Cévní mozková příhoda - zdravi

Cévní mozkové příhody
J.Brichta
I.Neurologická klinika
Epidemiologie CMP
Důsledky pro společnost
Podíl CMP na celkovém počtu úmrtí v rozvinutých zemích
Onemocnění
%
1. Ischemická choroba srdeční
17,3 %
2. Cévní mozkové příhody
9,9 %
3. Onemocnění trachey, bronchů, rakovina plic
5,8 %
4. Infekce respiračního traktu
4,4 %
5. Chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc
3,8 %
6. Rakovina střev a konečníku
3,3 %
7. Alzheimerova nemoc a jiné demence
2,6 %
8. Diabetes mellitus
2,6 %
9. Rakovinu prsu
2,0 %
10. Rakovina žaludku
1,9 %
Důsledky pro společnost
10 nejčastějších příčin úmrtí
v rozvinutých a rozvojových zemích
Lopez et al. Lancet 2006
Důsledky pro společnost
2010 World Update
Incidence USA
Každoročně 795 000 pacientů postiženo CMP (první atakou nebo
recidivou).
Přibližně 610 000 případů tvoří první ataka CMP, zbývajících 185 000
představují recidivy CMP.
Prevalence USA
Odhadem 6 400 000 pacientů ve věku 20 let bylo postiženo CMP. Celková
prevalence od roku 2003 je odhadována na 2.9%
Podle údajů CDC 2.7% mužů a 2.5% žen ve věku 18 let prodělalo CMP.
Heart Disease and Stroke Statistics- 2010 Update: A Report From the American Heart Association,
Circulation. 2010;121:e46-e215
Důsledky pro společnost
Evropa
Příčiny úmrtí – standardizovaná úmrtnost, EU-27, 2009
(na 100 000 obyvatel)
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics
Důsledky pro společnost
Evropa
Příčiny úmrtí – standardizovaná úmrtnost, EU-27, 2000-2009
(na 100 000 obyvatel)
Muži
Ženy
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics
Důsledky pro
společnost
Evropa
Úmrtnost
na 100 000 obyvatel
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics
Důsledky pro
společnost
Evropa
Standardizovaná
úmrtnost mužů
na 100 000 obyvatel
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics
Důsledky pro
společnost
Evropa
Standardizovaná
úmrtnost mužů
na
cerebrovaskulární
onemocnění
na 100 000 obyvatel
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics
Důsledky pro
společnost
Evropa
Standardizovaná
úmrtnost žen
na
cerebrovaskulární
onemocnění
na 100 000 obyvatel
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics
Důsledky pro
společnost
Evropa
www.uzis.cz
Mezinárodní srovnání standardizované úmrtnosti rok 2004
(na 100 000 osob)
Důsledky pro společnost
Evropa
www.uzis.cz
Mezinárodní srovnání standardizované úmrtnosti rok 2009
(na 100 000 osob)
Důsledky pro společnost
Evropa
http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics
Důsledky pro společnost
Česká republika
www.uzis.cz
www.uzis.cz
Důsledky pro společnost
Hospitalizovaní v ČR
podle okresu bydliště na 1 000 obyvatel
v roce 2010
www.uzis.cz
Rozdělení CMP
Mozkový infarkt
75-80%
Intracerebrální krvácení
10-15%
Subarachnoidální krvácení
Trombóza mozkových splavů
5-8%
Mozkový infarkt
Klasifikace
- Rozsah a časový průběh
- Charakter infarktového ložiska
- Etiologe
Mozkový infarkt
Fokální
TIA
Completed stroke
Celkové
Synkopy
Hypoxicko-ischemická encefalopatie
Etiopatogeneza CMP
Atherosklerosa
Thrombosis
ACS
Ischemic
stroke/TIA
Vascular death
ACS=acute coronary syndrome; TIA=transient ischemic attack
1. Adapted from Libby P. Circulation 2001;104:365–372.
2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1–6.
Ischemie
Polostín
Norma
CBF ml/100g/min
<12
12-18
>18
EEG
0
oploštěné až vymizelé
norma
SSEP
0
snížené
zachované
histologie
infarkt
výpad neuronů
normální
membrán. potenciál
0
0-reverzibilně
normální
vitalita
žádná
zachovaná
normální
Klasifikace CMP
Ischemické ikty jsou etiologicky heterogenní skupinou. Mohou se
rozlišovat více způsoby. Například podle vztahu k tepennému řečišti,
podle etiologie, nebo doby trvání.
