docČíslo 1, ročník 12, 2003
download 
Stížnost Transkript
Číslo 1, ročník 12, 2003
CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 1 MEDZIODBOROVÝ ÈASOPIS PRE ODBORNÝCH A PRAKTICKÝCH LEKÁROV èasopis Slovenskej spoloènosti pre otolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku ÈÍSLO 1, ROÈ. 12, 2003 (Head and Neck Diseases) Obsah Contents 4 M. Jurovèík, Z. Kabelka, P. Myka, O. Bendová: Ustálené evokované potenciály (SSEP) v dìtské audiologii 4 M. Jurovèík, Z. Kabelka, P. Myka, O. Bendová: Steady state evoked potentials in pediatric audiology 8 J. Kova¾, S. Krempaská, L. Kaliarik, K. Zborayová: Poranenie tvárového nervu v spánkovej kosti 8 J. Kova¾, S. Krempaská, L. Kaliarik, K. Zborayová: Injury of the facial nerve in the temporal bone 16 M. Almai, J. Mudrák, M. Andraovská, D. Machánová, J. Kova¾: Paragangliómy krku 16 M. Almai, J. Mudrák, M. Andraovská, D. Machánová, J. Kova¾: Paragangliomas in the neck 19 P. Lukáek, P. abka: Otitis media secretorica (OMS) - komplikácia FESS? 19 P. Lukáek, P. abka: Otitis media secretorica (OMS) - complication of FESS? 22 M. Almai, M. ucháò, M. Andraovská, J. Kova¾: Miestne komplikácie prinosových dutín v rokoch 1988-2002 na Klinike ORL a foniatrie FNsP Koice 22 M. Almai, M. ucháò, M. Andraovská, J. Kova¾: Local complications of sinusitis in the Department of ENT and Phoniatry, Faculty Hospital Koice during the period 1988-2002. 25 J. Rottenberg, R. Kostøica: Analýza pøeití pacientù s karcinomem hypofaryngu léèení na ORL klinice FN u sv. Anny v období let 1998-2001 25 J. Rottenberg, R. Kostøica: The Survival Analysis of Patients With Hypopharyngeal Carcinoma Treated at the ENT Clinic St. Anna Teaching Hospital During the Period of Years 1988-2001 33 P. Èelakovský, J. Vokurka, J. Drata, J. Rùièka: Øeení oènicových komplikací sinusitid v dìtském vìku 33 P. Èelakovský, J. Vokurka, J. Drata, J. Rùièka: Management of the orbital complications of sinusitis in children 38 V. Machoò, O. Bulik, T. Èáslava, M. Sepi: Pøechodná jednostranná paréza bránice jako následek krèní blokové disekce 38 V. Machoò, O. Bulik, T. Èáslava, M. Sepi: Temporary Unilateral Diaphragma Paresis Following Block Dissection of the Neck 41 D. Golembiovská, J. Hloek, Z. Horáková, R. Kostøica: Invazívní chování bezocelulárního karcinomu 41 D. Golembiovská, J. Hloek, Z. Horáková, R. Kostøica: Aggressive growth of basocellular carcinoma 45 P. Doleal: 50 rokov postgraduálneho vzdelávania na Slovensku. Postgraduálne vzdelávanie v otorinolaryngológii - je dôvod na spokojnos? 45 P. Doleal: 50 years of postgradual education in Slovakia. Postgradual training in otorhinolaryngology - reason for satisfaction? 52 Informácie z odborných spoloènstí 57 Osobné správy CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 2 2 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Pokyny pre autorov 1. Rukopis píte na papier formátu A4, nech nepresahuje 12 strán textu. Prácu na uverejnenie zasielajte v jednom exemplári súèasne s disketou. Èlánok na diskete pripravujte v programe Microsoft Word, (program T602 je nevhodný). 2. Rukopis treba schváli vedúcim pracoviska a overi jeho podpisom. V sprievodnom liste treba uvies meno, tituly a adresu autora, ako aj prehlásenie, e práca nebola dosia¾ publikovaná v iadnom medicínskom periodiku. 3. Redakcia si vyhradzuje právo jazykovej úpravy a skrátenia textu, ako aj odmietnu uverejnenie rukopisu. Po prijatí na vydanie sa práca stáva majetkom èasopisu a nesmie by publikovaná v inom èasopise. 4. Titulná strana práce musí obsahova názov, mená a priezviská autorov a názov pracoviska, pod textom maximálne osem k¾úèových slov. Rukopis má by doplnený súhrnom v rozsahu do 15 riadkov a na samostatnom liste textom k obrázkom. Na inom hárku zoznam literatúry, na ktorú sa autor odvoláva. Citácie sa zoraïujú pod¾a toho, v akom poradí sa v texte objavia. V texte sa znaèia arabskou èíslicou v zátvorke. Zásadne sa uvádzajú vetci autori práce. Cituje sa pod¾a medzinárodných noriem. 5. Tabu¾ky majú by napísané na osobitnom hárku. Grafy a schémy treba kresli tuom. Fotografie musia by na tvrdom a lesklom papieri. Na zadnej strane dokumentácie sa napíe ceruzkou èíslo prílohy, meno autora, názov publikácie a horný okraj sa oznaèí ípkou. 6. Rukopisy, ktoré nezodpovedajú pokynom, alebo obsahom, èi kvalitou spracovania nespåòajú poiadavky zamerania èasopisu, nebudú uverejnené. V ståpcovej korektúre môe autor urobi iba drobné opravy. 7. Èlánky uverejnené v èasopise sa nehonorujú. Rozsiahle úpravy a farebnú dokumentáciu hradí autor. Neuverejnené rukopisy sa vracajú autorovi. 8. Krátke dôleité informácie a nové výsledky do rozsahu jednej tlaèovej strany, diskusie k uverejneným èlánkom, správy o èinnostiach spoloèností, správy z ciest a informácie o pripravovaných podujatiach sa budú uverejòova v najbliom èísle. 9. Redakèná rada a vydavate¾ nezodpovedajú za dôsledky omylov, ktoré vznikli v tlaèi. Za odbornú stránku zodpovedá autor. Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) Bankové spojenie: ¼udová banka - VOLKSBANK èíslo úètu: 4040 025 518/3100 kontantný symbol: 3558 variabilný symbol: rok platby Vychádza vo vydavate¾stve A+O, P. O. BOX 13, 814 99 Bratislava, tel., fax: 02-544 154 80 tel., fax: 02-547 755 64 tel., fax: 00420 58-585 25 18 Registraèné èíslo MK SR 413/91 éfredaktor prof. MUDr. J. Klaèanský, CSc., e-mail: [email protected], zástupca éfredaktora prof. MUDr. M. Profant, CSc., sekretárka: J. Hrnèiarová Predplatné na rok 300,- Sk, 260,-Kè Objednávky na odber èasopisu a príspevky posielajte na adresu vydavate¾stva. Sadzba GraTex International® a. s., Bratislava Tlaè i+i print, spol. s r. o., Bratislava Podávanie novinových zásielok povolené Riadite¾stvom pôt v Bratislave è. j. 247/94 zo dòa 2. 2. 1994 Rukopis zadaný do tlaèe 15. 4. 2003 CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 3 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 éfredaktor Zástupca éfredaktora J. Klaèanský, Bratislava M. Profant, Bratislava Redakèná rada (Editorial Board) J. Betka, Praha J. Bilder, Brno P. Boèan, Praha M. Bradáèová, Brno M. Brozman, Bratislava A. Hajtman, Martin I. Hybáek, Hradec Králové M. Izák, Banská Bystrica F. Klimo, Senica R. Kotula, Bratislava H. Kraus, Praha M. Krolák, Bratislava ¼. Lisý, Bratislava J. Mazánek, Praha I. ebová, Bratislava M. Tvrdek, Praha Poradný zbor (Consulting Board) A. Èernák, Bratislava SR Joseph DiBartolomeo, USA K. Ehrenberger, Vienna Austria A. Ferlito, Udine Italy R. Hagen, Würzburg BRD V. Grunert, Vienna Austria A. Kollár, Brno ÈR E. Kurill, Bratislava SR L. P. Löbe, Halle BRD Z. Oláh, Bratislava SR C. B. Pedersen, Aarhus Denmark M. Pichaniè, Koice SR J. Plch, Brno ÈR J. Poulsen, Roskilde Denmark A. Rinaldo, Udine Italy D. Ruteková, Banská Bystrica SR I. Satko, Bratislava SR P. palek, Bratislava SR M. H. Stevens, Salt Lake City USA P. Traubner, Bratislava SR 3 CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 4 4 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Ustálené evokované potenciály (SSEP) v dìtské audiologii M. Jurovèík, Z. Kabelka, P. Myka, O. Bendová ORL klinika 2. LF UK FN v Motole, Praha Steady state evoked potentials in pediatric audiology Souhrn Summary Pøedkládáme základní principy a monosti techniky Steady State Evoked Potentials (SSEP) neboli ustálené evokované potenciály (UEP). Objektivní metoda vyetøení sluchu, zaloená na principu mìøení støednìdobých evokovaných potenciálù je nová a svým zpùsobem revoluèní. Snímané potenciály patøí mezi odpovìdi støedních latencí (Middle Latency Response - MLR) a jsou charakterizovány frekvenèní shodou s podnìtem. Stimulem je kontinuální, amplitudovì a frekvenènì modulovaný zvukový podnìt a mezi podnìtem a odpovìdí je stálý fázový posun. Programová výbava umoòuje rekonstrukci tónového audiogramu na základì statistického zpracování namìøených dat. Tento fakt je zejména v dìtské audiologii velmi dùleitý a pøínosný. The purpose of this publication is to evaluate a new technology using Steady - State Evoked Potentials (SSEPs) for determining freguency - specific hearing impairment in infants and children. The authors describe the basic principles of this technique and possibilities for the methodology. The potentials are within the range of middle latency response (MLR) and are characterised by the frequency dependance of the stimulus and evoked potential. The stinmulus is amplitude and frequency modulated and is continuous. The computer equipage calculates a frequency specific objective audiogram, and is especially significant for pediatric audiology . The technique evaluates tresholds between 125 - 8000 Hz at intensities of-10 - 130 dB. Early experiencies shows the SSEP to have significant benefit in testing very young and difficult to test individuals with hearing impairment. Also this method is extremly useful in pediatric assessements for cochlear implantation due to the detection of responses at low intensities. In summary this technique may allow earlier rehabilitation or cochlear implantation. Klíèová slova: Steady State Evoked Response, Objective Audiometry, Middle Latency Response Key words: Steady State Evoked Response, Objective Audiometry, Middle Latency Response Úvod sluchu na jednotlivých frekvencích. Vyetøení korových evokovaných potenciálù u dìtí je vzhledem k èasové nároènosti a ovlivnitelnosti medikamenty velmi problematické. Metoda mìøení Ustálených evokovaných potenciálù (UEP) je odlinou technikou, která vyplòuje dosavadní mezeru v baterii testù na vyetøení sluchu a je velkým pøínosem pro objektivní audiometrii. Vyetøit validnì sluchový práh u dìtí a nespolupracujících pacientù je pomìrnì nároèné. Z dostupné baterie objektivních vyetøovacích metod jsme se doposud opírali o otoakustické emise a kmenové evokované potenciály. Tyto dva typy vyetøení podávají komplementární informace. Otoakustické emise (OAE) hodnotí èinnost zevních vláskových bunìk a kmenové potenciály èinnost vnitøních vláskových bunìk a sluchové dráhy. OAE nám poskytnou rychlou informaci o pøítomnosti normálního sluchu, kmenové potenciály jsou nezbytné pro hodnocení stupnì sluchové vady a prùbìhu sluchové dráhy. ádná z tìchto objektivních metod vak nepodává dostatek informací o postiení Historie, metodika V roce 1981 Galambos poprvé popsal tzv. 40 Hz potenciály (8). Jsou to evokované odpovìdi støedních latencí. Spíe vak ne velièinou èasovou jsou charakterizovány frekvenèní a amplitu- CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 5 5 Ustálené evokované potenciály (SSEP) v dìtské audiologii dovou stálostí. Objevují se ve formì nìkolika vln se stejnou amplitudou jdoucích po sobì s odstupem 25 ms. Jsou ve fázové závislosti na stimulu, který je vysílán s frekvencí rovné reciproèní hodnotì tohoto intervalu tj. 40 Hz. Odpovìdi byly nazvány Steady State Evoked Responses a definovány jako opakující se evokované potenciály se stálými frekvenèními komponentami, které zùstávají v èase konstantní amplitudovì i fázovì (Regan 1989). Tento objev dával nadìji na konstrukci tónového audiogramu zaloeného na bázi evokovaných potenciálù. Brzy se vak ukázalo, e 40 Hz potenciály nejsou výbavné u malých dìtí a vzhledem k èásteènému pùvodu v primárním sluchovém kortexu jsou ovlivòovány jak stavem bdìlosti tak medikamenty (9) (Stapells 1984). V roce 1991 Cohen objevuje evokované odpovìdi podobného charakteru, ale ve frekvenèním pásmu 75-110 Hz, které korespondují se stimulem amplitudovì a frekvenènì modulovaným. Pravdìpodobný vznik tìchto potenciálù je v mozkovém kmeni s pøispìním retikulární formace a thalamu. Jsou podstatnì ménì ovlivnitelné spánkem a medikamenty (Cohen 1991, Aoyagi 1994). Na základì výe popsaného objevu byl poèátkem devadesátých let v australském Melbourne sestaven Audiometr evokovaných odpovìdí (obr. è. 1). Jedná se o plnì automatický, frekvenènì specifický objektivní audiometr, který mìøí ve spánku, sedací nebo celkové anestesii práh sluchu v pásmu øeèi. Vyuívá techniky generování spojitì modulovaných tónù a jejich detekci ve vlnách elektrické aktivity mozku. Je moné mìøit hladiny slyení v rozmezí od 10 do 130 dB na frekvenèních pásmech 2508000 Hz. Vzhledem k pomìrnì snadnému záchytu tohoto druhu odpovìdí staèí pro kadé frekvenèní pásmo malý poèet snímaných vzorkù. Jednotlivé odpovìdi jsou statisticky vyhodnoceny ve frekvenèní oblasti a pokud pravdìpodobnost e namìøená odpovìï je náhodná je mení ne 0,2%, pøedpokládá se, e je ve fázi s podnìtem. Maximální poèet vzorkù pro jednotlivou frekvenci je 64. Prùbìh mìøení se zobrazuje na obrazovce pøístroje v nìkolika oknech. V prvním oknì je zobrazeno rozloení vektorù bìhem mìøení, pøièem jeden vektor rovná se jeden vzorek. Soustøedìné vektory znamenají, e existuje pøíèinný vztah mezi podnìtem a evokovanou odpovìdí. Uprostøed obrazovky je tzv. okno pravdìpodobnosti, kde je zobrazen práh pravdìpodobnosti. Ukazuje hranici, pod ní je ménì ne 0,2% pravdìpodobnost, e odpovìï je náhodná. Jestlie pravdìpodobnostní køivka protne bìhem mìøení práh pravdìpodobnosti, tak lze pøedpokládat, e odpovìï není náhodná. Køivka ideální odpovìdi ukazuje vechny odpovìdi fázovì závislé na podnìtu. Hranièní køivka udává, e bylo dosaeno hranice, za kterou není mono hodnotit závislost mezi podnìtem a evokovanou odpovìdí. Poslední okno - okno postupných výsledkù - prùbìnì zobrazuje namìøené hodnoty, které jsou vztaeny k normativním datùm university v Melbourne. Na základì srovnání namìøených výsledkù se stanovenou normou vzniká výsledná rekonstrukce audiogramu (obr. è. 2). Stimulem je kontinuální zvukový podnìt, který je amplitudovì a frekvenènì modulován (obr. è. 3). Je charakterizován nosnou Obr. è. 1: Celkový pohled na pøístroj Obr. è. 2: Výsledná konstrukce audiogramu frekvencí, která je shodná s frekvencí vyetøovanou a modulaèní frekvencí. Po nìkolika prvních cyklech se snímaná odpovìï ustálí a zùstává dále pro jeden frekvenèní band stálá amplitudovì a fázovì ve vztahu ke stimulu. Vzniká synchronizace odpovìdi se stimulem, pøièem shodné zùstávají amplituda a modulaèní frekvence. Sumací jednotlivých modulovaných stimulù vzniká kombinovaný stimul, který lze aplikovat simultánnì a doba potøebná k vyetøení se podstatnì zkracuje. Stimul je do zvukovodu pøivádìn zvukovodnými trubièkami. Odpovìdi vyvolané podnìty o urèitých frekvencích lze dobøe odliit pomocí statistické spektrální analýzy. Vlastní technika snímání evokovaných odpovìdí se nelií napøíklad od snímání kmenových potenciálù. Dochází k zesílení záznamu, filtraci a digi- CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 6 6 Obr. è. 3: Charakteristika stimulu M. Jurovèík, Z. Kabelka, P. Myka, O. Bendová nejvíce eliminovat svalovou aktivitu, která vyetøení významnì naruuje a znemoòuje. Pøi neklidu navíc stoupá povrchový koní odpor, který mùe vyetøení znesnadnit. U dìtí zhruba do pùl roku vìku nebývají vìtinou s vyetøením problémy. Pokud je dítì dobøe najedené, usíná pøirozeným spánkem, co je ideální. Pøesto i v tìchto pøípadech vìtinou premedikujeme. Nìkdy je vhodná mírná spánková deprivace. Je tøeba pouèit rodièe kteøí pøiváejí dítì na vyetøení, aby tento aspekt dodreli a dítì udreli cestou na vyetøení v bdìlém stavu. U dìtí starích, zhruba do pátého roku vìku, nebo u dìtí s psychickým postiením, je kvalitní premedikace nezbytná. Vìtina dostupných preparátù evokované odpovìdi v signifikantní míøe neovlivòuje. Mezi nejèastìji uívané látky se øadí pro své snadné podávání a bezpeènost chloralhydrát. Oproti tomu korové odpovìdi mohou být modifikovány po podání neuroleptik a barbiturátù. U malého procenta pøípadù, zejména u dìtí psychomotoricky retardovaných, nevystaèíme pouze se sedací a je nutné pouít celkovou anestézii. Bìnými anestetiky nejsou kmenové potenciály významnì ovlivnìny. Korová a zejména podkorová centra mohou být ovlivnìna anestetiky vyvolávajícími tzv. disociativní typ anestézie. Jako pøíklad mùe poslouit ketamin. Dobrá spolupráce se zkueným anesteziologem je velkou výhodou. U nìkterých pøípadù musíme pouít sedací i u pacientù v pubertálním a prepubertálním vìku, kteøí se výzvì ke klidnému relaxovanému stavu bìhem vyetøení snaí vyhovìt s pøehnanou snahou a výsledkem jsou køeèovitì zatnuté oblièejové svaly a tudí velká muskulární aktivita a vysoký koní odpor znemoòující vyetøení. Diskuse Obr. è. 4: Spektrální analýza talizaci. Zásadní rozdíl je v metodice vyhodnocování - odpovìï se nezprùmìròuje ale statisticky vyhodnocuje ve frekvenèní doménì. K pøevodu digitalizovaného signálu do frekvenèní domény se pouívá Fourierova transformace (obr. è. 4). Nehodnotí se tedy latence jednotlivých vln jako u klasických transientnì evokovaných potenciálù. Na rozdíl od dospìlých, vìtina dìtských pacientù bìhem vyetøení nespolupracuje. Je to dáno jednak fyziologicky vìkem dítìte, jednak se èasto vyetøují dìti s neurologickým èi psychiatrickým postiením jako je psychomotorická retardace, lehká mozková dysfunkce, autismus a dalí. Pøi mìøení vech typù sluchových evokovaných odpovìdí je nutné, aby byl pacient v klidu, spánku, sedací nebo celkové anestézii. Obecnì platí èím distálnìjí èást sluchové dráhy je mìøena, tím více je odpovìï ovlivnìna stavem vìdomí pacienta. Je nutné co moná Vyetøení Steady State Evoked Potentials pøináí nový rozmìr objektivní audiometrie. U klasických pøístrojù BERA bývá problém odliit jednotlivé vlny od pozadí, zejména pokud se intenzita stimulu blíí hodnotì sluchového prahu. Pøi SSEP je odpovìï pøesnì definována a kvantifikována ve frekvenèní doménì ve vztahu ke stimulu pomocí Fournierovy analýzy. Odpadá tak zcela prvek subjektivního hodnocení. Dalí pøedností vyetøení jsou rychlost (délka trvání je asi 30-40 minut pøi oboustranném vyetøení na ètyøech hlavních frekvencích) a zejména frekvenèní specificita. Nevýhodou je nemonost rozpoznání pøevodní a percepèní sloky. Toto lze do jisté míry kompenzovat doplòujícími vyetøeními jako jsou tympanometrie a klasické kmenové potenciály, které rutinnì provádíme ve vech indikovaných pøípadech. Hodnocení prùbìhu sluchové dráhy zùstává zcela v kompetenci vyetøení BERA. U pacientù s tìkou percepèní nedoslýchavostí a zbytky sluchu mohou být touto metodou odhaleny zbytkové hodnoty sluchu v hlubokých frekvencích, které kmenové potenciály nezachytí. Tento faktor je velmi významný pøedevím pro vyetøení pacientù pøed kochleární implantací a vyetøení kmenovými potenciály jsme nahradili v této indikaci vyetøením SSEP. CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 7 7 Ustálené evokované potenciály (SSEP) v dìtské audiologii UP UL prùmìr 500 Hz 6dB 12dB 9dB 1 Hz 10dB 12dB 11dB 2 Hz 7dB 10dB 8,5dB 4 Hz 11dB 13dB 12dB Tab. è. 1: Prumìrné odchylky SSEP EA a audiogramu na jednotlivých frekvencích u 25 pacientù Mezi hlavní indikace vyetøení patøí: vyetøení sluchu u nespolupracujících pacientù - z hlediska vìku, psychomotorická retardace, autismu, návaznost na screening sluchu u novorozencù pomocí OAE, vyetøení pøed kochleární implantací, vylouèení vyuitelných zbytkù sluchu zejména v oblasti hlubokých frekvencí, foniatrické indikace, nastavení sluchadel V otázce premedikace a vhodné pøípravy k vyetøení se ukázala jako nejvhodnìjí varianta pouití algorytmu pøirozený spánek chloralhydrát - celková anestezie (halotan). Vlastní pozorování V období od 1. 7. 1999 do 14. 8. 2002 bylo na ORL klinice 2. LF UK, FN v Motole touto metodou vyetøeno celkem 1270 uí u 641 pacientù. Nejmladí byl 2,5 mìsíèní kojenec, vìkový prùmìr byl 28,6 mìsíce. 626 vyetøení bylo provedeno v pre- medikaci chloralhydrátem, 15 vyetøení bylo provedeno v inhalaèní anestézii s pouitím halotanu. Srovnání výsledku s klasickým audiogramem a sluchovou zkoukou u prvních pacientù vykazuje pomìrnì dobrou shodu. Srovnávali jsme hodnoty sluchového prahu na jednotlivých frekvencích u 25 pacientù, kterým byl kromì SSEP natoèen i audiogram. Vzhledem ke spektru pacientù s indikací SSEP lze kvalitní audiogram poøídít jen u malého poètu vyetøovaných. Výsledky jsme s ohledem k malému souboru statisticky nehodnotili. Cílem naí dalí práce je vytvoøit rozsáhlejí soubor, který by byl statisticky významnìjí, pøípadnì srovnávat skupiny pacientù podle tíe sluchové vady, (tab. è.1). Závìr SSEP pøináí zcela nový zpùsob techniky stimulace, záchytu a hodnocení evokované odpovìdi. Jedná se o moderní zpùsob vyetøení sluchu vhodnì doplòující stávající baterii metod objektivní audiometrie. Splòuje hlavní poadavky na vyetøení sluchu u nespolupracujících pacientù - rychlost a monost frekvenènì specifického mìøení. Neklade velké nároky na èas a tudí minimálnì zatìuje pacienta. Vèasný záchyt sluchové vady je nyní mono lépe objektivizovat a následnì rehabilitovat. Pøestoe výsledný rekonstruovaný audiogram nelze povaovat za zcela rovnocenný klasickému audiogramu tonálnímu, jsou diagnostický pøínos a praktický dopad této metody zejména v dìtské audiologii nesporné. Dosavadní výsledky jsou zatím velmi nadìjné. