Podklady k vytištění

Srdeční troponiny - klinické poznámky
Jiří Kettner
Kardiologická klinika, IKEM
Praha
On-line videokonference pořádána Centrem pro edukaci a výzkum Abbott
Klinická praxe – symptomy ischemie a EKG změny
1
symptomy ischemie
Typické příznaky ischemie
myokardu
• ženy
• staří nemocní
• pacienti s DM
2
60-70% nemocných
≈ 50%
Typická bolest
EKG
70 %
nemocných vyšetřených pro bolesti
na hrudníku má
normální nebo nediagnostické EKG*
*Pope JH,
NEJM,2000
Srdeční troponiny - ↑ význam
Reinfarkt
Jak signifikantní zvýšení/pokles ?
Jak je definována delta cTn ?
Ideální biomarker z klinického hlediska
(akutní stavy):
vysokou negativní prediktivní hodnotu –
specificitu – pro dané onemocnění
= vyloučit pracovní diagnózu na emergency
+
vysokou pozitivní prediktivní hodnotu –
senzitivitu – pro dané onemocnění
= potvrdit pracovní diagnózu na emergency
Potvrzená diagnóza = zahájení léčebných
postupů
Potřeba takových biomarkerů u dnešního
typického pacienta – komplexní - polymorbidní
“when troponin was a lousy assay it was a great test,
but now that it’s becoming a great assay, it’s getting
to be a lousy test.”
Robert L. Jesse
Principal Deputy Under Secretary for
Health, Veterans Health Administration
Srdeční troponiny
 Diagnóza IM
 Časný výběr léčby-AKS
( GP IIb/IIIa; PCI… )
 Rozsah postižení – velikost IM
 Prognóza nemocných
(AKS, Srdeční selhání….)
99. percentil URL = cut- off hodnota pro AIM
od roku 2000
Zvýšené koncentrace cTn mimo AIM
Zvýšené koncetrace cTn u jiných
kardiálních stavů

Srdeční kontuze (vč. EKV, EMB…)

Akutní i chronické srdeč.selhání

Zvýšené koncetrace cTn u
nekardiálních stavů

Infiltrativní onemocnění –
sarkoidoza,amyloidoza,sklerodermie..
Disekce aorty

Selhání ledvin

Aortální chlopenní vady

Kritický stav – respirační selhání

HKMP

Sepse

Zánětlivá onemocnění


Tako-Tsubo
Akutní neurologická onemocnění –
CMP, subarachnoidál.krvácení

Hypertenzní krize

Popáleniny > 30% TP

Srdeční arytmie

Toxiny či toxické působení léků
(adriamycin,5-fluorouracil,herceptin)

Plicní embolie, závažná PH
Hypotyreóza

Postižení srdce při rhabdomyolýze

Zvýšené koncentrace cTn mimo AIM
Zvýšené koncetrace cTn u jiných
kardiálních stavů

Srdeční kontuze (vč. EKV, EMB…)

Akutní i chronické srdeč.selhání

Zvýšené koncetrace cTn u
nekardiálních stavů

Infiltrativní onemocnění –
sarkoidoza,amyloidoza,sklerodermie..
Disekce aorty

Selhání ledvin

Aortální chlopenní vady

Kritický stav – respirační selhání

HKMP

Zánětlivá onemocnění


Tako-Tsubo
Akutní neurologická onemocnění –
CMP, subarachnoidál.krvácení

Hypertenzní krize

Popáleniny > 30% TP

Srdeční arytmie

Toxiny či toxické působení léků
(adriamycin,5-fluorouracil,herceptin)

Plicní embolie, závažná PH
Hypotyreóza

Postižení srdce při rhabdomyolýze

 Sepse
Nižší hodnoty, chybí
dynamika !
Sydney;AUS, Oct 2010
Clinical setting consistent with myocardial ischemia
Take baseline sample for hsTnT
< 14 ng/l
Retest hsTnT
3 hours after symptom
onset or if timing of
symptom onset is unclear
at 3 hours after presentation
15 – 52 ng/l
> 53 ng/l
Retest hsTnT
3 hours later
Retest hsTnT
3 hours later
Change
< 50 %
< 14 ng/l rules out MI
with >90% probability
if > 14 ng/l
proceed to middle
part of algorithm
White, ProCardio 2011
2. 3. 2012
Change
> 50 %
Adverse prognosis
Change
< 20 %
Change
> 20 %
Myocardial infarction
Retest hsTnT at 6, 12 hours
Evidence based treatments
12
Ultrasenzitivní troponiny - cTnI-hs
Časnější detekce
cTnI-hs
cTnI
2011
2011
hs-cTn - závěry
 Nastal čas jejich používání – naučit se interpretaci hladin a algoritmů
stanovení
 Změna myšlení pro hs-cTn – od synonyma nekrózy myokardu k určení
rizikovosti pacienta
 Určení hodnoty Delta hs-cTn - analytická i biologická variabilita
nutnost retestování ( akutní x chronický stav)
 Nízké hodnoty bez dynamiky – dif. dg i non-ACS příčin (významný nárůst)
– rizikovost, algoritmy léčby
 Určení rozmezí pro ischemii – nekrózu ?? Snížení senzitivity pro ACS ?
(rule out - šedá zóna - rule in viz BNP)
 Nový přístup - stratifikace rizikovosti dříve „homogenních“ skupin nemocných
se strukturálním onemocněním srdce ( stabilní AP, HKMP, atd) - paralela s
glyk.Hb u DM
 ………………
Děkuji vám za pozornost
Diskuse
 Máte nějaké zkušenosti, osobní názor na to,
jak velká by měla být změna v koncentracích
troponin, aby se dal považovat za
diagnostickou pro AMI?