A) Podle vztahu k tepennému povodí:
1) infarkty teritoriální (v povodí , teritoriu některé mozkové tepny)
2) interteritoriální (na rozhraní povodí jednotlivých tepen)
3) lakunární (postižení malých perforujících arterií)
Teritoriální infarkty
- postihují kortex a subkortikální bílou hmotu
- vznikají embolickým nebo místním trombotickým uzávěrem terminální větve
nebo hlavního kmene větší mozkové tepny
Lakunární infarkty
- vznikají poruchou oběhu v arteriolách zásobujících bazální ganglia,
talamus a mozkový kmen nebo v oblasti kortikálních penetrujících arteriol
- do 1,5 cm průněru
- nejčastější etiopategenetickou příčinou je arteriolopatie
B) Podle etiologie:
Toto dělení je často používané a důležité jak pro terapii v akutní fázi, tak i pro
terapii v sekundární prevenci recidivy iktů. Toto dělení bylo vytvořeno pro studii
TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) v roce 1993.
Podle hlavní příčiny ikty rozdělujeme na 6 podskupin:
1) Kardioembolizační 25,5%
2) Makroangiopatie 20,9%
3) Onemocnění malých tepen (mikroangiopatie, lakunární ikty) 20,5%
4) Ikty se vzácnou, ale známou etiologií 6,9%
5) Hemodynamický iktus 3,5%
6) Neznámá etiologie 22,7%
V roce 2009 vznikla nová klasifikace ASCO, která je založena na průkazu 4
základních chorob a jejich pravděpodobnosti, jako příčina 1. jistá, 2. nejistá a za 3.
nepravděpodobná. ( A= atherosclerosis, S = small vessel disease, C =
cardioembolism, O = other). Tento systém nebývá v praxi používán.
Oba klasifikační systémy spojuje klasifikace CCS (Causative Classification of
Stroke systém).
1) Makroangiopatie – onemocnění velkých tepen:
se týká poškození tepen o kalibru 0,8mm a více. Hlavní příčinou postižení těchto
cév je ateroskleróza. Porušený povrch aterosklerotických plátů je trombogenní,
zachycují se na něm krevní destičky, které tvoří trombus. Dochází ke stenóze až
obliteraci cévního lumen s následnou poruchou perfuze v teritoriu postižené
tepny. Část plátu se může uvolnit a embolizovat.
Rizikovými faktory pro tento typ iktu jsou diabetes mellitus, hypertenze,
hyperlipidémie, nikotinismus a věk nad 50 let.
2) Kardioembolické ikty:
Spolu s makroangiopatickými ikty jsou nejčastější příčinou ischemických
příhod. Při tomuto typu se tromby vznikající v srdci dostávají do mozkového
řečiště.
Tromby se v srdci tvoří v důsledku nejrůznějších patologických procesů, např.
při poruchách rytmu (fibrilace a flutter síní) . K embolizaci může docházet
opakovaně v čase, tudíž v zobrazovacím vyšetření často pozorujeme ložiska
různého stáří.
Opakované embolizace intrakardiálních trombů jsou příčinou
mnohočetných mikroinfarktů, zejména v bílé hmotě při postranních
komorách a subkortikálně Z tohoto postižení často pramení multiinfarktová
demence.
Fibrilace síní je příčinou až 80% všech kardioembolizačních iktů.
3) Mikroangiopatie (lakunární ikty):
Ischemické projevy v důsledku stenóz a uzávěrů malých perforujících arteriol
se projeví vznikem solitárních nebo vícečetných malých infarktů do velikosti
15 mm v subkortikální nebo kmenové lokalizaci.
Postižení cév vzniká na terénu aterosklerosy malých tepen nebo
lipohyalinosy, při které dochází ke ztluštění cévní stěny. K zařazení do této
skupiny musí být vyloučena příčina makroangiopatická a
kardioembolizační.
Mnoho lakunárních infarktů je klinicky němých a mohou být příčinou
pozvolna progredujícího kognitivního deficitu.