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Silman, S., Silverman, C. A.: Auditory Diagnosis, Principles and applications, Academic Press, Inc., 1991, San Diego, California. Stejskal, L. a kolektiv : Evokované odpovìdi a jejich klinické vyuití, Praha Publishing, Praha, 1993. Galambos, R., Makeig, S.: Physiological studies of central masking in man. I: The effects of noise on the 40-Hz steady-state response. J Acoust Soc Am, 1992, 5, s.2683-90. Galambos, R., Makeig, S.: Physiological studies of central masking in man. II: Tonepip Elberling, C., Osterhammel, P.: Auditory Electrophysiology in Clinical Practice,Oticon, Denmark ,1988. Hall, J. W., Mueller, H. G.: Audiologists´ Desk Reference Volume I,II, Singular Publishing Group, Inc., San Diego-London, 1997. Hood, L. J.: Clinical Applications of the Auditory Brainstem Response, Singular Publishing Group, Inc., San Diego-London, 1998. Rance, G., Dowell, F., Rickards, F., Clark, G.: Evoked potential assessment of children with severe profound hearing loss: a comparison of steady state evoked potential SSEP and behavioural hearing threshold levels in subject with absent click evoked auditory brainstem responses (ABR), Sydney 1997, XVI. World Congress of Otorhinolaryngology and Head and neck surgery, s. 175-179. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Galambos, R., Makeig, S.: A 40 Hz potential recorded from the human scalp Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 78 (4):1981 Apr.,s.2643-7. Stapells, D. R., Linden, D., Suffield, J. B., Hammel, G.: Human auditory steady state potentials Ear Hear , 5 (2):1984 Mar-Apr., s. 105-13. Rickards, F. W., Tan, L. E.,Cohen, L. T.: Auditory steady state evoked potentials in newborns, Br J Audiol, 28 (6):1994 Dec, s. 327-37. Rance, G., Dowell, R. C., Rickards, F. W., Beer, D. E: Steady state evoked potential andbehavioral hearing thresholds in a group of children with absent click -evoked auditory brain stem response, Ear Hear , 19 (1): 1998 Feb.,s. 48-61. Lins, O. G., Picton, P., Picton, T.: Auditory steady - state responses to tones amplitude modulated at 80-100 Hz, J. Acoust. Soc. Am. 97 (5), Pt. 1. May 1995. Lins, O. G., Picton, T. W., Boucher, B. L.,: Frequency specific audiometry using steady state responses, Ear and Hearing, 1996 Apr. s.81-95. Picton, T. W., Smith, A. D.,Champagne S. C.: Objective Evaluation of aided thresholds usingauditory steady-state Responses, J Am. Acad. Audiol. 9, 1998, s. 315-331. MUDr. Michal Jurovèík ORL klinika 2. LF UK FN v Motole V úvalu 84 150 00 Praha 5 CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 8 8 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Poranenie tvárového nervu v spánkovej kosti J. Kova¾, S. Krempaská, L. Kaliarik, K. Zborayová Injury of the facial nerve in the temporal bone Klinika otorinolaryngológie a foniatrie LF UPJ a FNsP Koice Súhrn Summary Práca sa zaoberá poranením tvárového nervu v spánkovej kosti. Vychádza zo skúseností pracoviska s dekompresnými a rekontrukènými technikami tvárového nervu a s chirurgickými rehabilitaènými technikami. Dôraz sa kladie na diagnostiku, z ktorej vychádzajú chirurgické indikácie. Uvádzajú sa výsledky rekontrukèných a dekompresných operácií. Problém sa rozoberá v celej írke plnej nejednotných názorov a otvorených otázok v oblasti: parézy tvárového nervu sprevádzajúcej laterobazálne poranenie, iatrogénnej neopodstatnenej závanej a nezávanej parézy a iatrogénnej opodstatnenej parézy. Zdôrazòuje sa význam prevencie, v ktorej hrajú k¾úèovú úlohu praktické topograficko-anatomické vedomosti spánkovej kosti. Paper is dealing with the facial nerve injury in the temporal bone. Paper brings the experience of our department with the decompression and reconstructive surgical technique in facial nerve surgery and with surgical rehabilitation techniques. Diagnostic procedure from which the surgical indication comes out is stressed. The problem is discussed in its full width with different opinions and open questions in the facial nerve palsy in laterobasal injury, iatrogenic expected and unexpected surgical palsy of different degree. The prevention is stressed with the key role of perfect knowledge of anatomy of the temporal bone. K¾úèové slová: laterobazálne poranenie, paréza nervus facialis, iatrogénna paréza nervus facialis, rekontrukcia nervus facialis Key words: laterobasal injury, facial nerve palsy, iatrogenic facial nerve palsy, facial nerve reconstruction Úvod ného ucha na iných pracoviskách, pri ktorých dolo k prerueniu, resp. vánemu poraneniu tvárového nervu. Pri operáciách tumorov glomus jugulare tvárový nerv premiestòujeme dopredu. Táto manipulácia spôsobuje pooperaènú parézu, ktorá sa v priebehu nieko¾kých mesiacov upravuje. V posledných rokoch sme vykonali viaceré dekompresie tvárového nervu pre kompletnú parézu, ktorá bola spôsobená fraktúrou spánkovej kosti. U tejto práci sa venujeme traumatickému pokodeniu tvárového nervu v spánkovej kosti. Vychádzame z naich skúseností a podmienok. V diskusii analyzujeme výsledky v snahe dospie k záverom z h¾adiska diagnostiky, indikácií rekontrukèných techník a prevencie. V chirurgii stredného ucha je poranenie tvárového nervu vánou komplikáciou. Ve¾mi významne ovplyvní nielen ivot pacienta, ale niekedy aj operatéra. Pokodenie tvárového nervu pri akých poraneniach hlavy a následná paréza podstatnou mierou komplikuje stav postihnutých, ktorí sa zotavili vïaka intenzívnej starostlivosti. K traumatickej lézii intratemporálnej èasti tvárového nervu môe dôjs pri laterobazálnych poraneniach alebo iatrogénne (1). Na naom pracovisku patria operácie vykonávané v strednom uchu medzi najèastejie. Pri týchto operáciách takmer vdy tvárový nerv vidíme, dotýkame sa ho, resp. disekujeme v jeho blízkosti. V posledných rokoch sme len v 1 prípade museli tvárový nerv primárne rekontruova intermediárnym tepom. Ilo o stav, keï bol nerv u primárne váne pokodený tumorom a z dôvodu dostatoènej radikality ho bolo potrebné obetova. Vykonali sme viaceré revízne operácie po operáciách stred- Materiál, metodika a výsledky Laterobazálne poranenia V rokoch 1997 a 2001 sme na ORL klinike v Koiciach rieili CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 9 9 Poranenie tvárového nervu v spánkovej kosti problém parézy tvárového nervu v dôsledku laterobazálneho poranenia u 15 pacientov. U vetkých prípadov ilo o pozdånu fraktúru spánkovej kosti. Èasový údaj o vzniku parézy bol u väèiny prípadov jasný, ilo o náhlu parézu. U 7 prípadov bola paréza úplná, t. j. VI. stupeò House-Brackmannovej (H-B) klasifikácie (7). U ostatných 8 prípadov bola neúplná - IV.-V. stupeò. U prípadov úplnej parézy sme vykonali transmastoidálnu dekompresiu tvárového nervu. Zistili sme u vetkých léziu nervu v oblasti eminentia pyramidalis (tlak kosteného úlomku na nerv, edém, poranenie epineuria, traumatický neuróm). Discíziu epineuria sme nerobili. V 6 prípadoch sme operáciu vykonali do 3 týdòov a v 1 prípade do 3 mesiacov od vzniku parézy (tab. è. 1). Po 6 mesiacoch od operácie bola funkcia tvárového nervu vyjadrená H-B klasifikáciou - v 4 prípadoch I. stupòa a v 3 prípadoch II. stupòa. V 8 prípadoch, keï bola paréza neúplná, sme postupovali konzervatívne (sledovanie). Po 6 mesiacoch bola funkcia tvárového nervu v 5 prípadoch I. stupòa a v 3 prípadoch II. stupòa. Pacienti neboli vyetrovaní elektrickými testmi. Indikáciou pre dekompresiu, resp. exploráciu nervu bola CT dokázaná fraktúra spánkovej kosti (obr. è. 1), náhly vznik parézy a VI. stupeò lézie. Transmastoidálna explorácia, dekompresia n.VII Retroaurikulárna incízia; antromastoidektómia - na planum mastoideum sa zvyèajne identifikuje lomná èiara; odstránenie pneumatického systému, kde sa nachádza hematóm; zadná stena zvukovodu sa ponechá v prípade, e je trietivou zlomeninou pokodená, rekontruuje sa napr. chrupkou; urèenie polohy foramen stylomastoideum identifikáciou crista digastrica; zadná tympanotómia; dekompresia tvárováho nervu od prechodu tympanického a mastoidálneho úseku a po foramen stylomastoideum; pod¾a rozsahu poranenia nervu sa rozíri dekompresia a na celý tympanický úsek; nakovka sa doèasne odstráni, ak to vyaduje dekompresia, alebo stav prevodového systému; oetrenie nervu - odstránenie granulaèného tkaniva, traumatického neurómu, dostatoèné uvo¾nenie nervu; pod¾a potreby rekontrukcia prevodového systému, zadnej steny zvukovodu a zadných èastí blany bubienka, drén (obr. è. 2). Pri ve¾kom rozsahu Pozdåna fraktúra Paréza (H-B) VI Paréza (H-B) IV,V Dekompresia Lézia - tlak kosteného úlomku - edém - poranenie epineuria - traumatický neuró 15 7 8 7 4 1 4 2 Tab. è. 1: Paréza tvárového nervu pri fraktúre spánkovej kosti poranenia zadnej steny zvukovodu sa robí dekompresia a revízia otvorenou tympanoplatickou technikou s rekontrukciou zadnej steny zvukovodu alebo s obliteráciou. Neopodstatnená iatrogénna paréza nervus facialis ZÁVANÁ V rokoch 1997 a 2000 sme u 4 pacientov, u ktorých vznikla úplná paréza tvárového nervu po operácii stredného ucha na inom pracovisku, vykonali revíziu a oetrenie tvárového nervu otvorenou tympanoplastickou technikou s obliteráciou. V 1 prípade bol tvárový nerv preruený v tympanickom úseku. V 3 prípadoch bol rozsiahly traumatický neuróm v tympanickom úseku, resp. prechodu tympanického a mastoidálneho úseku. V prípade prerueného nervu sme vykonali end-to-end anastomózu po predchádzajúcom posunutí nervu dopredu. V ostatných 3 prípadoch sme odstránili traumatický neuróm, vykonali dostatoènú dekompresiu nervu proximálne a distálne od miesta poranenia. Po 6 mesiacoch bola vo vetkých 4 prípadoch funkcia nervu IV. stupòa H-B klasifikácie, tab. è. 2. Transmastoidálna revízia tvárového nervu, anastomóza end-to-end, odstránenie traumatického neurómu Retroaurikulárna incízia; rozírenie zle vytvarovanej a úzkej trepanaènej dutiny (otvorenou tympanoplastickou technikou); skeletizácia nervus facialis od foramen stylomastoideum po ganglion geniculi: 1. end-to-end anastomóza - identifikácia preruenia nervu v tympanickom úseku, uvo¾nenie nervu z kanála v rozsahu 2. a 3. úseku (obr. è. 3); vytvorenie nového kanála viac vpredu (získajú sa potrebné 3 mm, aby anastomóza nebola pod napätím); úprava kontaktných plôch; spojenie nervu dvojzlokovým fibrínovým lepidlom, 2. odstránenie traumatického neurómu - identifikácia poranenia a rozsahu neurómu; odstránenie traumatického neurómu; dekompresia nervu proximálne a distálne od miesta poranenia; prekrytie poraneného miesta fasciou. Ukonèenie operácie myringoplastikou a obliteráciou trepanaènej dutiny vo¾nými svalovými lalokmi, kostenou drou a mu- Zle vytvarovaná trepanaèná dutina Trepanácia aj na nesprávnom mieste (subokcipitálna kraniotómia) Preruenie nervu (frézou?) 1 Fistula labyrintu (frézou?) Traumatický neuróm -2. úsek - 2. a 3. úsek End-to-end anastomóza Odstránenie neurómu, oetrenie nervu Funkcia n. VII (H-B IV) po roku 4 1 1 3 1 1 3 4 Tab. è. 2: Operaèný nález revíznych operácií pre závanú iatrogénnu parézu (H-B V, VI) po operáciách strdného ucha 4 pacienti CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 10 10 Obr. è. 1: Pozdåna fraktúra pravej spánkovej kosti nepostihujúca labyrint. skuloperiostálnym lalokom. Obr. è. 4, 5, 6 ukazujú funkèný stav tváre po end-to-end anastomóze s odstupom 3 rokov od operácie. NEZÁVANÁ V 3 prípadoch sme po operácii cholesteatómu spôsobili pooperaènú parézu tvárového nervu III. stupòa H-B klasifikácie. V dvoch prípadoch príèinu vidíme v traumatizácii tympanického úseku nervu, ku ktorej dolo pri odstraòovaní pevne adherujúcej matrix cholesteatómu k epineuriu a v 1 prípade v termickom pokodení nervu diamantovým vrtákom (prechod tympanického a mastoidálneho úseku nervu). Vo vetkých prípadoch operatér konèil operáciu s presvedèením, e tvárový nerv je v dobrom stave. Revízia nebola robená. Vo vetkých prípadoch sa funkcia nervu upravila na I. stupeò H-B klasifikácie do 3 mesiacov. Opodstatnená iatrogénna paréza nervus facialis V 1 prípade sme pri odstraòovaní schwanómu tvárového nervu v rozsahu prakticky celého 2.a 3. úseku nervu spôsobili defekt v uvedenom rozsahu nervu. Pred operáciou bola paréza nervus facialis V. stupòa H-B klasifikácie. Tvárový nerv sme rekontruovali intermediárnym tepom z nervus auricularis magnus, ktorý sme správne umiestnili a kontaktovali s proximálnym a distálnym pahý¾om (obr. è. 7). Fixáciu sme urobili dvojzlokovým fibrínovým lepidlom. Dva roky po operácii je funkcia nervu III. stupòa H-B klasifikácie, obr. è. 8, 9, 10. V 4 prípadoch sme operovali rozsiahly glomus jugulare tumor (C1-D1) infratemporálnym prístupom A, prièom sme tvárový nerv premiestòovali v rozsahu 2., 3. a intraparotického úseku J. Kova¾, S. Krempaská, L. Kaliarik, K. Zborayová Obr. è. 2: Transmastoidálna dekompresia tympanického a mastoidálneho úseku tvárového nervu s ponechaním zadnej steny zvukovodu (pravá strana). ZSJ-zadná stena zvukovodu, CH-chorda tympani, n.VII-tvárový nerv, FSM-foramen stylomastoideum, CD-crista digastrica, L-labyrint, M-malleus, CP-processus cochleariformis, SJ-stredná jama, SS-sinus sigmoideus dopredu a fixovali sme ho v novovytvorenom liabku v priunej ¾aze a spánkovej kosti (obr. è. 11). Vo vetkých prípadoch (a na jeden) dolo po operácii k paréze V. stupòa H-B klasifikácie, ktorá sa v priebehu 3-4 mesiacoch upravila na I.-II. stupeò. V 1 prípade bola skorá pooperaèná funkcia nervus facialis III. stupòa H-B klasifikácie. Diskusia Lieèba traumatickej lézie tvárového nervu v spánkovej kosti býva èasto zloitým problémom. Platí to nielen pre parézu tvárového nervu sprevádzajúcu laterobazálne poranenie, ale v mnohom aj pre iatrogénnu léziu. Je tomu tak z dôvodu neraz obtianeho stanovenia miesta lézie a závanosti pokodenia nervu, ale aj z dôvodu názorových rozdielov na indikáciu chirurgickej explorácie. U zástancov chirurgickej lieèby navye panuje nejednotnos z h¾adiska èasu operácie, chirurgického prístupu a techniky explorácie a rekontrukcie nervu (3, 6, 12, 14, 15). Úplná paréza tvárového nervu sprevádza 10-25% poranení spánkovej kosti (8). Práve v tomto prípade sú názory na lieèbu najviac protireèivé. Lieèebné protokoly sa na mnohých pracoviskách výrazne líia, a navye mnohé, ale najmä predoperaèný stav a pooperaèné výsledky, sú poznaèené nejednotnosou pouívanej klasifikácie stupòa lézie tvárového nervu. V poslednom èase sa najviac vyuíva House-Brackmannova (7) klasi- CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 11 Poranenie tvárového nervu v spánkovej kosti 11 Obr. è. 3: Transmastoidálna revízia n. VII - mastoidektómia vpravo, preruenie tympanického úseku tvárového nervu, fistula do vnútorného ucha, anatomická situácia tesne pred vytvorením nového kanála pre nerv a end-to-end anastomózou. VII-tvárový nerv, CD-crista digastrica, F-fistula, P-promontorium, ET-sluchová trubica, PC-processus cochleariformis, SJ-stredná jama, SS-sinus sigmoideus, L- labyrint fikácia, ktorej najväèou slabinou ostáva nepresná kvantifikácia lézie. Na viacerých pracoviskách vak pretrváva pouívanie vlastných klasifikácií, napr. Fischova (4, 6) ktorá sa zdá by z h¾adiska kvantifikácie presnejia. Fraktúry spánkovej kosti sa pod¾a lomnej èiary tradiène klasifikujú na pozdåne, prieène a zmieané. Z klinického h¾adiska by bolo snáï vhodnejie namiesto názvu pozdåna fraktúra, pri ktorej býva porucha sluchu prevodového typu, poui názov fraktúra nepostihujúca labyrint a v druhom prípade namiesto názvu prieèna fraktúra, ktorú sprevádza percepèná porucha sluchu a hluchota a vertigo, názov fraktúra postihujúca labyrint. Takto by z terminológie vypadli zmieané fraktúry, pri ktorých môu by prejavy obidvoch vyie uvedených (8). Väèinou sa vyskytujú fraktúry pozdåne, asi u troch tvrtín prípadov. Pri nich býva paréza tvárového nervu u 10-20%. Miesto lézie sa nachádza buï v tympanickom úseku nervu tesne pod ganglion geniculi, alebo v oblasti prechodu tympanického do mastoidálneho úseku nervu. Prieène fraktúry sa vyskytujú zriedkavejie, avak paréza tvárového nervu ich sprevádza podstatne èastejie, u 40-50%. Miestom lézie býva labyrintový úsek nervu. Fraktúra teda postihuje u väèiny prípadov oblas ganglion geniculi, miesto prechodu pneumatizovanej a kompaktnej kosti (10, 11). Paréza tvárového nervu môe by náhla a úplná, Obr. è. 4, 5, 6: Stav tváre pacienta po 3 rokoch od end-toend anastomózy tvárového nervu. CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 12 12 Obr. è. 7: Mastoidektómia v¾avo, stav po odstránení schwanómu n.VII, rekontrukcii nervu intermediárnym tepom a oetrení fistuly labyrintu. G-tep, n.VII-tvárový nerv, CD-crista digastrica, S-stapes, P-promontorium, PC-processus cochleariformis, ET-sluchová trubica, L-labyrint, SS-sinus sigmoideus náhla a neúplná, alebo sa vyvíja postupne a na VI. stupeò H-B klasifikácie. Léziu a pokodenie tvárového nervu spôsobuje tlak kosteného úlomku, edém, intraneurálny hematóm, pohmodenie nervu, èiastoèné alebo úplné preruenie nervu. Vyetrením CT sa odhalí lomná èiara a jej vzah k Fallopovmu kanálu, jeho deformácia a predpoklad tlaku kosteného úlomku (8). V anamnéze sa treba zamera na získanie údajov o strate vedomia, nástupe parézy, resp. o jej vývoji a o ïalích príznakoch porucha sluchu a rovnováhy. Získavajú sa aj informácie o stave oka na postihnutej strane, o funkcii ostatných hlavových nervov a o likvorei. Pri fyzikálnom vyetrení sa môe zisti hematóm v okolí ucha, väèinou retroaurikulárne. Otoskopickým vyetrením pri pozdånych fraktúrach býva lacerovaná koa, resp. zmenená konfigurácia zadnej hornej steny zvukovodu (fragmentom kosti) a perforovaná blana bubienka. Likvorea sa nevyskytuje. Pri prieènych fraktúrach býva normálne konfigurovaná zadná horná stena zvukovodu a zvyèajne za celistvou blanou bubienka sa zisuje hemotympanum. Audiologickým vyetrením sa zistí prevodová porucha sluchu pri pozdånych fraktúrach a percepèná porucha sluchu a hluchota pri prieènych. U týchto prípadov je obyèajne prítomný aj spontánny nystagmus a iné prejavy vestibulárnej dysfunkcie (9, 12, 13). Motorická dysfunkcia tvárového nervu sa vyhodnotí pod¾a H-B J. Kova¾, S. Krempaská, L. Kaliarik, K. Zborayová klasifikácie. Správne vyhodnotenie vak vyaduje skúsenos. Neskúsenému sa môe sta e, motorickú léziu podcení a úplnú parézu spôsobenú napr. preruením nervu, teda VI. stupeò H-B klasifikácie povauje za neúplnú, napr. V. stupeò. Problémom môe by dobrý svalový tónus u mladých pacientov, keï je zachovaná pomerne dobrá symetria tváre. Alebo chybným môe by aj posúdenie uzatvárania oka najmä vo vertikálnej polohe, v stoji. Spôsobuje to skutoènos pasívneho uzatvárania oka v dôsledku relaxácie m. levator palpebrae, ktorý inervuje n. oculomotorius. Preto treba posudzova vdy aktívnu kontrakciu m. orbicularis oculi. Na druhej strane neúplná paréza môe by niekedy prehnane povaovaná za úplnú, ak sa nepostrehnú minimálne kontrakcie svalov tváre. Vtedy sa namiesto V. stupòa priradí stavu VI. stupeò. Ve¾mi dôleité je precízne zaznamenanie výsledku vyetrenia. Avak u pacientov s poruchou vedomia alebo nespolupracujúcich je niekedy posúdenie motorickej lézie nemoné. Najmä u týchto prípadov je nemoné aj získanie informácie, èi paréza vznikla náhle, alebo sa vyvíjala postupne (2, 3). Mnohí pacienti s laterobazálnym poranením majú aj iné poranenia. Lieèba samotnej parézy tvárového nervu prichádza do úvahy a po stabilizácii vitálnych funkcií a neurologického stavu. A vtedy je moné uskutoèni funkèné vyetrenia - audiologické, vestibulárne a presné vyetrenie CT. Na výsledky topodiagnostických testov sa dá málo spo¾ahnú, a preto ich vyuitie pre indikáciu chirurgickej explorácie musí by vdy v kontexte s výsledkom CT, resp. elektrických testov (3). Aj elektrické testy, hoci sú povaované za informaène najprínosnejie pre odlíenie neuroapraxie (funkèného bloku) od napr. axonotmézy (preruenia axónov), sú v podstatnej miere obmedzené. Vyuíva sa elektromyografia, test s maximálnou stimuláciou a elektroneurografia (2, 5). Test s maximálnou stimuláciou je zaloený na pozorovaní a porovnávaní kontrakcií mimických svalov na obidvoch stranách tváre po stimulácii v oblasti hlavného kmeòa tvárového nervu striedavo na pravej a ¾avej strane. Stimulaèný prah sa stanoví pri objavení sa prvej kontrakcie. Vyetrenie sa potom vykonáva elektrickým prúdom vyím o 1-2mA nad stimulaèným prahom. Výsledky stimulácie a následnej svalovej odpovede sa vyjadrujú v stupnici 4, 3, 2, 1, 0. Prièom èíslom 4 sa hodnotí normálna odpoveï a èíslom 0 iadna odpoveï. Zníená motorická funkcia sa vyjadruje èíslami 3, 2, 1 (2, 5). Evokovaná elektromyografia - elektroneurografia Test dáva informácie o stave svalových vlákien, ich schopnosti excitova sa a o vodivosti nervových vlákien. Prístroj zaznamenáva svalové akèné potenciály (µV) po stimulácii v oblasti hlavného nervového kmeòa, èas vodivosti (latencia vyjadrená v ms) a vodivos (rýchlos priebehu vzruchu m/s). Funkèný stav sa hodnotí na základe porovnania obidvoch strán: amplitúdy akèných potenciálov, latencie - intervaly medzi stimuláciou a zaèiatkom odpovede. Výsledkom porovnania je per- CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 13 Poranenie tvárového nervu v spánkovej kosti Obr. è. 8, 9, 10: Stav tváre po 2 rokoch od rekontrukcie tvárového nervu intermediárnym tepom. 