R-CHOP-14 v. R-CHOP-21

Léčba DLBCL s
vysokým rizikem
MUDr. Robert Pytlík
1. interní klinika 1. LF UK a Všeobecné fakultní
nemocnice Praha
9. Lymfomové fórum
Bratislava, 22.3.2014
Difusní velkobuněčný B-lymfom:
nejčastější non-Hodgkinský lymfom
Difusní velkobuněčný B-lymfom:
odpadkový koš, co potřebuje utřídit?
DLBCL – NOS
Podtypy DLBCL
DLBCL bohatý na T-lymfocyty
DLBCL centrálního nerv. Systému
EBV pozitivní DLBCL starších
pacientů
Ostatní lymfomy z B-buněk
Primární mediastinální B-lymfom
Lymfomy přechodné zóny
Přechod mezi DLBCL a BL
Přechod mezi DLBCL a klasickým
HL
DLBCL: výsledky léčby podle IPI v éře
rituximabu
IPI pacientů 4-letý PFS
0
1-2
3-5
10%
45%
45%
Sehn L, Blood,
2007;109:1857-62
95%
80%
53%
DLBCL – dělení pacientů podle rizika
<60 (65) let
aaIPI 0
Žádný bulk
aaIPI 1
Nebo bulk
aaIPI 2-3
>60 (65) let
aaIPI 0-1
aaIPI 2-3
R-CHOP-14 v. R-CHOP-21
(aaIPI≥1, >60 let)
3-letý PFS:
60% R-CHOP-14
62% R-CHOP-21
R-CHOP-14
R-CHOP-21
Delarue, Lancet Oncol 2013; 14: 525-533
R-ACVBP v. R-CHOP
(aaIPI=1, ≤60 let)(1)
Récher, Lancet 2011; 378: 1858-1867
R-ACVBP v. R-CHOP
(aaIPI=1, ≤60 let)(2)
3-letý PFS:
87% R-ACVBP
73% R-CHOP
RACVBP
R-CHOP
Récher, Lancet 2011; 378: 1858-1867
R-ACVBP + ASCT
(aaIPI=2-3, ≤60 let)
4-letý PFS 76%:
77% aaIPI 2
73% aaIPI 3
Fitoussi, Haematologica 2011; 96: 1136-1143
DA-EPOCH(1)
Wilson, Blood 2002, 99: 2685-2693
DA-EPOCH(2)
Wilson, Blood 2002, 99: 2685-2693
DA-EPOCH-R(1)
69 pacientů
Věkový medián
58 let (23-81)
IPI:
0-2
60%
3
19%
4-5
21%
5-letý PFS 81%
(95% CI, 69-88%)
Wilson, Haematologica 2012, 97: 558-565
DA-EPOCH-R(2)
5-letý PFS:
IPI 0-2 87%
IPI 3 92%
IPI 4-5 54%
p = 0.0085
Wilson, Haematologica 2012, 97: 558-565
DA-EPOCH-R(3)
5-letý PFS:
GCB 100%
Non-GCB 67%
p = 0.008
Wilson, Haematologica 2012, 97: 558-565
R-CHOEP-14 v. R-MegaCHOEP (1)
Schmitz, Lancet Oncology 2012; 13: 1250-1259
R-CHOEP-14 v. R-MegaCHOEP(2)
3-letý EFS:
R-CHOEP-14
69,5%
R-MegaCHOEP
61,4%
p = NS
Schmitz, Lancet Oncology 2012; 13: 1250-1259
(R)-CHOPx8 v. (R)-CHOPx5 + ASCT (1)
Stiff, New Engl J Med 2013; 369: 1681-1690
(R)-CHOPx8 v. (R)-CHOPx5 + ASCT (2)
Stiff, New Engl J Med 2013; 369: 1681-1690
(R)-CHOPx8 v. (R)-CHOPx5 + ASCT (3)
Stiff, New Engl J Med 2013; 369: 1681-1690
PET and biopsy-guided treatment (1)
Moskowitz, J Clin Oncol 2010; 28:1896-1903
PET and biopsy-guided treatment (2)
OS, 90%
PFS, 79%
Median
follow-up
44 month
Moskowitz, J Clin Oncol 2010; 28:1896-1903
PET and biopsy-guided treatment (3)
Moskowitz, J Clin Oncol 2010; 28:1896-1903
R-MegaCHOP-ESHAP-BEAM: studie KLS (1)
(Pretreatment)
Rituximab: 375 mg/m2 day 1 each cycle
3x R-MegaCHOP
MegaCHOP: cyclophosphamide 3 g/m2,
adriamycin 75 mg/m2, vincristin 2 mg, prednison
300 mg/m2 + G-CSF every 3 weeks
R-ESHAP
2x R-ESHAP
BEAM + ASCT
(Radiotherapy)
Follow-up
PBPC
collection
ESHAP: etoposide 240 mg/m2,
methylprednisolon 2000 mg, ara-c 2 g/m2 and
cisplatin 100 mg/m2 + G-CSF every 3 weeks
BEAM: BCNU 300 mg/m2, etoposide 800 mg/m2,
ara-c 1600 mg/m2 and melphalan 140 mg/m2
ASCT: autologous stem cell transplant
Radiotherapy: for previously bulky disease
(>10 cm) or for residual disease after treatment
completion
49th ASH Annual Meeting ♦ Atlanta, Georgia
Pretreatment: Vincristine-Prednison, COP,
CHOP or AOP (adriamycin, vincristin, prednison)
www.lymphoma.cz
R-MegaCHOP-ESHAP-BEAM: studie KLS
(2)
OS, 74%
PFS, 72%
v 5 letech,
medián
sledování
7.1 let
Pytlík, Leukemia Lymph 2014 (in press)
R-MegaCHOP-ESHAP-BEAM: studie KLS
(3)
≤45 let,
PFS = 90%
>45 let,
PFS = 54%
Pytlík, Leukemia Lymph 2014 (in press)
R-MegaCHOP-ESHAP-BEAM: studie KLS
(3)
PMBL
PFS = 89%
DLBCL
PFS = 60%
Pytlík, Leukemia Lymph 2014 (in press)
R-MegaCHOP-ESHAP-BEAM: studie KLS
(4)
≤45 let:
PMBL
PFS = 91%
DLBCL
PFS = 94%
Pytlík, Leukemia Lymph 2014 (in press)
Kumulativní podíl přežívajících
Přežití bez progrese dle časného PET
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
PET po 2. cyklu: pozitivní v. negativní + nejasný
0.0
Negativní+nejasný
Pozitivní
0
12
PET
N
25% percentil
Negativní+nejasný
62
120,1 měsíců
Pozitivní
33
14,0 měsíců
24
36
48
60
72
84
96
108
120
Čas (měsíce)
Beta
PET pozitivní
0,721
exp(beta) p-hodnota
2,057
0,072
Senzitivita, specificita, prediktivní
hodnota PET
PFS
Senzitivita = 65%
Specificita = 86%
PPV = 55%
NPV = 83%
Závěr: Osobní přístup k mladším
pacientům s rizikovým DLBCL
1. Do 45 let: nabídnu protokol R-MegaCHOP-ESHAPBEAM
2. Nad 45 let: zahajuji R-CHOP 21
a. Alespoň PR po 3 cyklech, PET-negativní CR po 6
cyklech: observace
b. Méně než PR po 3 cyklech, nedosažení PETnegativity po 6 cyklech: salvage +ASCT
c. Úvodní masívní postižení a/nebo PET po 6
cyklech nekonkluzívní: konzolidační RT