4) Ikty se známou etiologií:
Ikty s málo obvyklým až vzácným onemocněním, např. neaterosklerotické
vaskulopatie, hyperkoagulační stavy, hematologická onemocnění, arteriální
disekce, fibromuskulární dysplazie, mozková žilní trombóza, imunomplexové
vaskulitidy, traumatické nebo postiradiační postižení cévní stěny
5) Hemodynamický iktus:
Mechanizmem této skupiny iktů je neobstrukční porucha perfúze mozkové
tkáně. Tyto ischemické mozkové příhody vznikají při hypoxii nebo anoxii z
extracerebrálních příčin nebo systémových hypoperfuzích.
V těchto případech dochází často k interteritoriálním infarktům a postižení
bazálních ganglií. Pravděpodobně jsou preferenčně postiženy více
metabolicky aktivní oblasti, které zahrnují hlavně putamen, ncl. caudatus,
thalamus, parahippokampální gyrus, hippokampus, cerebelární hemisféry, jádra
mozkového kmene a bílou hmotu.
Hypoperfuzní infarkty vznikají též při změněných hemoreologických
parametrech krve (zvýšení viskozity při dehydrataci, polycytémie, zvýšená
rigidita krvinek).
6) Ikty neznámé etiologie:
U poměrně rozsáhlé skupiny se ani komplexním vyšetřením nepodaří zjistit
žádnou možnou příčinu mozkové příhody (tzv. kryptogenní iktus).
Diagnostika CMP
Akutní neurologický deficit
?
?
?
http://cmp-manual.wbs.cz
CT protokol u akutní mozkové příhody
http://cmp-manual.wbs.cz
CT u akutní mozkové příhody
http://cmp-manual.wbs.cz
http://cmp-manual.wbs.cz
http://cmp-manual.wbs.cz
CT perfúze
http://cmp-manual.wbs.cz
CT perfuze
http://cmp-manual.wbs.cz
CT angiografie
http://cmp-manual.wbs.cz
MR vyšetření u CMP
http://cmp-manual.wbs.cz
http://cmp-manual.wbs.cz
http://cmp-manual.wbs.cz
Ultrazvukové vyšetření
extrakraniálních tepen
http://cmp-manual.wbs.cz
Ultrazvukové vyšetření extrakraniálních tepen
http://cmp-manual.wbs.cz
Hodnocení stenózy
Transkraniální sonografie
http://cmp-manual.wbs.cz
Transkraniální sonografie
Hodnocení okluze
http://cmp-manual.wbs.cz
Transkraniální sonografie
Hodnocení okluze
a rekanalizace
TIBI kriteria
(Thrombolysis In Brain Ischemia
http://cmp-manual.wbs.cz
)
Transkraniální sonografie
Hodnocení okluze
a rekanalizace
http://cmp-manual.wbs.cz
TCCD a vazospasmy
Akutní neurologický deficit
Pacient s akutní CMP
Hospitalizace na
IKTOVÉ JEDNOTCE
Terapie
Časná sekundární prevence
Snížení mortality a
morbidity o 9%
Trombolytická léčba
Snížení mortality a
morbidity o 13%
R. Mikulik et al. The Ability of Serial NIH Stroke Scale scores to Identify
Complete Recanalization in Acute Ischemic Stroke. Circulation, 2007
Možné koncepty terapie akutního mozkového infarktu
Modified, Polak, NEJM,2004
Protokol léčby CMP
Neurologická klinika FN u svaté Anny v Brně
RZP kontaktuje iktovou jednotku, domluven transport pacienta přímo na CT
Rychlé zhodnocení neurologického nálezu, laboratorní odběry a provedení CT vyšetření.
Dle indikace doplněno MR vyšetření (DWI,PWI,MRA,GRE).
Dle klinického nálezu, nálezu CT a doby od vzniku CMP
INFARKT < 4,5 hod
INFARKT < 6 hod
I.v.TL kontraindikována a
jde u uzávěr velké tepny zvážit:
Léčba: i.v.
trombolýza
Výzkumné
protokoly, tPA+
INFARKT <8 hod
Okluze bazilární tepny
Interveční terapie:
primárně mechanická
Není rekanalizace
versus
primárně i.a. trombolýza
Mechanická
rekanalizace
Děkuji za pozornost