13 centuálne vyjadrenie zníenia funkcie - denervácie, resp. degenerácie na postihnutej strane (2, 5). Na základe skúseností je ve¾mi dôleitou hodnota degenerácie 90%. Platí to veobecne bez oh¾adu na etiológiu (traumatická a iná) parézy. Pri menej degenerácii ako 90%, je prognóza zotavenia dobrá. Pri väèej degenerácii je prognóza zlá. Práve pri týchto hodnotách sa indikujú chirurgické explorácie a dekompresie. Poèas prvých 2 a 3 dní, kedy prebieha Wallerova degenerácia, ich pouitie nemá zmysel. Po troch dòoch by sa mali vyetrova èasto, prakticky denne, po dobu troch týdòov, v snahe zaznamena dynamiku motorickej lézie. Po troch týdòoch sú diagnosticky prakticky nepouite¾né. Elektromyografia vak môe by informaène prognosticky prínosná aj po nieko¾kých mesiacoch. Ak sa pri dlhodobo trvajúcej úplnej paréze tvárového nervu zaznamenajú polyfázické akèné potenciály, znamená to zaèiatok regenerácie. Preto by sa mala robi vdy pred indikovaním reinervaènej operácie, resp. chirurgickej rehabilitaènej operácie (3). Lieèebný postup pri paréze tvárového nervu spôsobenej laterobazálnym poranením závisí od toho èi je paréza úplná alebo neúplná, resp. èi sa v priebehu èasu vyvinie úplná paréza. Pri úplnej paréze je indikovaná chirurgická explorácia nervu, pri neúplnej paréze konzervatívny postup, sledovanie a aplikácia kortikosteroidov. Na základe výsledku elektroneurografie je indikáciou pre chirurgickú exploráciu nervu viac ako 90%-ná degenerácia v èase 2-3 týdòov od vzniku parézy. Avak tieto indikaèné kritéria nie sú prijaté veobecne. Jestvujú pracoviská, kde sa postupuje viac konzervatívne a pracoviská, kde sú indikaèné kritéria vo¾nejie, explorácia nervu sa robí ove¾a èastejie (1, 3, 4, 6). Zástancovia vo¾nejích indikaèných kritérií zastávajú názor, e operova by sa nemalo len z dôvodu vyrieenia problému tlaku kosteného úlomku na nerv, pohmodenia nervu, intraneurálneho hematómu, èiastoèného alebo úplného preruenia nervu, ale aj z dôvodu nepriaznivých podmienok, v ktorých nerv jestvuje po úraze, ktorý vdy sprevádza zápal a edém, èím sa zvýrazòuje ischémia nervu, ktorý sa nachádza v uzavretom kostenom kanáli. Ischémia nervu môe vies k jeho degenerácii (3, 8). Cie¾om chirurgickej explorácie je: 1/ dekompresia nervu ako prevencia ischémie a obnovenie mikrocirkulácie, 2/ odstránenie kostených fragmentov, ktoré tlaèia na nerv a môu bráni reinervácii a 3/ rekontrukcia kontinuity nervu pri jeho èiastoènom alebo úplnom preruení. Nejednotnos názorov jestvuje aj na èas, kedy sa od nástupu parézy má operova. Niektorí (3) zastávajú názor, e operova treba okamite. May (10, 11) na základe bohatých skúseností odporúèa vykona rekontrukciu nervu do 30 dní od nástupu parézy. Vo veobecnosti sa dá poveda, e ak je operácia indikovaná, mala by sa vykona èo najskôr. Rozhodujúcim vak èasto býva celkový stav pacienta. Pri explorácii a dekompresii vykonanej do týdòa sa nielen vèas vyriei problém tlaku a ischémie, ale je tie moné lepie posúdi celistvos nervu ako neskôr, keï sa v okolí nervu nachádza granulaèné tkanivo. Aj dekompresia vykonaná do mesiaca má CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 14 14 stále ve¾ký význam pre odstránenie kosteného fragmentu, ktorý tlaèí na nerv. Význam má vak aj explorácia a dekompresia po nieko¾kých mesiacoch. Umoní odstránenie kostených fragmentov deformujúcich Fallopov kanál, fibrózy, ktorá bráni spontánnej regenerácii - prerastaniu axónov cez miesto poranenia. Ide o pacientov, u ktorých celkový stav neumoòoval skorú operáciu a o pacientov, u ktorých sa zvolil konzervatívny postup, ale k zotaveniu nedolo. Pod¾a Maya (10), ak vznikla paréza náhle a bola úplná, sprevádzaná poruchou vedomia a likvoreou, dá sa oèakáva preruenie nervu. Ak teda nedochádza k iadnej úprave funkcie a elektromyografia neukazuje iadne reinervaèné potenciály, malo by sa teda operova aj po nieko¾kých mesiacoch - vykona rekontrukciu nervu tepením. Po roku prichádza do úvahy heterotepenie, napr. hypoglosofaciálna anastomóza a chirurgické rehabilitaèné výkony (3, 8). Ak treba dekomprimova a rekontruova tympanický a mastoidálny úsek nervu, vystaèí sa s prístupom, ktorý umoòuje mastoidektómia s ponechaním alebo odstránením zadnej steny zvukovodu. Ak je postihnuté ganglion geniculi a labyrintový úsek nervu a sluch je zachovaný, volí sa prístup cez strednú jamu, ktorý sa niekedy kombinuje s transmastoidálnym. Ak je ucho hluché, pre dekompresiu a rekontrukciu nervu sa volí translabyrintný prístup. Rekontrukcia sa vykoná end-to-end anastomózou, end-to-end anastomózou po premiestnení nervu a resekcii jeho èasti, alebo intermediárnym tepením (14, 15). V podmienkach náho pracoviska, kde okrem EMG nemáme k dispozícii iné elektrické testy, sa indikácia explorácie tvárového nervu po laterobazálnom poranení zakladá na dokázaní fraktúry spánkovej kosti CT a na VI. stupni lézie pod¾a H-B klasifikácie. Z 15 pacientov spåòali tieto indikaèné kritériá 7 pacienti s pozdånou zlomeninou spánkovej kosti. U týchto sme vykonali transmastoidálnu exploráciu a dekompresiu tvárového nervu. U vetkých prípadov bolo poranenie v oblasti prechodu tympanického do mastoidálneho úseku nervu. V 4 prípadoch sme zistili tlak kosteného úlomku na nerv, v 1 prípade edém, u 4 prípadov poranenie epineuria a u 2 prípadov traumatický neuróm. Discíziu epineuria sme nerobili. U 6 prípadov sme operáciu vykonali do 3 týdòov a u 1 prípadu do 3 mesiacov od vzniku parézy. Po 6 mesiacoch od operácie bola funkcia tvárového nervu vyjadrená H-B klasifikáciou - u 4 prípadov I. stupòa a u 3 prípadov II. stupòa. U 8 prípadov, keï bola paréza neúplná, sme postupovali konzervatívne (sledovanie). Po 6 mesiacoch bola funkcia tvárového nervu u 5 prípadov I. stupòa a u 3 prípadov II. stupòa. Výsledky sú prakticky rovnaké v obidvoch skupinách. Treba vak zdôrazni, e v skupine operovaných ilo vdy o úplnú parézu. Zdalo by sa, e nae indikácie boli príli vo¾né. Avak súèasne sa tie rieila situácia pokodeného stredného ucha osikuloplastikou, myringoplastikou a u niektorých prípadov rekontrukciou zadnej steny zvukovodu. Exploráciu tvárového nervu by mal vdy vykona skúsený otochirurg, ktorý je schopný vykona absolútne etrnú dekompresiu. Vtedy sú aj vo¾né indikaèné kritériá oprávnené. Keï berieme do úvahy u spomenuté diagnostické problémy, jedine operácia, hoci je vdy pre pacienta záaou, prinesie presné in- J. Kova¾, S. Krempaská, L. Kaliarik, K. Zborayová Obr. è. 11: Infratemporálny prístup vpravo vo fáze premiestnenia tvárového nervu dopredu (pravá strana). Z-sutúrovaný vonkají zvukovod, GP-priuná ¾aza, n.VII-tvárový nerv, TM-temporálny sval, SS-sinus sigmoideus, L-labyrint, P-promontorium, K-kývaè, C+N-cievy a nervy na krku formácie o stave tvárového nervu a pod¾a potreby sa problém vyriei - dekompresia a rekontrukcia nervu. Iatrogénne parézy tvárového nervu môu by neopodstatnené a opodstatnené. Aj keï v opodstatnenosti, resp. neopodstatnenosti sa skrýva pomerne ve¾ká írka vyplývajúca nielen z charakteru choroby a postihnutia tvárového nervu, ale aj z erudície chirurga a prístrojového vybavenia, predsa obidva názvy vystihujú chirurgické situácie, po ktorých by sa paréza tvárového nervu nemala vyskytnú, alebo na druhej strane je niekedy nevyhnutnou. Problém závanej neopodstatnenej parézy tvárového nervu sme rieili u 4 pacientov. U vetkých prípadov bola paréza následkom operácie stredného ucha na inom pracovisku. Vykonali sme revíziu a oetrenie tvárového nervu otvorenou tympanoplastickou technikou s obliteráciou. V 1 prípade bol tvárový nerv preruený v tympanickom úseku. V 3 prípadoch bol rozsiahly traumatický neuróm v tympanickom úseku, resp. prechodu tympanického a mastoidálneho úseku. V prípade prerueného nervu sme vykonali end-to-end anastomózu po predchádzajúcom posunutí nervu dopredu. U ostatných 3 prípadov sme odstránili traumatický neuróm, vykonali dostatoènú dekompresiu nervu proximálne a distálne od miesta poranenia. Po 6 mesiacoch bola vo vetkých 4 prípadoch funkcia nervu IV. stupòa H-B klasifikácie. Vo vetkých týchto prípadoch bolo pri revízii zrejmé (viï tab. è. 2), e prvotnú operáciu vykonal nedostatoène erudovaný operatér. Pri neúplnej paréze tvárového nervu po operácii stredného ucha pre cholesteatóm, ktorý bolo potrebné odstraòova z epineuria CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 15 15 Poranenie tvárového nervu v spánkovej kosti nervu, keï skúsený operatér ukonèil operáciu s presvedèením, e nerv je v dobrom stave, sa netreba znepokojova. V týchto prípadoch dôjde skoro vdy k zotaveniu na I. stupeò v priebehu nieko¾kých týdòov. Pri otvorenej tympanoplastikej technike je vhodné uvo¾ni tamponádu a aplikova Prednison (8, 9). Komplikovanejia situácia je pri úplnej pooperaènej paréze, najmä keï konzultovaný chirurg nepozná erudíciu operatéra. Vtedy je lepie urobi revíziu èo najskôr. Nae 4 vyie uvedené prípady vánej iatrogénnej parézy tvárového nervu jasne dokumentujú nespôsobilos operatérov (okcipitálna kraniotómia v 1 prípade, vo vetkých prípadoch zle vytvarovaná trepananèná dutina, rozsiahle poranenie vnútorného ucha a aké poranenie tvárového nervu). Aj keby paréza tvárového nervu nebola, zistený anatomický stav by ani v 1 prípade neumonil dobré zhojenie ucha a dobrý anatomický výsledok. Iatrogénna paréza tvárového nervu môe by aj oprávnená, keï vzniká po operáciách tumorov spánkovej kosti - napr. schwanóm n. VII. V 1 prípade sme pri odstraòovaní schwanómu tvárového nervu v rozsahu prakticky celého 2. a 3. úseku nervu spôsobili defekt v uvedenom rozsahu nervu. Pred operáciou bola paréza tvárového nervu V. stupòa H-B klasifikácie. Tvárový nerv sme rekontruovali intermediárnym tepom z n. auricularis magnus, ktorý sme správne umiestnili a kontaktovali s proximálnym a distálnym pahý¾om. Fixáciu sme urobili dvojzlokovým fibrínovým lepidlom. Dva roky po operácii je funkcia nervu III. stupòa H-B klasifikácie, obr. è. 8, 9, 10. V 4 prípadoch sme operovali rozsiahly glomus temporale tumor infratemporálnym prístupom A, prièom sme tvárový nerv premiestòovali v rozsahu 2., 3. a intraparotického úseku dopre- du a fixovali sme ho v novovytvorenom liabku v priunej ¾aze a spánkovej kosti. U vetkých, a na jeden prípad, dolo po operácii k paréze V. stupòa H-B klasifikácie, ktorá sa v priebehu 3-4 mesiacoch upravila na I.-II. stupeò. V 1 prípade bola skorá pooperaèná funkcia nervus facialis III. stupòa H-B klasifikácie. Uvo¾nením nervu z Fallopovho kanála a jeho premiestnením sa naruí cievne zásobenie, èo sa aj napriek zachovanej kontinuite nervu prejaví pooperaènou parézou. Jej stupeò závisí aj od jemnosti chirurgickej manipulácie. Zotavovanie je dobré a relatívne rýchle, len o málo pomalie ako pri nezávaných parézach tvárového nervu po operáciách stredného ucha. Záver Tvárový nerv predstavuje dominantnú truktúru, ktorá komplikovaným spôsobom prechádza cez spánkovú kos. Avak intratemporálna èas nervu má s výnimkou zriedkavých anomálií, väèinou sprevádzajúcich kongenitálne vývojové poruchy, stabilné topograficko anatomické vzahy k okolitým truktúram. Tieto sa dajú dobre natudova v disekènom laboratóriu pri nácviku operaèných prístupov. Z uvedeného vyplýva, e tvárový nerv by nemal by pre operatéra obávanou, ale naopak oèakávanou a ve¾mi dobrou orientaènou truktúrou. Dobré anatomické vedomosti sú najlepou prevenciou poranenia nervu a predchádzaniu medikolegálnych problémov. Lieèbu traumatických lézií tvárového nervu v spánkovej kosti by mal robi skúsený otochirurg, ktorý ovláda operaèné prístupy potrebné pre exploráciu nervu, je schopný vykonáva etrné dekompresie a ovláda rekontrukèné techniky. Literatúra 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Adkins, W., Osguthorpe, D.: Management of trauma of the facial nerve. Otolaryngol Clin North Am 24, 1991, 3 s. 587-612 Adour, K.: Facial nerve electrical testing in Jackler,R., Brackmann, D.:Neurotology, Mosby, St. Louis, 1994, s.1283-1320 Chang, J., Cass, S.: Management of facial nerve injury due to temporal bone trauma.Am J Otol 20, 1999, 1 s.96-114 Coker, N., Fisch, U.: Disorders of the facial nerve. in English, G.: Otolaryngology, Lippincot, Philadelphia, 1994, vol. 1, 40/ s. 1-43 Cramer, H., Kartush, J.: Testing facial nerve function. Otolaryngol Clin North Am 24, 1991, 3 s.555-570 Fisch, U., Lanser, M.: Facial nerve grafting. Otolaryngol Clin North Am 24, 1991, 3 s.691-708 House, J., Brackmann, D.: Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 93, 1985, s. 146-147 Jackler, R., K., Brackmann, D., E.: Neurootology. Mosby, StLuis, 1994,1463 s. Lambert, P.: Medical management of facial paralysis in English, G.: Otolaryngology, Lippincot, Philadelphia, 1994, vol. 1, 42/ s. 1-15 10. 11. 12. 13. 14. 15. May, M.: Trauma of the facial nerve. Otolaryngol Clin North Am 16, 1983, s. 661-670 May, M., Klein, S.: Differential diagnosis of facial nerve palsy. Otolaryngol Clin North Am 24, 1991, 3 s.613-645 Soudant, J.: Chirurgie du nerf facial. Arnette, Paris, 1990 69s. Sterkers, J-M., Sterkers, O.: Chirurgie du nerf facial. in Encycl. Med. Chir. - Oto-Rhino-Laryngologie, 2O260 A20, 4-1983 s.1-12 Sterkers, O., Bechierel, P., Sterkers, J-M.: Réparation du nerf facial par colle de fibrin exclusive. Ann Oto-laryng Chir Cervicofac 106, 1989, s. 176-181 Sterkers, O., Badr el Dine, M., Bagot d´Arc, M., Tedaldi, R., Sterkers, J-M.: Anastomose du nerf facial par colle de fibrin exclusive, a propos de 60 cas. Rev Otolaryng 111, 1990, 5 s. 433-435 Prof. MUDr. Juraj Kova¾, CSc. Klinika ORL a foniatrie LF UPJ SNP 1 040 01 Koice CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 16 16 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Paragangliómy krku M. Almai, J. Mudrák, M. Andraovská, D. Machánová, J. Kova¾ Paragangliomas in the neck Klinika otorinolaryngológie a foniatrie FNsP a LF UPJ, Koice Súhrn Summary Paragangliómy sú zriedkavé tumory väèinou benígnej povahy, ktoré vznikajú z paragangliových buniek. Na krku je najèastejím paraganglioma caroticum, ostatné paragangliómy krku paraganglioma vagale a laryngotracheale sú pomerne zriedkavé. V práci opisujeme dva prípady paragangliómov krku- paraganglioma caroticum a paraganglioma vagale, ktoré sme diagnostikovali a lieèili na naom pracovisku. Pre stanovenie diagnózy je najdôleitejie vyuitie zobrazovacích metód a histologické vyetrenie. V práci vyzdvihujeme význam farebne kódovaného dopplerovského USG vyetrenia. Lieèba paragangliómov je predovetkým chirurgická, no vyaduje individuálny prístup. Paragangliomas are rare tumours which arise from the paragangliar tissue. They are mostly of benign character. The most frequent neck paraganglioma is carotid body paraganglioma, the others like vagal and laryngotracheal paragangliomas are rather rare. Two cases of the neck paragangliomas - carotid body paraganglioma and vagal paraganglioma, respectively, are reported . To establish the diagnosis of paraganglioma, visualization techniques and histology are the most important. The role of color flow duplex doppler ultrasonography is also emphasized. Surgical treatment of paragangliomas is prefered, but an individual approach is necessary. K¾úèové slová: paraganglioma caroticum, paraganglioma vagale, ultrasonografia krku Key words: carotid body paraganglioma, vagal paraganglioma, ultrasonography of the neck Paragangliómy sú zriedkavé nádory, ktoré vznikajú z paragangliových buniek odvodených od kmeòových ektodermálnych buniek neurálnej lity. Paragangliómy v urèitých lokalizáciách obsahujú aj mezodermálne elementy 3. branchiálneho oblúka (1). O monej tvorbe katecholamínov svedèí prítomnos chromafin pozitívnych sekreèných granúl v nádorových bunkách. Paragangliómy krku vychádzajú z branchiomerických alebo intravagálnych extraadrenálnych paraganglií (2). Najèastejie sa vyskytujúcim paragangliómom krku je karotický paraganglióm. Ostatné paragangliómy v tejto oblasti, ako paraganglioma vagale a paraganglioma laryngotracheale, sú pomerne zriedkavé. V práci opisujeme dva prípady paragangliómov krku a v diskusii podrobnejie problém rozoberáme. ktorý nasadal na a. carotis communis v jej bifurkácii. S podozrením na karotický paraganglióm sa z tumoru urobila probatórna excízia s výsledkom nepecifických reaktívnych zmien v zmysle difúznej hyperplázie. Tumor sa neexstirpoval. Doplnilo sa CT vyetrenie krku s kontrastom a DSA, na základe ktorých sa vyslovilo podozrenie na karotický paraganglióm ve¾kosti 3x2 cm (obr. è. 1). Pri druhej operácii, ktorej sa pacientka podrobila po piatich mesiacoch od prvých príznakov, sa exstirpoval celý tumor a resekovala sa pri¾ahlá èas a.carotis ext. Od a. carotis int. sa tumor podarilo oddeli. Histologickým vyetrením sa potvrdil nález carotid body paraganglioma. Operácia i pooperaèný priebeh hospitalizácie boli bez komplikácií, pacientka bola prepustená na 9. pooperaèný deò v celkovom dobrom stave. Po roku je bez recidívy v dobrom stave. Kazuistika 1. Pacientka vo veku 51 rokov bola prijatá na nau kliniku s dvojmesaènou anamnézou fixovanej rezistencie na krku vpravo. Pacientka nemala iadne iné akosti ani bolesti. Vyetrenie ORL orgánov bolo negatívne. Pacientka bola operovaná - perope-raène sa zistil dobre vaskularizovaný ohranièený tumor, Kazuistika 2. Pacientka vo veku 39 rokov bola vyetrovaná so tvortýdòovou anamnézou nebolestivého vyklenutia na ¾avej strane krku. Dopplerovská ultrasonografia odhalila dobre vaskularizovaný tumor v bifurkácii a carotis communis (obr. è. 2). NMR CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 17 Paragangliómy krku Obr. è. 1: Obraz karotického paragangliómu pri vyetrení DSA u prvej pacientky 17 Obr. è. 2: Obraz vagálneho paragangliómu pri vyetrení farebne kódovanou dopplerovskou ultrasonografiou u druhej pacientky vyetrenie s gadolíniom (obr. è. 3) a DSA suponovali glomus jugulare tumor ve¾kosti 4,5x2,5 cm. Peroperaène sa zistilo, e tumor vyrastá z n. vagus, preto sa pôvodná diagnóza modifikovala na paraganglioma vagale a nerv sa resekoval spolu s tumorom a pri¾ahlou v, jugularis int. A. carotis comm. a jej vetvy ostali neporuené. Pooperaène sa u pacientky vyvinula dysfónia ako následok parézy n. laryngeus recurrens v¾avo, iné akosti z poruenia n. vagus sme nepozorovali. Pacientka bola prepustená v celkovom dobrom stave na 13. pooperaèný deò. Záver histologického vyetrenia bol glomus tumor. Po roku je bez recidívy v dobrom stave, poruená funkcia n. laryngeus reccurens je pomerne dobre kompenzovaná. Diskusia Paragangliómy v oblasti krku sa najèastejie vyskytujú ako karotické paragangliómy s incidenciou 1:30000 (3). Ostatné typy paragangliómov krku sú menej èasté - vagálnych paragangliómov bolo opísaných menej ako 200 (4), laryngeálnych paragangliómov iba 65 (5). Sú to bohato vaskularizované tumory, ktoré sa vyskytujú sporadicky alebo familiárne. Sporadická forma najmä karotických paragangliómov je èastejia u ¾udí ijúcich vo vysokých nadmorských výkach a ¾udí trpiacich chronickou hypoxiou (1). Familiárna forma je èasto bilaterálna alebo multicentrická, v 42% spojená s mnohopoèetnou endokrinnou neopláziou (3). Karotické paragangliómy majú 5,8-krát vyiu pravdepodobnos familiárneho výskytu ako paragangliómy iných lokalizácií (6). Familiárna forma je autozomálne dedièná. Obe formy sú spojené s deléciou na chromozóme 11 (7). Paragangliómy sa vyskytujú viac u ien a to najmä v 5. a 6. decéniu. Sú to väèinou benígne tumory, ich klinické správanie vak èasto nekoreluje s histologickým obrazom (1, 2, 8). A 50% paragangliómov s histologicky malígnymi znakmi sa správa klinicky benígne. Pod¾a Kojyu a kol. (9) je preto kritériom malignity paragangliómu výskyt metastatických loísk a in- Obr. è. 3: Vagálny paraganglióm v NMR zobrazení v axiálnej projekcii vázia tumoróznych buniek do ciev. Metastázy sa vyskytujú v 3 a 7%, najmä do lymfatických uzlín, menej do p¾úc, kostí. Opísané vak boli aj metastázy malígneho paragangliómu do peèene, pankreasu, títnej ¾azy a brunej steny (2). Paragangliómy sú zriedkavo endokrinne aktívne. Zvýená produkcia katecholamínov a následná hypertenzia pri jej nepoznanej príèine môu spôsobi váne anesteziologické komplikácie pred operáciou a poèas nej. Najèastejím príznakom je rezistencia na krku rôznej konzistencie, mobilná len v horizontálnom smere, èasto pulzujúca, väèinou vak len v dôsledku prenesenej pulzácie ve¾kých ciev. Ras- CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 18 18 M. Almai, J. Mudrák, M. Andraovská, D. Machánová, J. Kova¾ tom tumory spôsobujú dyskomfort a boles v oblasti krku. Postihnutie hlavových nervov je pod¾a rôznych autorov v 2036% (1, 4) a prejavuje sa dysfóniou, dysfágiou, slabosou jazyka, alebo stridorom. Prvým príznakom paragangliómu laryngu je progredujúce dyspnoe. Postihnutie krèného sympatika sa prejaví Claude-Bernard- Hornerovym syndrómom. Pri diagnóze sa opierame o výsledky predovetkým zobrazovacích metód a histologického vyetrenia. Jej spo¾ahlivé stanovenie je moné aj ultrasonograficky, najmä ak máme k dispozícii farebne kódovanú dopplerovskú ultrasonografiu, ktorá odhalí cievnatý charakter tumoru, ako pri naej druhej pacientke. tandardne sa vyuíva CT s kontrastom prípadne MRI s gadolíniom a DSA. Najmä angiografia poskytuje spo¾ahlivé informácie o ve¾kosti a ohranièení tumoru, jeho vzahu k ve¾kým cievam a identifikuje výivné cievy a multicentricky sa vyskytujúce paragangliómy. Scintigrafia 99 metastabilným technéciom a metajódbenzylguanidínom sa vyuíva menej èasto. Pri kolísavej hypertenzii zisujeme hodnoty katecholamínov a ich degradaèných produktov v krvi a moèi. Definitívna diagnóza sa stanoví a histologicky. Predoperaèné cytologické vyetrenie pomocou tenkej ihly, pod¾a niektorých autorov ve¾mi prínosné pre stanovenie diagnózy (10, 11), nepovaujeme za nevyhnutné a dostatoène priekazné. V rámci diferenciálnej diagnózy myslíme na laterálne krèné cysty, tumory príunej ¾azy, títnej ¾azy, lymfadenopatie, aneuryzmy a. carotis, neurinómy, neuroendokrinné karcinómy (5,10). Lieèba paragangliómov je chirurgická. Za 50 rokov klesla úmrtnos pri týchto nároèných operáciách z 50% na menej ako 10% (8). Pri lieèbe karotického paragangliómu sa postupuje pod¾a Shamblinovych kritérií. Malé nádory I. stupòa sa exstirpujú subadventiciálne bez nutnosti resekcie cievy. Väèie nádory s adherenciou k adventícii a cirkulárnym rastom okolo cievy (II. a III. stupeò) sa exstirpujú aj s resekciou ciev a ich rekontrukciou pomocou shuntov alebo graftov (2, 12). Predoperaène sa v tomto prípade robia vyetrenia na zhodnotenie prietoku intrakraniálnym rieèiom (11). Pri rozsiahlejích paragangliómoch sa robí mandibulotómia a prístupy na laterálnu bázu lebky (13). Malígne paragangliómy s metastázami do lymfatických uzlín sa rieia radikálnou blokovou disekciou krku, paragangliómy laryngu parciálnou resekciou hrtana alebo laryngektómiou v závislosti od rozsahu a charakteru ochorenia. Rádioterapia je metódou vo¾by u starých a pacientov v zlom výkonnostnom stave, pri ve¾kých tumoroch a pri druhostranných vagálnych paragangliómoch, kde by resekcia n.vagus znamenala bezprostredné ohrozenie ivota pacienta (14). Záver Paragangliómy krku mono u ambulantne pomerne ¾ahko diagnostikova pri farebne kódovanom dopplerovskom USG vyetrení a odlíi od iných tumorov krku. Od správneho urèenia diagnózy sa potom rýchlo odvíja sled ïalích zobrazovacích vyetrení a definitívne potvrdenie diagnózy histologickým vyetrením. Lieèba paragangliómov je najmä chirurgická, prístup k lieèbe je vak individuálny a v indikovaných prípadoch je metódou vo¾by rádioterapia. Literatúra 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Meyer, F. B., Sundt, T. M., Jr., Pearson, B. W.: Carotid body tumors: a subject review and suggested surgical approach. J Neurosurg 64: 377-385, 1986. Davidge-Pitts, K. J., Pantanovwitz, D. : Carotid body tumors. Surg. Ann.1984; 16: 203-227. Marchesi, M., Biffoni, M., Jaus, M. O., Nobilibenedetti, R., Tromba, L., Berni, A., Campana, F. P.: Surgical treatment of paragangliomas of the carotid body and other rare localisations. J Cardiovasc Surg 1999; 40: 691694. Nettervile, J. L., Jackson, C. G., Miller, F. R., Wanamaker, J. R., Glasscock, M. E.: Vagal paraganglioma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 124: 1133-1140. Sanders, K. W., Abreo, F., Rivera, E., Stucker, F. J., Nathan, Ch. O.: A diagnostic and therapeutic approach to paragangliomas of the larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 127: 565-569. Drovdlic, C. M., Myers, E. N., Peters, J. A., Baysal, B. E., Brackmann, D. E., Slattery, W. H., Rubinsttein, W. S. : Proportion of heritable paraganglioma cases and associated clinical characteristics. Laryngoscope 2001; 111: 1822-1827 Bikhazi, P. H., Messina, L., Mhatre, A. N., Goldstein, J.A., Lalwani, A. K.: Molecular pathogenesis in sporadic head and neck paraganglioma. Laryngoscope 2000; 110: 1346-1348. Moravec, R., Strelka, J., Kuniak, B., ernovický, F., Vaina, P.: Glomus caroticum a nádory v karotickej bifurkácii. Bratisl. Lek. Listy, 88 1987, è.1 ( júl), 47-52. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Kojya, S., Itokazu, T., Oowa, T., Noda, Y., Toda, T., Al Muktafi, S., Kiyuna, M.: A case report of carotid body tumor. Auris, Nasus, Larynx 24 (1997) 211-216. Das, D. K., Gutta, A. K., Chowdury, V., Satsangi, D. K., Tyagi, S., Mohan, J. C., Khan, V. A., Malhotra, V. : Fine-needle aspiration diagnosis of carotid body tumor- report of case and review of experience with cytologic features in four cases. Diagnostic Cytopathology, Vol 17, No 2, 142147. Zaharopoulos, P.: Diagnostic challenges in the fine-needle aspiration diagnosis of carotid body paragangliomas: report of two cases. Diagnostic Cytopathology, Vol 23, No 3, 202-207. Miksic, K., Flis, V., Pavlovic, M., Tetièkovic, E.: Carotid body tumour surgery. A report of seven patients. Wien Klin Wochenschr (2000) 112/21: 934-93. Fisch, U. P., Oldring, D. J., Senning, A.: Surgical therapy of internal carotid artery lesions of the skull base and temporal bone. Otolaryngol. Head Neck Surg 88: 548-554 ( Sept-Oct) 1980. Evenson, L. J., Mendenhall, W. M., Parsons, J. T., Cassisi, N. J.: Radiotherapy in management of chemodectomas of the carotid body and glomus vagale. Head & Neck Oct. 1998, 609-613. MUDr. Milan Almai Klinika otorinolaryngológie a foniatrie FNsP SNP 1, 040 01 Koice CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 19 19 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Otitis media secretorica (OMS) - komplikácia FESS? P. Lukáek, P. abka ORL oddelenie , NsP ilina Otitis media secretorica (OMS) - complication of FESS? Súhrn Summary Autori vo svojej práci uvádzajú 2 kazuistiky pacientiek s diagnostikovanou sekretorickou otitídou (OMS), ktorá vznikla l rok po vykonaní funkènej endonazálnej chirurgie PND (FESS). Uvádzajú patogenetický mechanizmus vzniku OMS a rozoberajú moný vznik tohto ochorenia ako komplikácie FESS, prièom berú do úvahy sy. intolerancie acetylosalicylovej kyseliny (ASA sy.) a chronickú alergickú rinosinusitídu. V práci zdôrazòujú dodriavanie zásad koncepcie FESS s dobrou znalosou chirurgickej anatómie a dôslednou lieèbou uvedených ochorení. Two case histories are presented in female patients with confirmed otitis media secretorica that has started one year after functional endoscopic sinus surgery (FESS). A possible pathogenesis of OMS is presented, possible onset of this disease as a complication of FESS is discussed as well as the participation of acetylsalicilyc acid intolerance (ASA sy) and chronic allergic rhinosinusitis. Authors stress keeping the principles and concept of FESS with the detailed knowledge of surgical anatomy and comprehensive treatment of above mentioned diseases. K¾úèové slová: otitis media secretorica, komplikácia FESS, ASA sy. Key words: Otitis media secretorica ,complication of FESS, ASA sy Úvod nebezpeèenstvo primárneho pokodenia epitelu sluchovej trubice. Otitis media secretorica je ochorenie, ktoré postihuje predovetkým deti vo veku 5-6 rokov, ale v menom poète sa vyskytuje aj u dospelej populácie. Je charakterizované prítomnosou tekutiny rôznych fyzikálnych vlastností za intaktnou blankou bubienka, ktorá spôsobuje prevodový typ nahluchlosti. Pri FESS výkonoch je dôleité, aby operatér mal v anatomickochirurgickom preh¾ade okrem mimoriadne dôleitých truktúr aj klinicky významnú oblas lymfatickej drenáe ostií, fontanel a zadnej steny sinus maxillaris. Táto oblassa môe pokodi pri vytváraní supraturbinálnej antrostomie neetrným spôsobom, èím vznikne pooperaèná lymfostáza, ktorá postihne nielen sliznicu nosa, PND, ale aj sliznicu Eustachovej trubice. Podobná situácia môe nasta pri operaènom rieení rozsiahlych patologických procesov v oblasti nosa, PND a reoperáciach najmä pre recidivujúcu polypózu, invertovaný papilóm, Wegenerovu granulomatózu atï. Samostatnou nozologickou jednotkou je ASA sy., ktorý vo svojej generalizovanej forme postihnutia respiraèného epitelu dýchacích orgánov predstavuje potenciálne nebezpeèenstvo komplikácií pri FESS výkonoch, ale taktie Kazuistika è.1 V máji 2001 sme na ORL oddelení NsP ilina hospitalizovali 27 roènú pacientku s obojstrannou prevodovou nahluchlosou s kostno-vzdunou diastázou vpravo 25dB a v¾avo 20dB, tympanometrickou krivkou B, výbavnými stapediovými reflexami obojstranne a fyziologickým RTG nálezom na snímkach spánkových kostí. Uvedený stav napriek opakovaným sprchám pod¾a Politzera pretrvával. Predoperaène sa urobilo endoskopické vyetrenie nosa a nosohltana s nálezom hypertrofie torus tubarius a irej supraturbinálnej antrostomie obojstranne. Následne sme urobíli exploratívnu myringotómiu a zistili mukózny sekrét v bubienkovej dutine. Inzerovali sme obojstranne ventilaèné trubièky, preplachli stredné ucho Hydrocortisonom a pokraèovali sme v antialergickej lieèbe. Pacientka bola priebene kontrolovaná, robili sme preplachy Hydrocortisonom. Ventilaèné trubièky sme odstránili po 8. mesiacoch. Po ïalích 2 mesiacoch sa bubienkový nález upravil, taktie sluchová krivka v¾a- CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 20 20 vo, vpravo zostáva diastáza 10 dB. Tympanometrické vyetrenie - vpravo krivka A1, v¾avo krivka A. Anamnesticky je nutné pripomenú, e pacientka je 10 rokov sledovaná na alergologickej ambulancii pre ASA sy., lieèená antileukotriénmi, lokálnymi a celkovými kortikoidmi.V roku 1996 sme urobili endoskopickú polypektómiu a ïalej v rokoch 1997, 1999 FESS. OMS vznikla 15 mesiacov po reoperácii PND. V minulosti nikdy nemala zápaly stredného ucha, sluchovej trubice ani poruchu sluchu. Kazuistika è.2 V januári 2002 sme vykonali urobili exploratívnu myringotomiu u 24 roènej pacientky s prevodovou nahluchlosou vpravo s kostno-vzdunou diastázou 20 dB a tympanometrickou krivkou typu B, výbavnými stapediovými reflexami a fyziologickým RTG nálezom na snímkach spánkových kostí. Predoperaène sme endoskopickým vyetrením nosa a nosohltana nali hyperplastický torus tubarius vpravo a edematózne presiaknutie zadnej èasti antrostómie minimálneho rozsahu, taktie na pravej strane. Operaèný nález verifikoval OMS, inzerovali sme ventilaènú trubièku, stredné ucho sme prepláchli Hydrocortisonom. Pravidelne dochádzala na lokálne oetrovanie. V máji 2002 sme pacientku hospitalizovali na naom oddelení pre hnisavý stredouný zápal pseudomonádovej etiológie pri stále funkènej transtympanickej drenái. Po cielenej antibiotickej lieèbe zápalový proces regredoval. V júni 2002 sme ventilaènú trubièku extrahovali a v auguste t.r. sme urobilii audiometrické vyetrenie, pri ktorom sme zistili prevodový typ nahluchlosti vpravo s kostno-vzdunou diastázou 10 dB a tympanometrické vyetrenie s nálezom krivky A1. Pacientka doteraz nikdy neudávala zápalové ochorenie stredného ucha, sluchovej trubice a poruchu sluchu. 8 rokov je dispenzarizovaná na alergologickej ambulancii pre chronickú alergickú rinosinusitídu a bronchiálnu astmu ale bez intolerancie salicylátov. Na naom pracovisku sme vykonali FESS pre polypózu v roku 1994 a pre jej recidívu v roku 1999. V roku 1995 bola urobená septoplastika pre vyboèenie nosovej priehradky doprava. OMS vznikla 13 mesiacov po poslednej FESS. Pacientka sa dlhodobo lieèi antihistaminikami, lokálnymi kortikoidmi a antileukotrienmi. Diskusia V literatúre sa stretávame vo väèine prípadov s delením komplikácií FESS na ve¾ké a malé pod¾a toho, èi si vyadujú urgentnú lieèbu alebo neurgentné menej nároèné oetrenie. Riziko komplikácií vyplýva z anatomického priestoru nosovej dutiny a PND a ich intímneho vzahu k okolitým truktúram (2). Faktory ovplyvòujúce výskyt komplikácií sú okrem iných aj rozsah patologického procesu, erudovanos a schopnos chirurga. Po natudovaní dostupnej literatúry známych autorov (2, 3, 5) sme sa nestretli so zaradením OMS medzi malé ani ve¾ké kom- Otitis media secretorica (OMS) - komplikácia FESS ? plikácie FESS. Preto uvádzame túto problematiku s naimi názormi k odbornej diskusii. Dominantným patogenetickým mechanizmom vo vývoji OMS je insuficiencia Eustachovej trubice v zmysle poruchy ventilaènej, drenánej i ochrannej funkcie (1). Najèastejou poruchou funkcie je obtrukcia, ktorá môe by funkèná alebo mechanická. K takémuto typu poruchy funkcie sluchovej trubice môe dôjs pokodením lymfatickej drenáe s následnou lymfostázou ako dôsledok vytvorenia supraturbinálnej antrostomie irieho rozsahu alebo v anatomicky nejasnom teréne pri rozsiahlejom patologickom procese, prípadne reoperácie. Vychádzame zo známych faktov o lymfatickej cievnej sústave sliznice PND, ktorá takmer celá smeruje cestou vývodov do nosovej dutiny. Klinicky významná je drená lymfy zo sinus maxillaris, nielen cez ostia a fontanely, ale aj zo zadnej steny, kde ide spoloène s krvnými cievami do chrupkovej èasti sluchovej trubice a torus tubarius (3, 4). Keïe sa OMS vyskytla len u 2 pacientiek z 916 uvaovali sme o monosti vzniku pri ASA syndróme. ASA syndróm môe vyvola podobné postihnutie epitelu sluchovej trubice s následným opuchom spôsobujúcim poruchu jej funkcie a vznikom OMS. S týmto názorom nekoreluje malý poèet pacientov, ktorí majú súèasne ASA syndróm a OMS a to èi u pred alebo po FESS. Ïalou zrete¾a hodnou monosou je validita anamnestických údajov pacienta o prekonaných stredouných zápaloch, tubotympanálnych kataroch alebo poruchách sluchu. Nako¾ko OMS je ochorením najmä detského veku, dospelí pacienti si tento údaj nemusia pamäta. Pokraèujeme v ïalom túdiu OMS ako monej komplikácie FESS, ktoré je zaloené na týchto primárnych opatreniach: dôsledné anamnestické údaje audiometrické a tympanometrické vyetrenie pred FESS so zameraním najmä na pacientov s ASA syndrómom. dlhodobé pooperaèné sledovanie stavu sluchu dôsledná znalos chirurgickej anatómie nosa, PND. Pri operaènom výkone dodriavanie zásad koncepcie FESS tak, aby bola naozaj funkèná dlhodobá konzervatívna starostlivos o operaèné pole po FESS a lieèba príèin rinosinopatie (5) Záver V dostupnej literatúre sme OMS ako komplikáciu FESS nenali. Nae 2 pacientky uvádzané v kazuistikách by sme mohli zaradi medzi komplikácie FESS. Je potrebné vak vzia do úvahy ostatné faktory - validita anamnestických údajov, ASA syndróm., alergické choroby a malé mnostvo prípadov. Taktie je predmetom úvahy i èas vzniku ochorenia (l3-15 mesiacov po operácii) a poèet reoperácií. Dokonalé poznanie chirurgickej anatómie, fyziológie PND je prvoradou podmienkou predchádzania akýchko¾vek malých a ve¾kých komplikácií FESS. CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 21 21 P. Lukáek, P. abka Literatúra 1. 2. 3. Praenica, P., Mazúr, P., Machynová, J.: Otitis media secretorica (OMS) diagnostika a lieèba v naom klinickom materiáli. Choroby hlavy a krku, 1, 1999, s. 20-23. Praenica, P., Markalous, B.: Incidencia ve¾kých komplikácií endoskopickej (mikroskopickej) endonazálnej chirurgie v Slovenskej republike. Choroby hlavy a krku, 3-4, 2000, s. 52-60. Vokurka, J., lapák, I., Hybáek, I.: Endoskopické endonazální operace. Masarykova univerzita, Brno, 1998 4. 5. Sièák, M.: Funkèná endoskopická chirurgia prinosových dutín. KozákPress, Martin, 2001 Hybáek, I., Vokurka, J.: Koncepce a uití endonazální endoskopické mikrochirurgie. Èeskoslovenská otorinolaryngologie a foniatrie, 41, 1992, 2, s. 65-68. MUDr. Pavol Lukáek ORL odd. NsP V. Spanyola 43 012 07 ilina CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 22 22 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Miestne komplikácie zápalov prinosových dutín v rokoch 1988-2002 na Klinike ORL a foniatrie FNsP Koice M. Almai, M. ucháò, M. Andraovská, J. Kova¾ Klinika otorinolaryngológie a foniatrie FNsP a LF UPJ Koice Local complications of sinusitis in the Department of ENT and Phoniatry, Faculty Hospital Koice during the period 1988 - 2002. Súhrn Summary Retrospektívnou klinickou túdiou sme zaznamenali v období 14 rokov (r.1988 a 2002) 35 prípadov miestnych sinusogénnych komplikácií. Najèastejie sa vyskytli orbitálne komplikácie (54%), potom intrakraniálne komplikácie (35%) a komplikácie v kostenom ohranièení prinosových dutín (11%). Okrem 5-tich pacientov vetci ostatní boli lieèení chirurgicky. Úplné vylieèenie sa dosiahlo u vetkých pacientov, ktorí nemali intrakraniálnu komplikáciu. U 10 pacientov s intrakraniálnou komplikáciou sme boli lieèebne úspení v 7 prípadoch. Traja pacienti exitovali. Chirurgická lieèba bola endoskopická, externá, resp. kombinovaná. V práci sa zdôrazòuje význam rinoendoskopie a zobrazovacích techník pre vèasnú záchytnos sinusogénnych komplikácií, ktorá je najdôleitejou podmienkou úspechu lieèby najmä v prípade intrakraniálnej komplikácie. In this retrospective study from the 14 years period (1988-2002) 35 cases of local complications of sinusitis were recorded. Orbital complications werer the most frequent (54%), then intracranial complications (35%) and the complication inside the bony margins of the paranasal sinuses (11%). All patients except 5 were managed by surgical treeatment. The complete recovery was reached in all patients without intracranial complications. From the 10 patients with intracranial complications trhree died from the disease and 7 were successfully managed. The surgery was done via endoscopic or external approach or combination of both approaches. The role of rhinoendoscopy and imaging is stressed for early diagnosis of sinusogenic complications which is the most important condition for successful treatment especially in the case of intracranial complications Key words: Basalioma, chemotherapy, surgical treatment, radiotherapy Úvod Komplikácie sinusitíd vznikajú pri akútnych alebo exacerbáciách chronických zápalov. V patogenéze hrá významnú úlohu celkové oslabenie organizmu, virulencia patogénov a kvalita kosteného ohranièenia prinosových dutín. Miestne komplikácie sa vyvíjajú v kostenom ohranièení prinosových dutín - PND, orbite a intrakraniálnom priestore. Medzi vzdialené sinusogénne komplikácie patrí bronchiálna astma, Kartagenerov syndróm, sinobronchiálny syndróm, dyspesia a sinusitída ako fokus. Miestne sinusogénne komplikácie vznikajú priamym írením zápalu z PND do okolitých tkanív a truktúr (1) a sú stále ványm, aj keï nie èastým ochorením s rizikom trvalých následkov alebo smrti. Materiál a výsledky V retrospektívnej túdii v období 14 rokov (1988 a 2002) sme vyhodnotili skupinu 30 pacientov (35 komplikácií) s miestnou sinusogénnou komplikáciou. Sledovali sme druh komplikácie, vek, pohlavie, mikrobiologický nález, dobu hospitalizácie, spô- sob lieèby a incidenciu komplikácií v jednotlivých rokoch. Z celkového poètu 35 sa u 5-tich prípadov zistila viac ako jedna komplikácia zápalu PND. V súbore bolo 14 muov (46,7%), 7 ien (23,3%) a 9 detí do 15 rokov (30%). Priemerný vek bol 31 rokov, najmladí pacient mal 4 roky, najstaria pacientka 78 rokov. Príèinou komplikácií u 17 pacientov bola exacerbovaná chronická, u 13 akútna (z toho 1-krát perakútna) sinusitída. Vdy ilo o polysinusitídu a pansinusitídu. Najèastejie sa vyskytli orbitálne a periorbitálne komplikácie a to u 19 pacientov (54%), z nich 6 pacientov malo miernejiu formu komplikácie - preseptálnu celulitídu. Subperiostálny absces sa vyskytol v 4 prípadoch, orbitocelulitída v 6 a orbitálny absces v 3 prípadoch. Intrakraniálne komplikácie sa vyskytli v 12 prípadoch, prièom meningitída alebo meningoencefalitída v 5, intracerebrálny absces frontálneho laloka v 3, subdurálny absces v 2 a trombóza sinus cavernosus v 2 prípadoch. U 3 chorých sa zápal rozíril len na pri¾ahlý periost a v jednom prípade vznikla osteomyelitída èelových kostí (tab. è. 1). Výsledkom mikrobiologického vyetrenia bola v 12 prípadoch zmieaná patogénna flóra, v 8 prípadoch iba jeden druh patogénu a v 3 prípadoch bol výsledok negatívny (tab. è. 2). V ná- CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 23 Miestne komplikácie zápalov prinosových dutín v rokoch 1988-2002 na Klinike ORL a foniatrie FNsP Koice lezoch dominovali stafylokoky (14-krát), streptokoky a enterokoky (5-krát). V 2 prípadoch sa zistili pneumokoky a Pseudomonas aeruginosa, v 1 prípade Proteus vulgaris, E.coli, Morganella morgani a Mycoplasma pneumoniae a v 3 prípadoch anaerobna flóra (2-krát peptostreptokoky, 1-krát Str. parvulus). Priemerná doba hospitalizácie bola 20,7 dòa, najkratia bola 5 dní, najdlhia 46 dní. V anamnéze prevládali príznaky: boles hlavy, febrilný stav, pretrvávajúca nádcha, údaj o úraze, operácii PND v minulosti, porucha zraku, opuch vieèok, tváre, exoftalmus, poruchy pohyblivosti bulbov, meningeálny syndróm, syndróm intrakraniálnej hypertenzie. Konzervatívne - dekongesciou nosovej sliznice bolo lieèených 5 a chirurgicky 25 pacientov (tab. è. 3). Vetci pacienti boli cielene lieèení antibiotikami. Vyuili sa nasledovné chirurgické výkony na PND: punkcia maxilárnej dutiny 3-krát, funkèná endonazálna chirurgia (FEES) 7-krát a radikálna frontoetmoidektómia z externého prístupu 12-krát, externý radikálny výkon sa kombinoval s FEES 3-krát. U 9 pacientov sa navye operaène zasiahlo aj mimo PND: orbitotómia 3-krát, ligatúra v.jugularis int. 1-krát, evakuácia subdurálneho 2-krát a intracerebrálneho abscesu 3-krát (v 1 prípade opakovane), exstirpácia reziduálneho intracerebrálneho abscesu1-krát. Z 30 pacientov traja (10%) exitovali na následky intrakraniálnych komplikácií. Diskusia Miestne komplikácie zápalov PND vznikajú najèastejie priamym írením zápalu kongenitálnymi alebo traumatickými dehiscenciami a otvormi, ostiticky zmenenými stenami sínusov alebo tromboflebitídou perforujúcich vén medzi PND a intrakraniálnym priestorom. Význam má aj rozsah zápalu v prinosových dutinách. Vetky komplikácie u naich pacientov vznikli pri polysinusitídach alebo pansinusitídach. Úraz hlavy s fraktúrou lebky udávali 2 pacienti, z nich jeden mal orbitálnu aj intrakraniálnu komplikáciu, druhý periostitídu èelových kostí. Sedem pacientov udávalo v minulosti operáciu prinosových dutín. V naej túdii prevládali orbitálne komplikácie. Pri ich klasifikácii sme pouili modifikované Chandlerovo delenie (4, 8, 10, 5). Z 19 komplikácií bolo najviac preseptálnych celulitíd a orbitocelulitíd. Intrakraniálne komplikácie sinusitíd zostávajú stále ványm problémom, najmä vak mozgový absces a tromboflebitída mozgových sínusov, ktoré majú 3,7%-nú prevalenciu a a 20%-nú mortalitu (1, 7). Intracerebrálny absces sa v naom súbore najèastejie vyskytoval vo frontálnom laloku. Dvaja z 10 pacientov mali viac ako jednu intrakraniálnu komplikáciu, 3 pacienti na následky intracerebrálnych komplikácií zápalu PND exitovali. V mikrobiologickom náleze sme zistili najmä stafylokoky, buï samostatne alebo ako súèas zmieanej bakteriálnej flóry. U detí je èastým nálezom Haemophillus influenzae (9). Výtery z nosa sa pri komplikovanej sinusitíde len zriedkavo zhodujú s nálezom v PND, orbite a intrakraniálnom priestore. Orbitálne a periorbitálne komplikácie (19) preseptálna celulitída subperiostálny absces orbitocelulitída orbitálny absces Intrakraniálne komplikácie (12) meningoencefalitída subdurálny absces intracerebrálny absces trombóza sinus cavernosus Komplikácie v kostenom ohranièení PND (4) periostitída osteomyelitída 23 6 4 6 3 5 2 3 2 3 1 Tab. è. 1: Miestne sinusogénne komplikácie (35) zmieaná patogénna flóra samostatný etioagens bená flóra 12 8 3 Stafylokoky Streptokoky Enterokoky Anaeróby Pneumokoky Ps. aeruginosa Proteus vulgaris E.coli Morganella morgani Mycoplasma pneumoniae 14 5 5 3 2 2 1 1 1 1 Tab. è. 2: Výsledky kultivaèných vyetrení (23) Priemerný vek 31 rokov a prevaha muov v naom súbore sa pribliujú údajom z literatúry (6). Zistili sme vysoký výskyt (10 prípadov) komplikovaných sinusitíd u pacientov v pubertálnom a adolescentnom veku , prièom dvaja pacienti vo veku 17 a 18 rokov exitovali. Sinusogénna komplikácia sa môe vyskytnú aj u novorodencov (12). V diagnostike komplikácií zápalov PND sa výrazne uplatòuje najmä CT. Toto vyetrenie odhalí aj asymptomatické komplikácie (3). Negatívne CT vyetrenie nemusí znamena neprítomnos komplikácie, zvlá pri pozitívnom klinickom náleze (2). Je potrebné opakova ho po 24 hodinách, alebo indikova MRI. CT sa diagnosticky vyuilo u 24 pacientov (u 3 pacientov opakovane) a spo¾ahlivo urèilo prítomnos a rozsah chorobných zmien. CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 24 24 M. Almai, M. ucháò, M. Andraovská, J. Kova¾ konzervatívna (dekongestívna a antibiotická) chirurgická a antibiotická Chirurgická lieèba primárneho loiska (25) punkcia maxilárnej dutiny FESS radikálna externá frontoetmoidektómia FESS+ radikálna externá operácia Lieèba komplikácií (11) orbitotómia evakuácia subperiostálneho abscesu ligatúra v.jugularis interna evakuácia subdurálneho abscesu evakuácia intracerebrálneho abscesu exstirpácia intracerebrálneho abscesu 5 pacientov 25 pacientov 3 7 12 3 3 1 1 2 3 1 Tab. è. 3: Lieèba sinusogénnych komplikácií Lieèba sinusogénnych komplikácií sa má zaèa sanáciou primárneho loiska, väèinou chirurgickým odstránením chorobných zmien v PND s evakuáciou hnisu a zabezpeèením drenáe a ventilácie. Robí sa limitovaná drená (punkcia maxilárnej dutiny), FEES, ktorá má výrazný drenány efekt a extenzívne drenáne operácie z externého prístupu. FEES sa na naej klinike vyuíva len od roku 1993, a preto má nií podiel v lieèbe sinusogénnych komplikácií. Pri orbitálnych komplikáciách by pri diagnóze subperiostálneho alebo orbitálneho abscesu mala lieèba smerova k chirurgickej drenái. Prístup pre exploráciu orbity závisí od lokalizácie abscesu. Intrakraniálne komplikácie vyadujú spoluprácu s neurochirurgom. Konzervatívna lieèba komplikácie sa uplatòuje pri meningitídach, meningoencefalitídach, a taktie pri malých epidurálnych, subdurálnych a intracerebrálnych abscesoch (11). Pri chirurgickej sanácii sa robí drená loiska trepanopunkciou, kraniotómiou alebo exstirpácia ohranièeného abscesu. V terapii ostitických komplikácií sa uplatòuje drená subperiostálneho abscesu, sekvestrektómie a pri osteomyelitíde frontálnych kostí èasto aj drená pri¾ahlého epidurálneho resp. subdurálneho abscesu cez zadnú stenu èelovej dutiny. Záver Napriek výraznému pokroku v diagnostike a lieèbe ostávajú komplikácie zápalov prinosových dutín stále aktuálnym problémom s vysokou mortalitou a invaliditou pacientov. Kadé podozrenie na komplikáciu vyaduje hospitalizáciu za úèelom vèasnej a presnej diagnostiky, kde majú v súèasnosti najväèí význam moderné zobrazovacie techniky, najmä CT . U niektorých prípadov má aj CT vyetrenie obmedzenú citlivos, preto treba jeho výsledok zoh¾adòova v súlade s klinickým obrazom. Ani promptná chirurgická a cielená antibiotická lieèba nie je dostatoènou zárukou preitia a úplného vylieèenia pacienta. Najmä v lieèbe intrakraniálnych sinusogénnych komplikácií je potrebná kooperácia otorinolaryngológa s odborníkmi z iných oblastí. Literatúra 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Clayman, G. L., Adams, G. L., et al.: Intracranial complications of paranasal sinusitis: a combined institutional review. Laryngoscope,101, 1991, 3, 234-238. Conlon, B. J., Curran, A., Timon, C. V.: Pitfalls in the determination of intracranial spread of complicated suppurative sinusitis. J Laryngol Otol, 110, 1996, 7, 637-675. Daya, S., To, S. S.: A "silent" intracranial complications of frontal sinusitis. J Laryngol Otol, 104, 1990, 8, 645-647. Chandler, J. R., Langenbrunner, D. J. et al.: The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope, 80, 1970, 1414-1428. Chrobok, V., Vokurka, J.: Pøíspìvek ke klinické anatomii, patofyziologii a léèbì rinogenních zánìtu oènice. Otorinolaryngologie a foniatrie 1998, 1, 3-8. Jones, R. L., Violaris, N. S. et al.: Intracranial complications of sinusitis: the need for aggressive management. J Laryngol Otol, 109, 1995, 11, 1061-1062. Maniglia, A. J., Goodwin, W. J. et al.: Intracranial abscesses secondary to 8. 9. 10. 11. 12. nasal, sinus and orbital infections in adults and children. Arch Otolaryn gol Head Neck Surg, 115, 1989, 12, 1424-1429. Moloney, J. R., Badham, N. J., Mc Rae, A.: The acute orbit. Preseptal (periorbital) cellulitis, subperiosteal abscess and orbital cellulitis due to sinusitis. J Laryngol Otol Suppl, 1987, 12, 1-18. Mortimore, S., Wormald, P. J., Oliver, S.: Antibiotic choice in acute and complicated sinusitis. J Laryngol Otol, 112, 1998, 3, 264-268. Mortimore, S., Wormald, P. J.: The Groote Schuur hospital classification of the orbital complications of sinusitis. J Laryngol Otol, 111, 1997, 8, 719-723. Obana, W. G., Rosenblum, M. L.: Nonoperative treatment of neurosurgical infections. Neurosurg Clin N Am, 3, 1992, 2, 359-373. Saunders, M. W., Jones, N. S.: Periorbital abscess due to ethmoiditis in a neonate. J laryngol Otol, 107, 1993, 11, 1043-1044. MUDr. Milan Almai Klinika otorinolaryngológie a foniatrie FNsP a LF UPJ Trieda SNP 1, 040 01 Koice CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 25 25 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Analýza pøeití pacientù s karcinomem hypofaryngu léèených na ORL klinice FN u sv. Anny v období let 1988 - 2001 J. Rottenberg, R. Kostøica Klinika otorhinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brnì The Survival Analysis of Patients With Hypopharyngeal Carcinoma Treated at the ENT Clinic St. Anna Teaching Hospital During the Period of Years 1988-2001 Shrnutí: The Summary: V letech 1988-2001 bylo na ORL klinice FN u sv. Anny v Brnì léèeno 89 pacientù s hypofaryngeálním karcinomem. Retrospektivní analýza dat 76 pacientù prokazuje celkové pìtileté pøeití 9% pøi nepøíznivém zastoupení jednotlivých stadií onemocnìní (stadium I 3%, stadium II 7%, stadium III 20%, stadium IV 70%), pøi analýze pøeití pacientù léèených s kurativním zámìrem je celkové pìtileté pøeití souboru pacientù 18.5%. Støední oèekávaná délka ivota paliativnì léèených nemocných byla odhadnuta na 8.5 mìsícù. During the period of years 1988-2001 89 patients with hypopharyngeal carcinoma were treated at the ENT clinic of the St. Ann's University Hospital in Brno. The retrospective survival analysis of 76 patients shows the five-year overall survival 9% at the unfavorable structure of stage of the disease (stage I 3%, stage II 7%, stage III 20%, stage IV 70%), in the survival analysis of the patients treated with the curative intention the fiveyear overall survival is 18.5%. The median live expectancy of palliative treated patients was estimated to 8.5 months. Klíèová slova: hypofaryngeální karcinom, léèebné protokoly, pøeití Key words: hypopharyngeal carcinoma, protocols of treatment, overall survival Úvod huje nejèastìji oblast piriformního recesu, který bývá zastoupen v celkovém poètu nemocných asi 60-70%. Lymfogenní metastatický potenciál hypofaryngeálního karcinomu je znaèný; podle vìtiny statistik je v dobì stanovení diagnózy frekvence krèních lymfatických metastáz asi 65-75% (5). Frekvence okultních lymfatických metastáz u pacientù se stadiem N0 je udávána 38% (6). Maligní tumory hypofaryngu navíc metastazují do prognosticky nepøíznivì lokalizovaných uzlin - kromì predilekèních lokalizací II a III bývají postieny také uzliny retrofaryngeální, odkud je moné metastatické íøení do paratracheálních a paraezofageálních uzlin v mediastinu. Hypofaryngeální karcinom má také ze vech nádorù hlavy a krku nejvyí procento vzdálených metastáz. Svìdèí o tom práce Kotwalla (7), který udává vznik vzdálených metastáz v prùbìhu celého onemocnìní v 60%, pøièem 80% z tìchto vzdálených metastáz se rozvíjí v plicích. Nádory hypofaryngu patøí k ménì èetným nádorùm hlavy a krku, celková incidence karcinomù hypofaryngu je podle údajù Národního onkologického registru ÈR asi 0,7-1,0:100000 obyvatel a v posledních letech mírnì stoupá (tabulka è. 1). Incidence onemocnìní v ÈR je ve støedním pásmu hodnot zaznamenaných ve svìtì. Vìk postiených spadá nejèastìji do 6.-7. decenia, u vysoce rizikových nemocných vak není vzácností vznik rakoviny po 40. roce vìku. Hlavními rizikovými faktory jsou dlouhodobé kuøáctví a konzumace alkoholu spojené se patným stavem hygieny dutiny ústní; kombinace tìchto faktorù zvyuje relativní riziko karcinomu hypofaryngu asi 15x, ostatní faktory jako Plummer-Vinsonùv syndrom (1), gastroezofageální reflux (2) nebo nìkteré profesionální expozice (3) jsou podstatnì ménì významné. Nejèastìji se vyskytující histologický typ maligního nádoru hypofaryngu je spinocelulární karcinom, který tvoøí asi 95% vech pøípadù. Ostatní typy nádorù se zde vyskytují sporadicky, v èeském písemnictví jsou napøíklad referovány pøípady maligního melanomu hypofaryngu (4). Hypofaryngeální karcinom posti- Materiál a metody V období let 1988 - 2001 bylo na Klinice otorhinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku léèeno 89 pacientù s primární maligni- CHOR_1_03final.qxd 26 30.4.2003 14:33 Page 26 Analýza pøeití pacientù s karcinomem hypofaryngu léèených na ORL klinice FN u sv. Anny v období let 1988 - 2001 Obr. è. 1: Rekonstrukce parciálního defektu hypofaryngu èínským lalokem tou v oblasti hypofaryngu. Kompletní hodnotitelná data bylo mono retrospektivnì vyhledat u 76 pacientù, kteøí byli zahrnuti do analýzy pøeití. Tento poèet zahrnuje 70 muù (92%) a 6 en (8%). Vìk nemocných pøiblinì odpovídá køivce normálního rozloení s prùmìrem 57.6 ± 1,1 roku (standardní chyba aritmetického prùmìru), medián vìku je 56 let, min. 42,8, max. 74,8 let. Z postiených lokalit pøevaoval piriformní sinus, odkud nádor vyrùstal u 60 (79%) pacientù, primární postiení postkrikoidní oblasti bylo zaznamenáno u 6 (8%), zadní stìna hypofaryngu byla primárnì postiena u 2 (3%) a laterální stìna aryepiglottických øas u 8 (10%) pacientù. Absolutnì pøevaující maligní afekcí byl spinocelulární karcinom, který byl verifikován u 74 pacientù (97%). V jednom pøípadì se jednalo o karcinom z pøechodních bunìk respiraèního epitelu a v jednom pøípadì se jednalo o karcinom adenoidnì-cystický. Histopatologický grading onemocnìní byl hodnocen stupnìm G1 v 8 pøípadech (11%), G2 ve 26 pøípadech (34%), G3 v 19 pøípadech (25%), ve 23 pøípadech (30%) nebyl histopatologický grading hodnocen. Stadium onemocnìní bylo hodnoceno podle TNM klasifikace UICC z roku 1997. Zastoupení jednotlivých stadií onemocnìní bylo v souboru velmi nepøíznivé. Ve stadiu I byli diagnostikováni 2 pacienti (2,6%), ve stadium II 5 pacientù (6,6%), ve stadiu III 15 pacientù (19,8%) a ve stadiu IV 54 pacientù (71%), tedy 90% pacientù bylo diagnostikováno s pokroèilou formou rakoviny hypofaryngu. Podrobnìjí rozvrstvení jednotlivých ukazatelù klinického stadia onemocnìní ukazují grafy è. 1-4. Z anamnestických údajù souboru nemocných byl dále sledován interval od zaèátku pøíznakù a do stanovení diagnózy (TTD = time to diagnosis) a interval od doby první návtìvy lékaøe do stanovení diagnózy. Zjitìné údaje nejsou normálnì rozloeny, medián délky potíí je 14 týdnù, 75% pacientù je diagnostikováno do pùl roku od zaèátku potíí, extrémní hodnotou je délka potíí 115 týdnù; je zajímavé, e pacient s takto dlouhou anamnézou byl vak jetì ve stavu operabilním. Po radikální operaci, radioterapii a chemoterapii jako jeden z mála pøeívá více ne 5 let (Graf è. 5 a 6). Ze sledovaného souboru pacientù bylo operováno pouze 30 pacientù, operabilních pacientù bylo pøitom 37, ale 7 pacientù operaci odmítlo, a tak byli léèeni pouze konzervativnì. Z 30 radikálnì operovaných pacientù bylo léèeno 15 pacientù chemoterapií, pøièem vech 15 pacientù dostávalo chemoterapii neoadjuvantní. Z tìchto 15 pacientù 9 pacientù dostávalo i chemoterapii adjuvantní. Z operovaných pacientù bylo 26 ozáøeno, zbylí 4 pacienti nebyli ozáøeni, z èeho 3 pro komplikace pøedchozí léèby (brzy zemøeli) a 1 pro kontraindikaci ozáøení (jednalo se o metachronní duplex tumor 20 let po pøedchozím ozáøení, byl pouze operován). 19 pacientù bylo léèeno konzervativnì: vech 19 pacientù bylo ozáøeno, pøièem 4 pacienti prodìlali pouze radioterapii, po které velmi rychle dolo ke kompletní remisi onemocnìní. Ostatních 15 pacientù pøed ozáøením prodìlalo neoadjuvantní chemoterapii a z tìchto 15 pacientù 7 pacientù jetì chemoterapii adjuvantní. 3 pacienti, kteøí byli v dobì primárního záchytu onemocnìní v kurabilním stadiu, nedokonèili terapii - po absolvování neoadjuvantní chemoterapie dalí léèbu odmítli. U zbylých 24 pacientù mohla být vzhledem k jejich stadiu onemocnìní a performance statusu provedena pouze léèba paliativní. Souhrn terapeutických modalit a jejich blií vyèíslení viz. graf è. 7. Graf è. 1, 2, 3, 4: TNM klasifikace, zastoupení jednotlivých klinických stadií CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 27 J. Rottenberg, R. Kostøica 27 Graf è. 5 a 6: období od prvních pøíznakù do stanovení diagnózy (TTD) (10) a období od první návtìvy lékaøe do stanovení diagnózy (FVD) (11) Graf è. 7: uité léèené modality a bezprostøední odpovìï na léèbu Výsledky Ze skupiny operovaných pacientù jsme zaznamenali kompletní remisi ve vech pøípadech. Ve 3 pøípadech vak brzy po léèbì, resp. jetì bìhem vlastní léèby dolo k váným komplikacím (ve 2 pøípadech se jednalo o pooperaèní komplikace, v 1 pøípadì o febrilní neutropenii po adjuvantní chemoterapii), co mìlo za následek jejich èasné úmrtí. Ve skupinì 19 pacientù léèených konzervativní kurativní terapií dolo ke kompletní klinické odpovìdi v 10 pøípadech. Parciální remise byla zaznamenána u 1 pacienta, u 8 pacientù nedolo ke klinické odpovìdi, po jisté dobì dolo naopak k progresi onemocnìní a úmrtí. Ve skupinì 24 pacientù léèených paliativnì zareagovali na léèbu pozitivnì 2 pacienti, u kterých dolo k parciální remisi onemocnìní. CHOR_1_03final.qxd 28 30.4.2003 14:33 Page 28 Analýza pøeití pacientù s karcinomem hypofaryngu léèených na ORL klinice FN u sv. Anny v období let 1988 - 2001 Ve skupinì pacientù, kteøí odmítli dalí léèbu po neoadjuvantní chemoterapii byl 1 pacient v kompletní remisi, která nastala po neoadjuvantní chemoterapii. Léèba pacientù byla doprovázena rùznými komplikacemi, pøièem se vìtinou jednalo o komplikace místní. Podrobný pøehled komplikací je uveden v tabulce è. 3. Celkové pøeití pacientù a interval bez pøíznakù choroby (DFS) byly zpracovány Kaplan-Meierovou analýzou, ze které vyplývá 9% celkové pìtileté pøeití. Stejnou hodnotu jako celkové pøeití vykazuje i hodnota DFS, nicménì pouze u 48,6% pacientù se podaøilo navodit kompletní remisi po léèbì (graf è. 8-9). Dále bylo hodnoceno pøeití pacientù podle stadia onemocnìní. Zde v souladu s oèekáváním signifikantnì lépe pøeívali pacienti ve stadiu I a II proti pacientùm ve stadiu III a IV (p=0,03), u pacientù v nízkých stadiích onemocnìní bylo zaznamenáno 5-leté pøeití 40%, poèet pacientù vak není dostateèný k tomu, aby mìla tato hodnota prediktivní charakter. Pøi hodnocení závislosti pøeití na histopatologickém gradingu naopak nebyly zaznamenány ádné statisticky významné rozdíly (p<0,75; 0,98>). (Graf è. 10-11). Výrazné rozdíly jsou ve srovnání délky pøeití pacientù léèených s kurativním zámìrem a pacientù léèených (pro znaènou pokroèilost nádoru a celkovì patný stav) jen paliativnì. Zatímco soubor pacientù léèených paliativnì vymírá celý do 26 mìsícù (viz. graf è. 12), odhad støední oèekávané délky ivota je 8.5 mìsícù. Pacienti léèení se zámìrem navození kompletní remise vykazovali 5-leté pøeití v 18,5%. Naopak srovnání pacientù léèených operací a konzervativnì (z analýzy byli vyputìni pacienti léèení paliativnì) nevykazuje prakticky ádné významné rozdíly v celkovém pøeití, lehce prodlouené celkové pøeití u operovaných pacientù patrné z grafu 13 nelze statisticky prokázat (p<0,48; 0,50>). Bezesporu lepí je vak kvalita ivota konzervativnì léèených pacientù, zvlátì pokud se zdaøilo navodit kompletní remisi onemocnìní (prùmìrný odhad Karnofského indexu v dobì ukonèení léèby pro skupinu konzervativnì léèených je 89,4%, za- Graf è. 8 a 9: Kaplan-Meierova analýza celkového pøeití (8) a bezpøíznakového intervalu (9) Graf è. 10 a 11: srovnání pøeívání dle stadia (10) a histopatologického gradingu (11) CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 29 29 J. Rottenberg, R. Kostøica Graf è. 12 a 13: analýza pøeití v závislosti na uité léèbì: kurativní x paliativní (12) a konzervativní x standardní (operace + RT + event. CHT) (13) Lokalita ÈR - 1992 ÈR - 1997 Izrael (domácí) Izrael (pøistìhovalci) Støedozápad USA (èernoi) Støedozápad USA (bìloi) Thajsko Indie (Bombaj) Mui 1,3 1,8 - eny 0,2 0,2 - Celkem 0,7 1,0 0,1 0,2 5,4 1,2 2,6 10,3 Autor Czaja (1997) Bailey (1993) Eckel (1999) Berendes (1983) Mori (2000) St. I 38 68 61,1 40 5-leté pøeití (%) St. II St. III 60 25 27,2 30 20 87,5 St. IV 4 4 - Tab. è. 2: parametry pøeití podle jednotlivých autorù Tab. è. 1: incidence nádorù hypofaryngu v ÈR a vybraných lokalit ve svìtì (na 100 000 obyvatel) (Zdroj: Národní onkologický registr ÈR) tímco u pacientù operovaných byl zaznamenán prùmìrný Karnofského index ve stejný okamik jen 58%). Proti operovaným pacientùm toti není u konzervativnì léèených pacientù nutné provést trvalou tracheostomii, pacienti mají také mení potíe s tvorbou hlasu. Rovnì mnoství komplikací léèby je u pacientù léèených konzervativnì mení (viz. tabulka è. 6). Diskuse Standardní protokol léèby karcinomu hypofaryngu je zaloen na radikální resekci primárního tumoru a následné radioterapii. Tumory zadní a laterální stìny hypofaryngu stadia T1 jsou resektabilní i bez provedení totální laryngektomie. V souèasné dobì je preferován pøístup ze suprahyoidní nebo kombinované suprahyoidní a laterální hypofaryngotomie (3). Bez provedení totální laryngektomie je mono také operovat tumory postihující aryepiglottickou øasu nebo v malém rozsahu i mediální stìnu piriformního sinu (parciální laryngofaryngektomie), tento operaèní postup vak bývá podle nìkterých autorù spojen s vyím rizikem lokální recidivy (8). Tumory postkrikoidní oblasti a tumory ve stadiu T2 a vyím jsou indikovány k totální laryngektomii s parciální nebo totální resekcí hypofaryngu. Jestlie je nutno resekovat více ne 50% obvodu hypofaryngu, je nutno provést rekonstrukci èásti nebo celé cirkumference hypofaryngu. V souèasnosti je preferováno pouití volných lalokù s definovanou cévní stopkou buï ze støeva (jejunum, traèník) nebo fasciokutánní èínský lalok z pøedloktí (obr. è. 1). Úspìch rekonstrukce u jejunálních lalokù a lalokù z traèníku je asi 90%., úspìnost rekonstrukce u fasciokutánního èínského laloku z pøedloktí je a 95% (9). Pokud nedojde ke komplikacím v hojení po operaci, je podle naich zkueností kvalita ivota pacientù s parciální nebo totální rekonstrukcí hypofaryngu prakticky totoná, jako u pacientù po laryngofaryngektomii s primární suturou hypofaryngu. S ohledem na vysoké procento regionálních uzlinových metastáz je ve standardních protokolech léèby zaloených na chirurgické léèbì doporuèeno prakticky v kadém stadiu onemocnìní operaènì revidovat regionální CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 30 14:33 Page 30 Analýza pøeití pacientù s karcinomem hypofaryngu léèených na ORL klinice FN u sv. Anny v období let 1988 - 2001 Chirurgická léèba (komplikace u 13 (43,3%) operovaných) Název komplikace Èasné Bronchopneumonie Cizí tìleso v ránì Perforace jícnu hypofaryngoskopii/absces parafaryng. prostoru Fistula hypopharyngis Septický ok s multiorgánovým selháním Totální nekróza laloku Pozdní Postoperaèní stenóza jícnu Celkem Radioterapie (komplikace u 9 (15,2%) ozaøovaných) Poèet Smrtelné 1 1 1 5 1 1 1 0 0 0 1 1 6 0 16 3 Název komplikace Bronchopneumonie Obstrukce hrtanu Postradiaèní mukositis (III.-IV. st. dle WHO) Poèet 1 1 7 Smrtelné 0 0 0 Název komplikace Døeòový útlum/febrilní neutropenie Epi paroxysmus Inkontinence moèová Poèet 4 1 1 Smrtelné 1 0 0 Název komplikace Delirium tremens Hemorrhagická diatéza Gastritis hemorrhagica Poèet 1 1 1 Smrtelné 0 0 0 Celkem Chemoterapie (komplikace u 6 (13.6%) léèených chemoterapií) Celkem Dekompenzace základních onemocnìní Celkem Poèet pacientù postiených komplikacemi 9 6 3 26 0 1 0 4 Tab. è. 3: Komplikace léèby nádorù hypofaryngu lymfatický systém (10). Ve stadiu N0 je v pøípadì nízkého stadia T (T1-2) indikována selektivní krèní bloková disekce na postiené stranì a to v krajinì supraomohyoidní v oblastech IIIII. V pøípadì stadií T3-4 N0 se doporuèuje provést úplnou krèní blokovou disekci I-V. Úplná bloková disekce se samozøejmì doporuèuje také ve stadiích N+. Nádor hypofaryngu povaujeme za technicky operabilní, pokud nedochází k penetraci do páteøe, do intrakrania, do mediastina a pokud je intaktní alespoò jedna v. jugularis interna, a. carotis communis a a. carotis interna. Technická operabilita nádoru by vak nemìla být jediným a základním vodítkem pøi indikaci chirurgického výkonu. V dùsledku nutnosti znaèné mutilace pacienta pøi extenzivním operaèním výkonu a s ohledem na výraznì nepøíznivé ukazatele celkového pøeití vyvstává otázka, zda jsme oprávnìni zhorit kvalitu pacientova ivota, ani mu mùeme garantovat pøijatelnou prognózu. Steiner (11) dokonce mluví o pseudoradikalitì mutilujících chirurgických výkonù a propaguje transorální laserovou resekci tumoru hypofaryngu s následnou radioterapií. Proto se poslední dobou nìkterá pracovitì pøiklánìjí ke konzervativnìjímu pøístupu v léè- CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 31 31 J. Rottenberg, R. Kostøica bì hypofaryngeálního karcinomu, zejména jedná-li se o nádor lokálnì pokroèilý. Jednou z moností, jak zlepit kvalitu ivota pacienta a souèasnì garantovat stejné parametry pøeití jako pøi standardním postupu léèby, je zaøazování pacientù do orgány etøících protokolù léèby (12, 13). Základem orgány etøícího protokolu je aplikace 2-3 sérií neoadjuvantní chemoterapie, kdy je mono v pøípadì kompletní remise primárního tumoru léèit pacienty pouze radioterapií (eventuelnì konkomitantní radiochemoterapií) bez nutnosti zásahu na oblast primárního tumoru, èím je dosaeno vyí kvality ivota a srovnatelných parametrù pøeití. V pøípadì perzistence uzlinových metastáz po léèbì nebo v pøípadì, kdy pøedléèebná kla-sifikace N je vìtí nebo rovno 2 je nutno po aplikaci radioterapie provést jetì krèní blokovou disekci. Souèasný protokol léèby pouívaný na naem pracoviti je v podstatì shodný s protokolem doporuèovaným NCCN (10). Prognóza pacientù s malignitou v hypofaryngu je v rámci vech nádorù hlavy a krku jedna z nejhorích. Literární údaje o prognóze se vak výraznì lií. Vìtina autorù udává pravdìpodobnost pìtiletého pøeití u vech pacientù v rozmezí od 10 do 20%. Existují vak práce, které vykazují podstatnì lepí pìtileté pøeití pacientù. Napø. Eckel a spolupracovníci (14) udávají celkové 5-leté pøeití vech pacientù (228) 27,2%, pøièem pouze 59% pacientù v jejich souboru bylo operabilních. 5-leté pøeití operovaných pacientù (136) bylo podstatnì lepí - 39,5% a pøeití pacientù ve stadiích T1 (46) bylo dokonce 61,1%. Japontí autoøi (15) srovnávají 5-leté pøeití pacientù ve stadiu I a II, kteøí byli léèeni chirurgickými metodami etøícími hrtan (PLP) a podle standardního protokolu léèby a laserovým debulkingem s následnou radioterapií; dosáhli 5-letého pøeití 75%, resp. 87,5% (!). Naproti tomu Czaja (8) udává na základì velkých souborù 5-leté pøeití pacientù s hypofaryngeálním karcinomem ve stadiu I a II pouze 40,1%, práce navíc prokazuje, e pacienti s provedenou parciální laryngohypofaryngektomií (PLP) vykazují parametry pøeití signifikantnì horí ne pacienti, kterým byl proveden rozsáhlejí zákrok. Z dalích pramenù (5, 12) vyplývá 5-leté pøeití stratifikované podle klinických stadií ve stadiu I 40-68%, ve stadiu II 30-60%, ve stadiu III 20-25%, ve stadiu IV 4%. Parametry pøeití jsou i s autory uvedeny v tabulce è. 2. Analýza ukazuje, e nemocní s karcinomem hypofaryngu bývají v naem regionu diagnostikováni vìtinou pozdì. Svìdèí o tom srovnání údajù o stagingu naeho souboru s obdobnými údaji publikovanými v zahranièí. Tato skuteènost je zpùsobena zejména socioekonomickým pozadím, na nìm onemocnìní vzniká, nelze vak pominout ani podíl zdravotní péèe, hlavnì na úrovni první linie kontaktu s pacientem; doba latence mezi prvním kontaktem nemocného s lékaøem a stanovením diagnózy pøedstavuje pøiblinì 1/3 celkového intervalu od zaèátku potíí do stanovení diagnózy. Z této skuteènosti vyplývá i nepøíznivé celkové pøeití souboru pacientù, které je 9%. Vzhle- dem k 90% zastoupení lokálnì pokroèilých forem onemocnìní a k faktu, e stadium IV má 70% podíl v dobì stanovení diagnózy, k 35% zastoupení inkurabilních pacientù (viz. graf è. 14), se domníváme, e lze tyto výsledky povaovat za pøijatelné. Zanedbáme-li v analýze pøeití pacienty ve stavu primárnì inkurabilním, zvedá se 5-leté pøeití na 18,5%, co se ji nachází v oblasti hodnot výsledkù publikovaných ve svìtì renomovanými pracoviti (8, 13, 14, 15, 16). V provedené analýze se nepodaøilo prokázat prediktivní hodnotu histopatologického gradingu. Z analýz provedených na naem pracoviti (17) u karcinomù v oblasti Waldeyerova lymfatického okruhu vak pøi retrospektivním pøehodnocení gradingu nebyla 100% korelace mezi nálezy pøi primárním hodnocení a pøi hodnocení retrospektivním, z èeho vyplývá, e ani tato histologická data získaná v naem souboru nemusejí být zcela spolehlivá. Závìr Karcinom hypofaryngu pøedstavuje onemocnìní s velmi vánou prognózou, která patøí i ve srovnání s jinými onkologickými onemocnìními k diagnóze spojené s nejménì pøíznivými ukazateli pøeití. Proto je tøeba se zamyslet, co mùeme udìlat pro to, aby se prognózu nemocných podaøilo alespoò èásteènì zlepit. V prvé øadì je tøeba zvýit podíl pacientù, u kterých je onemocnìní diagnostikováno vèas. Ze zjitìných dat vyplývá, e pokud bychom posunuli úroveò diagnostiky nádorù hypofaryngu na úroveò ve vyspìlém svìtì (tj. zastoupení jednotlivých stadií by bylo srovnatelné), mohli bychom oèekávat zlepení 5-letého pøeití asi o 10-15%. Co se týèe volby vhodného léèebného protokolu, je mnohdy indikace rozsáhlého onkochirurgického výkonu diskutabilní. Z analýzy vyplývá, e není ádný signifikantní rozdíl mezi pøeíváním pacientù radikálnì operovaných proti pacientùm léèeným konzervativnì. Léèebný efekt orgány etøícího protokolu s pouitím konkomitantní radiochemoterapie není mono dosud jednoznaènì stanovit kvùli malému mnoství pacientù, kteøí byli podle tohoto protokolu léèeni. Protoe výsledky obou metod léèby (standardní a konzervativní) jsou v naem souboru srovnatelné, je tøeba vzít v úvahu kromì onkologického hlediska (které vak vdy hraje v rozhodování prvoøadou úlohu) také hledisko kvality ivota, jen by mìla být pro pacienta pøijatelná. Pacienti, vykazující tak patné ukazatele pøeití jako pacienti s pokroèilým karcinomem hypofaryngu, by mìli být zaøazováni do klinicky kontrolovaných studií a úspìnost léèby by se mìla pravidelnì vyhodnocovat, léèebný postup potom stanovit na základì zásad evidence based medicine. Jedinì tak je moné vybrat optimální zpùsob léèby, který pøinese pacientùm nejen delí pøeití, ale také lepí kvalitu ivota. Proto je tøeba péèi o pacienty centralizovat na specializovaná pracovitì, kde je monost øeení vech komplikací s léèbou spojených. CHOR_1_03final.qxd 32 30.4.2003 14:33 Page 32 Analýza pøeití pacientù s karcinomem hypofaryngu léèených na ORL klinice FN u sv. Anny v období let 1988 - 2001 Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Ahlbom HE, Simple achlorhydric anaemia, Plummer-Vinson syndrome, and carcinoma of the mouth, pharynx, and oesophagus in women. Br. Med. J. 1936, 2: 331 Ward PH, Hanson DG: Reflux as an etiological factor of carcinoma of the laryngopharynx. Laryngoscope 1988, 98: 1195 Laforest L, Luce D, Goldberg P, Begin D, Gerin M, Demers PA, Brugere J, Leclerc A.: Laryngeal and hypopharyngeal cancers and occupational exposure to formaldehyde and various dusts: a case-control study in France. Occup Environ Med 2000 Nov;57(11):767-773 Slavíèek A, Astl J, Válková J, Betka J, Petruelka L: Maligní melanom sliznic hlavy a krku. Sborník lékaøský Vol. 101 (2000), 4, 315-323 Bailey BJ.: Head & Neck Surgery - Otolaryngology., Vol. 2, J.B.Lippincott comp., Philadelphia, 1993, 1287-1303 Mendelhall WM et al.: Head and Neck Surgery, 1980, 3: 15-20 Kotwall C, Sako K, Razack MS, Rao U, Bakamijan V, Shedd DP: Metastatic patterns in squamous cell cancer of the head and neck. Am J Surg 154: 439-442, 1987 Czaja JM., Gluckman JL: Surgical Management of Early Stage Hypopharyngeal Carcinoma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997:909-913 Veselý, J.; Kuèera, J.; Hrbatý, J.; Draan, L.; Malantová, M.; Bulík, O.; Mannino, E.: Microsurgical Reconstruction During Treatment of Oncological Diseases of Head and Neck, Act. chir. plast. 40, 1, 1998, 3-5 NCCN Practice guidlines CD-ROM. National Comprehensive Cancer Network Inc., 2000, www.nccn.org. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Steiner W.: Therapy of hypopharyngeal carcinoma. Part V: Discussion of long-term results of transoral laser microsurgery of hypopharyngeal carcinoma. HNO 1994 Mar;42(3):157-165 Al-Saraf M, Pajak TF, Byhardt RW, Beitler JJ, Salter MM, Cooper JS: Postoperative radiotherapy with concurent cisplatin appears to improve locoregional control of advanced, resectable head and neck camcers: RTOG 88-24. Int. J. Rad. Oncology Biol. Phys. 1997, 37 (4), 777-782 Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, Kirkpatrick A, Collette L, Sahmoud T: Larynx preservation in pyriform sinus cancer: preliminary results of a European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial. J Natl Cancer Inst 88:890-899, 1996 Eckel HE, Staar S, Volling P, Sittel C, Damm M, Jungehuelsing M: Surgical treatment for hypopharynx carcinoma: feasibility, mortality, and results. Otolaryngol Head Neck Surg 2001 May;124(5):561-569 Mori K, Chijiwa K, Umeno H, Umeno T, Sakamoto K.: Laser debulking surgery prior to radiotherapy for T1T2 carcinoma of the hypopharynx. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 2000 Sep;103(9):977-985 Berendes J, Link R, Zöllner F:Hals-Nasen-Ohren Heilkunde in Praxis und Klinik, Vol. 4, Thieme Verlag 1983, s 12.2-12.140 Smilek P., Huek K., Kostøica R., Rottenberg J., aloudík J.,Duek P.: Marker Ki-67 a prognóza karcinomù faryngu a vchodové èásti hrtanu pøedbìné výsledky. Otorinolaryng. a Foniat., 49, 2000, 2, 110 - 113 MUDr. J. Rottenberg Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u Sv. Anny Pekaøská 53 656 91 Brno CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 33 33 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Øeení oènicových komplikací sinusitid v dìtském vìku P. Èelakovský, J. Vokurka, J. Drata, J. Rùièka Klinika uní, nosní, krèní LF UK a FN v Hradci Králové Management of the orbital complications of sinusitis in children Souhrn Summary Autoøi hodnotí soubor 25 dìtí hospitalizovaných na ORL klinice v Hradci Králové pro oènicovou komplikaci sinusitidy. Jedná se o soubor 25 dìtí ve vìku 1 a 14 let. Stran postiení vedlejích dutin nosních (VDN) pøevládaly pansinusitidy (vìtinou oboustranné), následované zánìtem èichových sklípkù. Postiení orbity bylo nejèastìji charakteru reaktivního prosáknutí víèek, popø. orbitální celulitidy (stupeò 1-2 dle Chandlera). U 7 dìtí se jednalo o subperiostální absces, jedenkrát dolo k vytvoøení abscesu orbitálního (retrobulbárního) s odstupem nìkolika dní po drenái subperiostálního abscesu. V léèbì byl pouze konzervativní postup zvolen u 14 nemocných. Dalích 11 dìtí bylo léèeno chirurgicky. Zatímco pøi oetøení VDN jednoznaènì pøevládá technika endoskopické endonazální chirurgie, k oetøení abscesového loiska v oènici byl èastìji volen zevní pøístup. U jednoho dítìte se subperiostálním abscesem oènice jsme byli nuceni s odstupem nìkolika dnù provést reoperaci v dùsledku vytvoøení sekundárního abscesu retrobulbárnì. Úplného vyléèení jsme dosáhli u 24 dìtí. U jednoho dítìte pøetrvávala reziduální porucha postavení oèního bulbu jetì nìkolik mìsícù po proputìní. U ádného dítìte nedolo k pokození vizu, vzniku nitrolební komplikace èi dokonce k úmrtí. Prùmìrná doba hospitalizace èinila u operovaných dìtí 11 dní, u dìtí neoperovaných 8 dní. Diskutována je strategie a technika chirurgické léèby orbitálních zánìtlivých komplikací. Na podkladì vlastních zkueností jsou hodnoceny faktory, mající rozhodující význam pøi rozhodování mezi konzervativní a chirurgickou léèbou. A series of 25 children (1-14) hospitalized in ENT department Hradec Kralove with the orbital complication of sinusitis are evaluated. Majority of cases were bilateral pansinusits followed by ethmoiditis. Orbital imflammation appeared mainly as an eyelid oedema and orbital celulitis (Grade 1-2 according to Chandler). Subperiosteal abscess was found in 7 children and once orbital retrobulbar abscess has developed after drainage of subperiosteal abscess. Conservative treatment has been chosen in 14 patients. Eleven patients have been treated surgically. While in management of paranasal sinuses endosopic technique dominated, for subperiosteal abscess external approach has been chosen more frequently. In one child second surgery was needed due to the secondary retrobulbar abscess development. With above described technique 24 children were cured. In one child displacement of eyeball has persisted for several months. There was no vision impairment, intracranial complication or death in any child from the series. The average hospital stay was 11 days in conservatively managed patients and 8 days in operated children. Way of management and surgiccal technique in the management of orbital complication of sinusitis are discussed. The main factors that influence the decision which kind of management to choose are evaluated from the point of view of authors' experience Klíèová slova: Oènicové komplikace, sinusitis, endonazální chirurgie, diagnostika, léèba Key words: Orbital complications, sinusitis, endonasal surgery, diagnosis, treatment CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 34 34 Úvod Onemocnìní oènice a jejich øeení vyaduje vìtinou mezioborovou spolupráci. Vzhledem k anatomických souvislostem a vztahu k vedlejím nosním dutinám (VDN) se na øeení tìchto stavù významnì podílí otorinolaryngolog. Problematika zduøení oènice je iroká. Kromì zánìtlivých komplikací oènici postihují nìkteré vrozené vady, úrazy, nádory, popø. obìhové poruchy (tab. è. 1). ORL lékaø provádí i dekomprese u endokrinních orbitopatií, dnes vìtinou endoskopickou cestou. Okolo 8% vech zduøení, postihujících oènici, je zpùsobeno mukokélou VND (1). I zánìtlivé stavy, postihující oènici, tvoøí relativnì pestré spektrum (tab. è. 2). Jen vzácnì zaèíná infekce v oènici primárnì. Pøedpokladem je pøedchozí úraz, penetrující do tkání orbity. Daleko èastìjí jsou infekce druhotné, vznikající íøením infektu z okolních struktur. Zde je tøeba na prvním místì jmenovat zánìty VDN (rinogenní, event. sinogenní infekce). Do oènice se vak mohou íøit i nìkteré zánìty, postihující okolní kùi (eryzipel, furunkl nosu èi rtu). Mluvíme pak o infekci dermatogenní. Zcela vzácné je íøení zánìtu do oènice z nitrolebí. Výjimeèný je vznik orbitální infekce hematogenní cestou ze vzdáleného loiska (1). Oènicové komplikace sinusitid rozdìlil ji v roce 1970 Chandler (2) na nìkolik stupòù (tab. è. 3). Autor mezi oènicové komplikace øadí i tromboflebitis kavernózního sinu, pøestoe se jedná ji o zánìt nitrolební. Jiné rozdìlení oènicových zánìtlivých komplikací uvádí napø. keøík (3). Dùleitou hranicí pøi íøení zánìtu do nitra oènice je periorbita. Nabízí se zde urèitá analogie s nitrolebními komplikacemi a jejich dìlením na komplikace I. a II. fáze (4, 5). Zatímco zánìty, které postihují tkánì vnì periorbity mají dobrou prognózu, postiení nitra oènice je velice závaným stavem s nejistou prognózou a monými trvalými následky pro vizus, motilitu, nebo postavení bulbu. Cílem naeho sdìlení je zhodnocení souboru nemocných dìtského vìku s rinogenním zánìtem oènice. Jedná se o dìti, hospitalizované na naí klinice v rozmezí 5 let (1996-2001). Vlastní pozorování V posledních 5 letech jsme léèili 25 dìtí se zánìtlivým postiením oènice, u nich jsme za primární loisko infektu povaovali paranazální dutiny. Pomìr chlapcù a dívek byl 2:1, dìti byly ve vìku 1 a 14 let (prùmìrný vìk 7 let). Charakter postiení VDN a oènice uvádíme v tabulce è. 4. Pøevládaly pansinusitidy (vìtinou oboustranné), následované zánìtem èichových sklípkù. Postiení orbity bylo nejèastìji charakteru reaktivního prosáknutí víèek, popø. orbitální celulitidy (stupeò 1-2 dle Chandlera). U 7 dìtí se jednalo o subperiostální absces, jedenkrát dolo k vytvoøení abscesu orbitálního (retrobulbárního) s odstupem nìkolika dní po drenái subperiostálního abscesu. Øeení oènicových komplikací sinusitid v dìtském vìku Vrozené vady (dysostosis mandibulofacialis, orbitální encefalokély, dermoidní cysty, teratomy) Zánìty oènice Poranìní oènice, fraktury orbitálních stìn Endokrinní orbitopatie Cévní a obìhové poruchy (orbitální edém, hematom, karotido-kavernózní pítìl) Mukokély vedlejích nosních dutin Zánìtlivý pseudotumor oènice Oènicové nádory - primární, sekundární, metastatické Infiltrace oènice u lymfoproliferativních onemocnìní (leukémie, Histiocytosis X) Tab. è. 1: Diferenciální diagnostika zduøení v oènici Nespecifický zánìt Granulomatózní zánìty (sarkoidóza, Wegenerova granulomatóza) Specifické zánìty (syfilis, TBC) Orbitální mykózy (mucormycosis, aspergilom) Myositis orbitalis Zánìtlivý pseudotumor oènice Tab. è. 2: Rozdìlení orbitálních zánìtù Zánìtlivý edém tkání oènice (víèek) Orbitální celulitis Subperiostální absces Orbitální absces Trombóza kavernózního sinu Tab. è. 3: Rozdìlení oènicových komplikací sinusitid dle Chandlera V léèbì byl pouze konzervativní postup zvolen u 14 nemocných (antibiotika, pøípadnì punkce èelistní dutiny). U dalích 11 dìtí jsme volili léèbu chirurgickou. Do této skupiny nemocných patøí samozøejmì vech 7 dìtí s vytvoøeným abscesem oènice (a ji subperiostálním, èi v nitru oènice). U ostatních dìtí nebyla chirurgická léèba indikována k oetøení zánìtlivého loiska v oènici, ale z jiných dùvodù (oetøení VDN, absces v jizvì, susp. osteomyelitis èelní kosti). Typ pouité chirurgické léèby shrnuje tabulka è. 5. Zatímco pøi oetøení VDN jednoznaènì pøevládá technika endoskopické endonazální chirurgie, k oetøení abscesového loiska v oènici byl èastìji volen zevní pøístup. U jednoho dítìte se subperiostálním abscesem oènice jsme byli nuceni s odstupem nìkolika dnù provést reoperaci v dùsledku vytvoøení sekundárního abscesu retrobulbárnì. CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 35 35 P. Èelakovský, J. Vokurka, J. Drata, J. Rùièka Oènice Orbitální celulitis 17 Subperiostální absces 7 Orbitální absces 1 VDN Pansinusitis Ethmoiditis (+ maxil. sinusitis) Izolovaná maxilární sinusitis 13 7 5 Tab. è. 4: Charakter postiení oènice a VDN VDN FESS Zevní pøístup Kombinace 7 1 2 Oènice Endoskopická cesta Zevní pøístup Re-operace 3 4 1 Tab. è. 5: Typ chirurgické léèby Operovaní Pansinusitis 10 Sinusitis max. + ethmoidalis 1 Neoperovaní Pansinusitis Sinusitis ethmoidalis Sinusitis maxillaris 13 7 5 Tab. è. 6: Prognostické faktory - rozsah postiení VDN Operovaní rozmezí prùmìr vyí ne 100 13-161 73 4(36%) Neoperovaní rozmezí prùmìr vyí ne 100 Obr. è. 1: Koronární CT - zastøení levé èelní dutiny, abscesové loisko subperiostálnì pøi mediální stìnì orbity 0-142 40 1(7%) Tab. è. 7: Prognostické faktory, hodnota CRP U osmi operovaných dìtí byl odebrán materiál na histologické vyetøení. U pìti nemocných byl v odebrané sliznici VDN diagnostikován chronický zánìtlivý infiltrát, u tøech pak infiltrát smíený. Ani u jednoho dítìte nebyla nalezena izolovanì akutní zánìtlivá infiltrace. Úplného vyléèení jsme dosáhli u 24 dìtí. U jednoho dítìte pøetrvávala reziduální porucha postavení oèního bulbu jetì nìkolik mìsícù po proputìní. U ádného dítìte nedolo k pokození vizu, vzniku nitrolební komplikace èi dokonce k úmrtí. Prùmìrná doba hospitalizace èinila u operovaných dìtí 11 dní, u dìtí neoperovaných 8 dní. Prognostické faktory Pokusili jsme se najít urèité rozdíly mezi skupinou operovaných nemocných a mezi dìtmi, u nich jsme volili konzervativní postup. Nenali jsme rozdíly v anamnéze (ko-morbidita, sinusitidy v anamnéze, alergie, doba trvání nynìjího onemocnìní ). Významný rozdíl byl zjitìn v prùmìrném vìku dìtí - 4 roky u neoperovaných, 11 let u operovaných. Obr. è. 2: Horizontální CT - abscesové loisko v nitru oènice mediálnì od laterálního pøímého svalu Dalím sledovaným ukazatelem byl rozsah postiení VDN. Zatímco u neoperovaných dìtí pøevládal nález monosinusitidy, u dìtí, indikovaných k operaèní léèbì byla nejèastìjí diagnózou pansinusitis (tab. è. 6). Nejvýznamnìjím nálezem, který èasto rozhodoval o indikaci k operaèní léèbì byl lokální oènicový nález. Zatímco prakticky u vech dìtí s ji vytvoøených abscesem oènice byla pøi vyetøení patrna zmìna postavení bulbu, omezení hybnosti bulbu, popø. diplopie, u dìtí neoperovaných tyto pøíznaky chybìly. CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 36 36 Hodnotili jsme i hodnoty zánìtlivých markerù (CRP). Z tabulky è. 7 je zøejmé, e prùmìrná hodnota CRP je vyí u dìtí, indikovaných k operaci, nicménì rozmezí hodnot v obou skupinách je relativnì iroké. Tento ukazatel je tedy znaènì variabilní a v jednotlivých pøípadech nepøíli spolehlivý. Liilo se i pouité zobrazovací vyetøení v obou skupinách. Zatímco u neoperovaných dìtí jsme èasto vystaèili s prostým snímkem VDN (9x), CT (4x) a u jednoho dítìte nebyl RTG indikován vùbec, u skupiny operovaných jsme CT indikovali vdy. Diskuse Oènicové komplikace sinusitid jsou závanými stavy, které mohou bez adekvátní léèby zpùsobit a poruchu vizu nemocného. Existuje i reálné nebezpeèí íøení infekce do nitrolebí, nejèastìji cestou kavernózního splavu, popø. vzniku sepse s ohroením vitálních funkcí. Nejen z tìchto dùvodù zasluhují co nejdokonalejí diagnostiku a vèasnou a úèinnou léèbu. Pro stanovení pøesné diagnózy je dnes univerzální metoda CT s podáním konstrastu (obr. è. 1, 2), event. magnetická rezonance. Pomocí tìchto metod lze nejen pøesnì stanovit rozsah postiení VDN, ale i odhalit poèínající orbitální absces vèetnì jeho lokalizace (6, 7). Jak vak vyplývá z naeho pozorování, v poèáteèních stadiích zánìtlivé oèní komplikace není nutné CT vyetøení vdy provádìt. Rozhodující je v tìchto fázích klinický stav dítìte a zvlátì pak lokální oènicový nález. Jakmile dojde ke vzniku exoftalmu, chemózy spojivky a pøedevím k omezení hybnosti bulbu, jedná se vdy o závaný stav, který vyaduje bezprostøednì zobrazovací vyetøení a následnou chirurgickou intervenci. Je-li naproti tomu patologický nález omezen na mìkké tkánì v oblasti víèek a vlastní bulbus je volnì pohyblivý bez známek protruze, je mono s chirurgickou intervencí, a tedy èasto i s indikací detailnìjího zobrazovacího vyetøení vyèkat. Pøedpokladem je vdy peèlivé monitorování úèinku antibiotické léèby. V literatuøe bývá èasto diskutována strategie léèby oènicových komplikací (8, 9, 10). Souhlasíme s názorem, e jednoznaènou indikací k chirurgické léèbì jsou: známky vytvoøeného oènicového abscesu na CT nelepící se klinický stav v prùbìhu 24 a 48 hodin intenzivní konzervativní léèby protruze bulbu s omezením hybnosti a rozvojem diplopie poèínající porucha vizu známky poèínající nitrolební komplikace, popø. sepse. Naproti tomu u dítìte v dobrém klinickém stavu s reaktivním prosáknutím víèek, popø. orbitální celulitidou (stadium 1 a 2 dle Chandlera) lze jistì zpoèátku volit i postup konzervativní. Pøi volbì nejvhodnìjí chirurgické léèby bude záleet na tech- Øeení oènicových komplikací sinusitid v dìtském vìku nickém vybavení pracovitì, zkuenostech operatéra a v neposlední øadì na rozsahu postiení VDN a oènice. Pøi oetøení VDN na naí klinice volíme dnes jednoznaènì endonazální endoskopický pøístup, lépe splòující poadavky na zajitìní ventilace a drenáe VDN a umoòující rehabilitaci patologicky zmìnìné sliznice (11). Subperiostální absces oènice lze oetøit buï zevní cestou - mediální orbitotomií, nebo endonazálnì endoskopicky po provedení ethmoidektomie a snesení èásti lamina papyracea. Tento pøístup vak vyaduje, kromì zkueného chirurga, aby se jednalo o absces subperiostální a abscesová dutina tedy byla v tìsném kontaktu s mediální stìnou orbity. Vekeré abscesy, nesplòující tento poadavek a lokalizované hloubìji v nitru oènice povaujeme pro endonazální pøístup za nevhodné. Nae vlastní zkuenosti ukazují, e i pøes závanost problematiky lze dosahovat velmi dobrých výsledkù s vysokým procentem vyléèených nemocných. Závìry Oènicové komplikace sinusitid jsou váným stavem, postihujícím jak dospìlé, tak nemocné dìtského vìku. Zvýenou pozornost zasluhují pøedevím pro moné následky onemocnìní - porucha vizu, nitrolební propagace, úmrtí. Tìí prùbìh s nutností operaèního zásahu lze pøedpokládat pøedevím u starích dìtí a u postiení více VDN. Léèba mùe být u vybraných nemocných zpoèátku konzervativní, pro nutnost chirurgické intervence svìdèí nelepící se stav v prùbìhu 24 a 48 hodin, jednoznaènou indikací je pak exoftalmus, porucha hybnosti bulbu, diplopie, porucha vizu. Vyetøení CT není vdy nutné provádìt u dìtí, léèených konzervativnì, pokud dochází prokazatelnì ke zlepení nálezu klinicky. V pøípadì zvaování chirurgického zásahu je vak jednoznaènì indikováno. Hodnota zánìtlivých markerù (CRP) mùe pomoci, není vak spolehlivým ukazatelem závanosti postiení orbity. Pøi oetøení primárního loiska pøevládá dnes endonazální pøístup, technika oetøení oènicové komplikace bude záviset pøedevím na lokalizaci abscesového loiska a zkuenostech operatéra. Histologicky u operovaných nemocných pøevládá chronická infiltrace, zánìt tedy vzniká ve vìtinì pøípadù jako akutní exacerbace existující chronické sinusitidy. I u dìtí, léèených konzervativnì je proto vhodné zváit oetøení VDN po odeznìní akutního zánìtu. Pøes závanost problematiky jsou výsledky léèby pøi vèasném zásahu velice dobré, prùmìrná doba hospitalizace se na naem pracoviti pohybuje okolo 10 dnù. CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 37 37 P. Èelakovský, J. Vokurka, J. Drata, J. Rùièka Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. Otradovec, J.: Choroby oènice. Avicenum, Praha, 1986, s. 129-284. Chandler, J. R., Langenbrunner, D. J., Stevens, E. R.: The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope, 80, 1970, s. 14141428. keøík, P., Hybáek, I., Rems, J.: Náhlé a neodkladné stavy v otorinolaryngologii. Avicenum, Praha, 1985, s. 39-44. Pellant, A.: Oènicové komplikace zánìtu vedlejích nosních dutin. Ès. Otolaryng. 22, 1973, s. 283-286. Chrobok,V., Hybáek, I., Pellant, A.: Rhinogenic inflammatory orbital complications in the material of the ENT clinic in Hradec Králové in 1966-1992. Otorinolaryngol., 43, 1994, s. 128-131. lapák, I.: Endonazální pøístup k abscesu orbity u dìtí. Otorinolaryngol., 46, 1997, s. 118-121. 7. 8. 9. 10. 11. Goodwin, W. J., Weinshall, M., Chandler, J. R.: The role of high resolution computerized tomography and standardized ultrasound in the evalution of orbital cellulitis. Laryngoscope, 92, 1982, s. 728-731. lapák, I.: Endonazální operace u dìtských pacientù. Otorinolaryngol., 46, 1997, s. 48-52. Skedros, D. S., Haddad, J., Bluestone, Ch., Curtin, H. D.: Subperiostal orbital abscess in children: Diagnosis, microbiology and management. Laryngoscope, 103, 1993, s. 28-32. Manning, S. C.: Endoscopic management of medial subperiostal orbital abscesses. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 199, 1993, s. 789-791. Hybáek, I., Vokurka, J.: Functional endonasal surgery, conception and indication. Otorinolaryngol., 43, 1994, s. 60-62. MUDr. Petr Èelakovský, Ph. D Uní, nosní a krèní klinika FN UK a FN 500 05 Hradec Králové CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 38 38 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Pøechodná jednostranná paréza bránice jako následek krèní blokové disekce V. Machoò1, O. Bulik1, T. Èáslava1, M. Sepi2 1/ Klinika ústní, èelistní a oblièejové chirurgie FN Brno- Bohunice a LF MU v Brnì 2/ Interní kardiologická klinika FN Brno-Bohunice Temporary Unilateral Diaphragma Paresis Following Block Dissection of the Neck Souhrn Summary Paréza bránice patøí k moným komplikacím radikální blokové krèní disekce. Autoøi ve své práci popisují pøípad pøechodné jednostranné parézy bránice, pøièem se zabývají klinickými pøíznaky, diagnostikou a monostmi terapie. Diaphragma paresis belong to the rare complications of radical block dissection of the neck. In this paper the autors describe a case of temporary unilateral diaphragma paresis. They are concerned with clinical signs, diagnostics and therapy. Klíèová slova: pøechodná paréza bránice, bloková krèní disekce Key words: temporary diaphragma paresis, block dissection of the neck Úvod Anatomie Radikální krèní bloková disekce se uívá k odstranìní uzlinových metastáz maligních nádorù hlavy a krku. Jako první ji popsal v roce 1906 G. W. Crille, kdy definoval tento výkon jako jednostranné odstranìní metastáz mezi povrchovou a hlubokou krèní fascií. Operace spoèívá v odstranìní povrchových a hlubokých krèních uzlin s okolní tukovou tkání. Resekce zároveò zahrnuje m. sternocleidomastoideus, m. omohyoideus, v. jugularis interna, podèelistní slinnou lázu a n. accesorius, pøièem výkon byl rùznì modifikován. Proto The American Academy of Otolaryngology, Head and neck Surgery publikovala v roce 1991 oficiální dìlení radikální blokové disekce na: Nervus phrenicus je motorickým nervem bránice. Vychází z krèního plexu C4 (pøídatná vlákna z C3-C5), po musculi scaleni sestupuje aperturou thoracis superior do mediastina a po bocích perikardu k bránici. Kromì motorických vláken pro inervaci bránice (rr. phrenici) obsahuje jetì senzitivní vlákna pro inervaci pericardia, mediastina a èásti parietálního peritonea (rr. pericardici a rr. phrenicoabdominales) (3). 1. klasické disekce 2. modifikované disekce a) typ I - se zachováním n.accesorius b) typ II - se zachováním n.accesorius a v.jugularis interna c) typ III - se zachováním n.accesorius, v.jugularis interna, m.sternocleidomastoideus (6). Pøi tìchto operacích mùe nastat øada komplikací (hemorrhagie, plicní embolie, pneumotorax, poranìní krèních nervù, infekce rány atd.). Do výètu komplikací je tøeba zaøadit i pokození n. phrenicus s následnou parézou bránice (pøechodnou nebo trvalou). Bránice (diaphragma) je hlavní vdechový sval, oddìluje hrudní dutinu od dutiny bøiní. Je tvoøen dvojitou kopulovitou klenbou. Pravá klenba bránièní je v úrovni 4. meziebøí, levá klenba je v úrovni 5. meziebøí. mezi levou a pravou èástí je bránice plochá, promítá se do výe processus xyphoideus. Vlivem kontrakce svalových snopcù se pøi vdechu klenby bránice oplotují a ustupují kaudálnì (2). Kazuistuika Pacientka, 59 let, byla hospitalizována pro spinocelulární karcinom alveolárního výbìku maxily vpravo s metastázami do krèních uzlin tée strany - T3 N2b M0. V osobní anamnéze udávala: asthma bronchiale, hypertenzi, alergii na penicilinová ATB a acylpyrin. Z lékù pravidelnì uívala: Syntophyllin, Euphyllin, Zyrtec, Enap. Pøed pøijetím k operaci absolvovala pacientka tøi CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 39 39 Pøechodná jednostranná paréza bránice jako následek krèní blokové disekce Obr. è. 1: Rentgenový snímek srdce a plic pøed operací. Obr. è. 2: Rentgenový snímek srdce a plic po operaci. Vpravo znatelná elevace bránice. cykly systémové (neoadjuvantní) chemoterapie (Taxotere). Operace probìhla bez komplikací. Byla provedena subtotální resekce maxily vpravo s radikální blokovou krèní disekcí tée strany. Po výkonu byla pacientka pøeloena ke stabilizaci stavu na ARO, kde byla 1. pooperaèní den extubována bez komplikací, spontánní ventilace dostateèná. 3. pooperaèní den si zaèala stìovat na nevolnost, v noci pak na dunost. 4. pooperaèní den potíe pøetrvávaly - zaznamenána tachykardie, zhorení dechu, dunost vlee, s úlevou v sedu. Interní konziliární lékaø vyslovil podezøení na plicní embolii, nebylo mono vylouèit ani infarkt myokardu komplikovaný levostrannou srdeèní nedostateèností. Z tìchto dùvodù byla pacientka pøeloena na JIP interní kliniky. Bylo provedeno biochemické vyetøení krve, koagulace, D- dimerù. Ve bez patologického nálezu, pouze krevní obraz byl s nálezem leukocytosy. EKG vyetøení: trend k sinusové tachykardii, jinak v normì, RTG vyetøení hrudníku: zaznamenána elevace bránice vpravo. Dále provedeno ultrazvukové vyetøení srdce: parametry srdeèních dutin v normì, levá komora srdeèní bez poruch kinetiky, hodnoty kapilárního vyetøení ABR prakticky normální. Diagnóza plicní embolie nepotvrzena, skiaskopickým vyetøením diagnostikována paréza bránice vpravo. Dalí dny se obraz EKG nemìnil, kinetika srdeèních enzymù vèetnì troponinu byla netypická pro koronární lézi - podezøení na infarkt myokardu bylo vylouèeno. Vzhledem ke klinickým nálezùm a RTG obrazu bránice (obr. è. 1, 2) byla diagnóza uzavøena jako jednostranná paréza bránice vpravo. Pacientka byla symptomaticky léèena nízkomolekulárním heparinem (Fraxiparine), aminophyllinem (Syntophyllin) a diuretiky (Furosemid). V rámci rehabilitace zavedena dechová cvièení, stav se postupnì stabilizoval. 7. pooperaèní den byla pacientka bez vìtích potíí. Diskuse Pøechodná jednostranná paréza bránice po pokození n. phrenicus patøí mezi málo popisovanou komplikaci radikální blokové krèní disekce. Na naem pracoviti jsme se se symptomatickou formou setkali pouze v uvedeném jednom pøípadì ze 17 provedených radikálních blokových disekcí ve sledovaném období leden 2001 a èerven 2002, èinila tedy 5,4%. Toto procentuální vyjádøení je pochopitelnì zkresleno malým poètem pacientù ve sledovaném souboru. V literatuøe se uvádí frekvence a 8% pacientù, ovem vìtina paréz patøí k asymptomatickým. (4). Klinické projevy záleí na vìku pacienta, existenci dalího plicního onemocnìní, obezitì a nakonec, zda je pokození unilaterální èi bilaterální (4, 8, 10). Symtomatické formy se mohou projevit dechovými potíemi (dyspnoe, dechová bolest, cyanóza), srdeèními známkami zvýené plicní ventilace (palpitace, tachykardie, extrasystoly), nìkdy dyspeptickými pøíznaky (bolest bøicha, nauzea, zvracení) (7). Dále - pøi nádechu horní èást bøicha vklesává, perkusní vyetøení ukáe vysoký stav bránice a dýchací elest je oslabený (9). Rozhoduje rentgenové vyetøení se zobrazenou elevací bránice (srovnáním pøed- a pooperaèního RTG vyetøení- pøedozadního snímku plic), pøi fluoroskopii mùeme pozorovat imobilitu resp. paradoxní pohyb bránice - v inspiriu je výe postavená oproti normálnímu poklesu (4, 7, 9, 10). Unilaterální parézu indikuje (4): elevace bránice na postiené stranì CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 40 40 V. Machoò, O. Bulik, T. Èáslava, M. Sepi zmenený, chybìjící nebo paradoxní pohyb bránice pøi nádechu (kraniální vzestup pøi inspiriu a pokles pøi exspiriu) posun mediastina pøi nádechu na kontralaterální stranu. Pøi bilaterální paréze je klinická manifestace výraznìjí (1, 10): dechová nedostateènost v poloze vlee na zádech, upravující se po posazení pacienta. Pøi výraznìjím postiení nebo jiném koincidujícím onemocnìní bývá i klidová dunost pokles vitální kapacity plic pod 40%. Pøi nerozpoznání bilaterální parézy mùe stav progredovat pøes dechovou nedostateènost a ke vzniku cor pulmonale (1). Diferenciálnì diagnosticky u pacienta s duností a zmìnou polohy bránice je nutno vylouèit následující stavy (1, 7, 9): sníení plicního objemu pøi atelektáze, fibroze plic, po plicní resekci, pneumotoraxu plicní embolie intraabdominální onemocnìní (hepatosplenomegalie, ascites, obezita) zánìtlivá onemocnìní (pneumonie, mediastinitis, pleuritis) nitrohrudní nádory. Terapie parézy bránice zahrnuje fyzioterapii (dechová cvièení), v první fázi je podáván kyslík a anxiolytika (pocit respiraèní insuficiencie je èastý u anxiózních a afektovaných pacientù). U tìích stavù (nejèastìji v dùsledku oboustranné parézy) je pak nutná plicní ventilace (7, 8). Úprava pøechodné parézy nastává do 6 mìsícù, není-li tak, klasifikuje se jako trvalá (7). Závìr Symptomatická paréza bránice patøí mezi málo èasté komplikace radikální krèní blokové disekce. Pøesto by mìla být brána v úvahu, zvlátì u pacientù s pooperaèní duností, jako moná pøíèina potíí. Diagnostickým standardem zùstává RTG snímek srdce a plic, event. fluoroskopie. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Braunwald, L.: Heart Disease, 2001 by W. B. Saunders Company, ISBN (CD-ROM): O-7216-8552-8. Èihák, R.: Anatomie 2, Avicenum, Praha 1987, s. 339-344. Èihák, R.: Anatomie 3, Grada Publishing, Praha 1997, s. 508. de Jong, A. A., Manni, J. J.: Phrenic nerve paralysis following neck dissection, Eur Arch Otorhinolaryngol, 1991, 248: 132-134. Kordaè, V.: Vnitøní lékaøství, díl II, Avicenum, Praha 1988, s. 256. March, A. R.: Radical Neck Dissection, eMedicine Journal, July 19, 2001, Vol. 2, No 7, section 2. McCaul, J. A., Hislop, W. S.: Transient hemi- diaphragmatic paralysis fol- 8. 9. 10. lowing neck surgery: Report of a case and review of the literature, J. R.Coll. Surg. Edinb., 46, 2001, 168-188. Moorthy, S.S.: Transient paralysis of the diaphragm following radical neck surgery, Laryngoscope, 1983, 93: 642- 644. Sieganthaler, W.a kol: Diferenciální diagnostika vnitøních chorob, Aventinum, Praha, 1995 Yaddanapudi, S., Shah, S.C.: Bilateral phrenic nerve injury after neck dissectio: An uncommon cause of respiratory failure, The Journal of Laryngology and Otology, 1996, 10: 281- 283. MUDr. Vladimír Machoò Klinika ústní, èelistní a oblièejové chirurgie FN Brno-Bohunice Jihlavská 20 639 00 Brno Èeská republika CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 41 41 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Invazívní chování bazocelulárního karcinomu D. Golembiovská, J. Hloek, Z. Horáková, R. Kostøica KOCHHK LF MU ve FNuSA Brno Aggressive growth of basocellular carcinoma Souhrn: Summary: Bazocelulární karcinom je nejèastìjí formou onkologického onemocnìní kùe. Ve vìtinì pøípadù je charakteristický nízkým stupnìm malignity. V práci je popsán pøípad bazocelulárního karcinomu s agresivním chováním destruující okolní chrupavèitou i kostìnou tkáò. The most common oncological affection of skin is basocellular carcinoma. Majority of basocellular carcinomas show low degree of malignancy. Authors describe a case of basocellular carcinoma characterized by aggressive growth with destruction of cartilaginous and osseous tissue. Klíèová slova: Bazaliom, chemoterapie, chirurgická léèba, radioterapie Key words: Basalioma, chemotherapy, surgical management, radiotherapy Úvod: pozornost nehojící se lézi pøed levým boltcem. Poprvé byl vyetøen v roce 1994, kdy léze dosahovala velikosti o prùmìru 2,5 cm. Pro podezøení na bazocelulární karcinom byla provedena excize se irokým bezpeènostním lemem. Histologicky byl verifikován bazocelulární karcinom, excize byla provedena do zdravé tkánì. V roce 1996 se pod jizvou vytvoøila postupnì narùstající rezistence. Opìt byla prokázána recidiva bazaliomu, tentokrát se jednalo o metatypický typ (spinobazaliom). Vzhledem k jeho biologické povaze, která se malignitou blíí spinocelulárnímu karcinomu s vysokým metastatickým potenciálem, byla na naí klinice provedena radikální resekce tumoru s disekcí krèních lymfatických uzlin. Pooperaèní prùbìh byl komplikován jizevnatou kontrakturou a blokem èelistního kloubu na operované stranì. O dva roky pozdìji nádor opìt zrecidivoval. Tentokrát léze sahala od jizvy po pøedchozí operaci ventrálnì a na jaømový oblouk. Dle CT vyetøení tumorózní proces postihoval jak m. masseter, tak arcus zygomaticus. Ve spolupráci s plastickými chirurgy jsme pacienta opìt operovali, pøièem jsme odstranili nádor spolu s postieným svalem, jaømovým obloukem a kloubním výbìkem dolní èelisti. Vzniklý pooperaèní defekt byl vykryt muskulokutánním lalokem s definovanou cévní stopkou z m. latissimus dorsi. Zaèátkem roku 2002 se na okraji zadního horního kvadrantu laloku vytvoøil nehojící se defekt velikosti cca 1,5 cm. Pomocí CT vyetøení jsme zjistili, e recidivující tumor prorùstá lalokem v temporální oblasti a destruuje kortikalis upiny S nádorovým onemocnìním kùe se v poslední dobì potkávame pomìrnì èasto. Jedním z faktorù ovlivòujících jeho výskyt je pigmentace, co dokumentuje i variabilita ve frekvenci výskytu v rùzných oblastech svìta. Nejvìtí výskyt byl pozorován v Austrálii, nejmení na území Indie. Obyvatelé severní Evropy jsou postieni více ne arabové, ameriètí indiáni a afroamerièané. Karcinom kùe se vyskytuje èastìji ve vyích vìkových kategoriích. Zvýená frekvence výskytu je zejména po 40. roce. Nejèastìji se setkáváme s dvìma základními typy primárních karcinomù kùe: bazocelulárním a spinocelulárním. Bazocelulární karcinom (BCC) je nádor povrchového epitelu. Napodobuje kùi embryonálního typu, proto jsou v nìm silnì vyznaèeny bazální vrstvy epidermis. Podle klinických projevù rozeznáváme nìkolik forem BCC (10). (tab. è. 1) Diagnóza nádorù kùe je pomìrnì lehká, vzhledem k lokalizaci a snadné vyetøitelnosti. Bazocelulární karcinom se v 70% vyskytuje v horních 2/3 tváøe, ale mùe postihnout i jinou èást tìla. K atypickým lokalizacím patøí v literatuøe prezentované pøípady bazocelulárního karcinomu postihujícího vulvu (15). Kazuistika Pacient J. ., sedmdesáti esti letý mu, dlouhodobì nevìnoval CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 42 42 spánkové kosti a mastoidálního výbìku. Odstranili jsme postienou èást laloku, poté v rámci radikální antromastoidektomie jsme snesli celou horní plochu pyramidy. V mastoidálním antru jsme nalezli hmoty pøipomínající cholesteatom. Histologicky byly potvrzeny keratohyalinní hmoty bazocelulárního karcinomu. Pøi resekci upiny spánkové kosti jsme zjistili, e je infiltrována také dura mater, kterou bylo nutno resekovat v rozsahu 5x6 cm a nahradit ji umìlou mozkovou plenou (Prelude Dura Substitute). Pooperaèní defekt plastický chirurg vykryl posunem intaktního laloku. Od pùvodnì plánované pooperaèní radioterapie jsme vzhledem k vìku a nepøíznivému celkovému stavu pacienta upustili, pøestoe se jednalo o opakovanou recidivu invazivního typu bazocelulárního karcinomu. Nyní je pacient pùl roku od poslední operace bez projevù recidivy, bez hmatných lymfatických uzlin na krku. Diskuse Bazocelulární karcinom patøí k nejèastìjím nádorùm kùe. Tvoøí 75-80% non melanoma koních nádorù. Jeho incidence v posledním období stoupá. Nádor nejèastìji postihuje pacienty støedního a vyího vìku, ale setkáváme se i s pacienty mladími, v literatuøe jsou popsány i celé soubory pacientù s BCC mladích 30 let (4). Pro bazaliom je typický nízký stupeò malignity s nízkým potenciálem k metastazování, na rozdíl od spinocelulárního karcinomu. Jeho biologická povaha vak závisí na histologickém typu. Proto je dùleitá histologická verifikace a typizace, od které se pak odvíjí terapeutický postup. Vzhledem k tomu, e se pøi recidivách nemusí vdy jednat o tentý typ BCC, je potøebné diagnózu potvrdit histologickým vyetøením a podle výsledku eventuelnì modifikovat dalí terapeutický postup. Veliká pozornost se vìnuje vyvolávající èinitelùm. Významnou roli sehrává sluneèní záøení, opakované spálení kùe pøi opalování, nedostateèná protekce opalovacími prostøedky. Pacienti s BCC jsou statisticky významnì èastìji silnými kuøáky (4) K neménì významným faktorùm patøí faktory mechanické (tlak, tøení, opakované traumatizace). V literatuøe je popsán také kuriózní pøípad BBC uního boltce dávaný do souvislosti s mnohonásobnì opakovanou aurikulární akupunkturou (5). Tak jako u jiných nádorových onemocnìní, byla i u bazaliomu nalezena korelace jeho výskytu a biologické povahy s poruchou expresivity regulaèních genù. Konkrétnì se jedná o skupinu genù WNT-1 sehrávajících dùleitou roli v procesu proliferace a vzniku nové tkánì pøi hojení. Imunohistochemicky byla prokázaná exprese genu WNT-1 zejména v buòkách nízce diferencovaného BCC (14). Taky se pozoruje èastìjí výskyt mutací genu p 53. Léèba rakovinového onemocnìní kùe je zamìøena na totální eradikaci nádoru. Je potøebné vybrat takovou léèebnou modalitu, která pøi dostateèné radikalitì etøí okolní zdravou tkáò. Tak Invazívní chování bazocelulárního karcinomu Obr. è. 1: Pohled na postienou duru po snesení mastoidálního výbìku a upiny spánkové kosti. Obr. è. 2: Defekt po odstranìní infiltrované dury v rozsahu 5x6 cm jako u vech nádorových onemocnìní, máme k dispozici chirurgickou léèbu, kryochirurgii, radioterapii a chemoterapii. Jednotlivé modality je moné pouít samostatnì nebo je vhodnì kombinovat. Nejèastìji je BCC odstranìn chirurgicky. U meních nádorù je nejrychlejí metodou prostá excise nádoru. Vìtí loiska s nutností rozsáhlých radikálních výkonù je moné øeit následujícím plastickochirurgickým výkonem. Chirurgickou léèbu je vhodné upøednostnit zejména je-li nádor lokalizován nad kostí nebo chrupavkou. Pøi metastázách do regionálních lymfatických uzlin nebo pøi histologickém stanovení biologicky agresivnìjího typu (metatypický, cystický, adenoidní) je nutné provést blokovou disekci lymfatických uzlin s pøípadným pooperaèním ozáøením. V pøípadì námi výe popsaném lze pøedpokládat, e CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 43 43 D. Golembiovská, J. Hloek, Z. Horáková, R. Kostøica Obr. è. 3: CT zobrazení tumoru, zmnoení mìkkých tkání ventrálnì od vnìjího zvukovodu vlevo, dosahující ventrálnì na squama temporalis a dorzálnì pronikající do laterální èásti proc. mastoideus, kde patrná destrukce kortiky. Obr è. 4: CT - Stav po operaci disekce krèních uzlin zabránila metastatickému rozsevu pøi zachované torpidní agresivitì lokálního nádorového rùstu. Radioterapie je rovnocennou metodou. Mùe být pouita jako samostatná léèebná metoda nebo v kombinaci s chirurgickým øeením v pøedoperaèním nebo pooperaèním období. K dispozici máme rùzné zdroje záøení. Nejèastìji pouíváme nízkovoltání rentgenovou terapii nebo ozáøení elektrony urychlovaèù. Ozaøované pole by mìlo zabírat 1,5 - 2 cm bezpeènostního lemu zdravé tkánì. Terapeutická dávka se pohybuje od 52 - 60 Gy, u metatypického BCC 56 - 64 Gy(7). Léèba vèetnì odeznìní postradiaèní reakce je delí a pro pacienty nároènìjí. S výhodou se vyuívá u pacientù s rozsáhlým nádorem, zejména v oblastech obtínì dosaitelných pro chirurgické øeení, nebo v lokalizacích, kde by rozsáhlý pooperaèní defekt zpùsoboval znaèný kosmetický diskomfort. Radioterapie není vhodná na léèbu bazaliomù lokalizovaných v oblasti oèních víèek a oèních adnex pro nebezpeèí zakalení èirých optických medií oènice. Nevýhodou této léèby je, e není moné histologicky ovìøit okraje ozaøovaného pole. Pøesto recidivy nádorù po radioterapii jsou porovnatelné s chirurgickou léèbou, pohybují se kolem 2,1 -3,5 % (7). Nejèastìji recidivují nádory v oblasti oblièeje. Rekurence je také závislá na histologickém typu, èastìji recidivuje metatypický, adenoidnì-cystický a invazivní typ BCC. Stabilnìjí místo v léèebném procesu si postupnì získává i chemoterapie. Byly popsány dobré léèebné výsledky pøi lokální aplikaci 5% imiquimodu (6,9). Typ Nodulární Jizevnatý Ulcus rhodens Pagetoidní Pigmentovaný Papilomatózní Basalioma terebrans Charakteristika Rozpad, íøení do okolí, atrofické jizvy,tvorba perleových perel Periferní íøení, centrální jizvení,rozpad perleových perel na periferii Povrchový vøed, pomalý rùst, rozruování chrupavky, kosti, metastazování Povrchový, nejménì zhoubný Podobný jizevnatému typu,hnìdé a èerné okraje Bradavicové a stopkaté útvary,rozpad, krvácení Ojedinìlá forma, hluboký rozpad,velmi zhoubný Tab. è. 1 5% Imiquimod (1-(2 metylpropyl)-1,H-imidazo[4,5-c] quinolin-4amin) ze skupiny heterocyklických aminù aktivuje imunitní systém lokální indukcí cytokinù (INF a, INFb, a rùzné leukotrieny). Má antiproliferaèní a antivirový efekt (19). Zdá se být efektivní zejména pøi léèbì multiplicitních povrchových BCC (6). Geisse et al. udává 80-100% odezvu v randomizované studii v závislosti na frekvenci aplikace 5% Imiquimodu. Nejlepí léèebný efekt byl dosaen pøi aplikaci dvakrát dennì po dobu 12 týdnù. CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 44 44 Invazívní chování bazocelulárního karcinomu Závìr BCC i pøes svùj nízký stupeò malignity vyaduje náleitou pozornost. Dùleitá je histologická diagnóza a typizace, na které je závislý dalí terapeutický postup. Jak ilustruje nae kasuistika, i nádor charakteristický relativnì nízkou malignitou jako bazocelulární karcinom, se mùe chovat agresivnì. U BCC, který prokazuje histologický vyí stupeò malgnity, je vhodný elek- tivní chirurgický zákrok na spádovém lymfatickém systému. Proto je nutné ho nepodceòovat a vìnovat mu adekvátní pozornost jak pøi diagnostice, tak pøi terapii. Nìkdy se nevyhneme multidisciplinární spolupráci. Vzhledem k alarmujícímu zvyování incidence je dùleitá edukace iroké veøejnosti o monostech preventivných opatøení, zejména protekce pøi opalování a vylouèení dalích rizikových faktorù, jako jsou opakované traumatizace, kouøení a jiné. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Bednáø B, Základy klasifikace nádorù a jejich léèení, Praha Avicenum 1987 Bentkover SH, Grande DM, Soto H, Excision of head and neck basal cell carcinoma with rapid, cross-sectional, frozen-section technique. Arch Facial Plast Surg 2002 Apr.-Jun, 4 (2), 114-9 Bitar GJ, Herman CK, Dahman MI, Hoard MA. Basal cell nevus syndrome: guidelines for early detection. Am Fam Physician 2002 Jun 15;65(12):2501-4 Boyd AS, Shyr Y, King LE Jr. Basal cell carcinoma in young women: an evaluation of the association of tanning bed use and smoking.: J Am Acad Dermatol 2002 May;46 (5): 706-9 Brouard M, Kaya G, Vecchietti G, Chavaz P, Harms M. Basal cell carcinoma of the earlobe after auricular acupuncture.: Dermatology 2002; 204 (2): 142-4 Drehs MM, Cook-Bolden F, Tanzi EL, Wenberg JM. Succesful treatment of multiple superficial basal cell carcinomas with topical imiquimod: case report and review of the literature. Dermatol Surg 2002 May, 28(5) 427-9 Finizio L, Vidali C, Calacione R, Beorchia A, What is the current rolle of radiation terapy in the treatment of skin carcinomas? Tumori 2002 JanFeb, 88 (1) 48-52 Geisse JK, Rich P, Pandya A, Gross K, Ginkel A, Owens M, Imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: a doubleblind, randomized, vehicle-controled study. J Am Acad Dermatol 2002 Sep, 47 (3) 390-8 Chen TM, Rosen T, Orengo I. Treatment of a large superficial basal cell carcinoma with 5% imiquimod: a case report and review of the literature. Dermatol Surg 2002 Apr; 28 (4): 344-6 Maòka a kol. Klinická onkológia, Martin, Osveta 1979 Micali G, De Pasquale R, \caltabiano R, Impallomeni R, Lacarrubba F, Topical imiquimod treatment of superficial and nodular basal cell carcinomas in patients affected by basal cell nevus syndrome: a preliminary report. J Dermatolog Treat 2002 Sept,13(3), 123-7 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Kostøica R, Kryoterapie v medicínì, vyd1, Brno vydavatelství MU Brno 1995 Kuijpers DI, Thissen MR, Neumann MH. Basal cell carcinoma: treatment options and prognosis, a scientific approach to a common malignancy. Am J Clin Dermatol 2002; 3 (4): 247-59 Lo Muzio L, Pannone G, Staibano S, Mignogna MD, Grieco M, Ramires P, Romito AM, De Rosa G, Piattelli A. WNT-1 expression in basal cell carcinoma of head and neck. An immunohistochemical and confocal study with regard to the intracellular distribution of beta-catenin. Anticancer Res 2002 Mar-Apr; 22 (2A): 565-76 Mulayim N, Foster Silver D, Tolgay Ocal I, Babalola E. Vulvar basal cell carcinoma: two unusual presentations and review of the literature. Gynecol Oncol 2002 Jun; 85 (3): 532-7 Stante M, Salvini C, De Giorgi V, Carli P, Multiple synchronous pigmented basal cell carcinomas following radioterapy for Hodgkin´s disease. Int J Dermatol 2002 Apr 41 (4) 2008-11 Rudy SJ, Imiquimod (Aldara): modifying the immune response. Dermatol Nurs 2002 Aug, 14 (4), 268-70 Smilek P, Kostøica R, Mechl Z, Spurný V, Maligní nádory hlavy a krku, Diagnostické a léèebné postupy u maligních chorob, vyd 1, Praha Grada Publishing 2002 Syed TA, A review of the aplications of imiquimod: a novel imune response modifer. Expert Opin Pharmacoter 2001 May, 2 (5) 877-82 Szép Z, Kolibáová K, Metatypický karcinóm koe - variant bazaliómu. Ès. Derm. 74, 1999, No 5, 223-25 Troyanova P., Danon S, Ivanova T, Nonmelanoma skin cancers and risk of subsequent malignancies: a cancer registri-based study in Bulgaria. Neoplasma 2002, 49 (2), 81-5 MUDr. D. Golembiovská, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u Sv. Anny Pekaøská 53 656 91 Brno CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 45 45 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 50 rokov postgraduálneho vzdelávania na Slovensku. Postgraduálne vzdelávanie v otorinolaryngológii - je dôvod na spokojnos? P. Doleal Katedra otorinolaryngológie a foniatrie SZU, Bratislava 50 years of postgradual education in Slovakia. Postgradual training in otorhinolaryngology reason for satisfaction? Súhrn Summary V krátkosti predstavujeme históriu Intitútu pre ïalie vzdelávanie lekárov a farmaceutov, ktorého prvopoèiatky siahajú do roku 1953. Od roku 2002 patrí do pôsobnosti Slovenskej zdravotníckej Univerzity (SZU). Zameriavame sa na postgraduálne vzdelávanie v ORL, foniatrii, detskej otorinolaryngológii a klinickej logopédii, ktoré spadajú do kompetencie Katedry otorinolaryngológie a foniatrie SZU. Prezentujeme výsledky publikaènej a pedagogickej práce vedúcich pracovníkov katedry, druhy koliacich akcií, poèty kolencov a atestantov. Z uvedených údajov vyplýva, e Katedra ORL a foniatrie dosiahla z dlhodobého h¾adiska ve¾mi dobré výsledky v postgraduálnom vzdelávaní a publikaèných aktivitách. Nový systém postgraduálnej výchovy s jednostupòovou gradáciou bude prijate¾ný a splní svoj úèel, len ak kolenec absolvuje dlhodobý pobyt na akreditovanom koliacom pracovisku. The Slovak Postgraduate School of Medicine for physicians and pharmaceutists was established in 1953. From 2002 it has become a part of the Slovak Health Care University. The Chair of Otorhinolaryngology and Phoniatry of Slovak Health Care University is focused on postgraduate education in otorhinolaryngology, phoniatry, pediatric otorhinolryngology and speech therapy. Teaching and publication activities of all previous chairmen of the department, various educational courses, number of trainees and residents are presented in this paper. From the above mentioned data we can say that the Chair of ORL and Phoniatry reached very good results in postgradual education and publication activities. The new one stage system of postgraduate education will fulfill its expectation just in case of long term educational stay in the accredited teaching department. K¾úèové slová: Postgraduálne vzdelávanie v ORL, Slovenská zdravotnícka univerzita Key words: Postgraduate education in otorhinolarybgology, Slovak Health Care University Úvod nia SZU o implementáciu európskych kritérií do pecializaèného túdia lekárov, farmaceutov a ostatných zdravotníckych pracovníkov nadobudli koneène podobu zákona, ale cesta k dosiahnutiu týchto zdanlivo jasných a rozumných cie¾ov nebola jednoduchá. Potreba kontinuálneho vzdelávania absolventov vysokých kôl sa dnes javí u nás i v celom svete ako samozrejmá, len sa h¾adajú spôsoby, metódy, organizaèné a materiálne zabezpeèenie tejto nároènej úlohy. Na Slovensku je od marca 2002 v platnosti Nariadenie vlády SR o odbornej spôsobilosti pracovníkov v zdravotníctve è. 156 a o ïalom vzdelávaní pracovníkov v zdravotníctve è. 157, ktoré vymedzujú pecializaènú prípravu a kontinuálne vzdelávanie v kadom medicínskom odbore a splnomocòuje SZU (predtým SPAM) organizova ïalie vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov. SZU týmto zodpovedá Ministerstvu zdravotníctva SR a celej spoloènosti za odbornú a organizaènú úroveò celého vzdelávania. Opakované snahy vede- Vznik ILF V roku 1952 v uznesení vlády o opatreniach na ïalí rozvoj zdravotníctva v kapitole o zdravotníckych kádroch a ich výchove sa zdôrazòuje potreba zriadi metodické a odborné stredisko pre celú sústavu ïalieho vzdelávania lekárov. Preto Povereníctvo zdravotníctva SNR zriadilo dòom 1. mája. 1953 kolské stredisko pre doko¾ovanie lekárov v Trenèíne. Minis- CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 46 46 terstvo zdravotníctva zriadilo dòom 1. júla 1953 Ústav pre doko¾ovanie lekárov (ÚDL) v Prahe, v nasledujúcom roku sa do pôsobnosti praského ústavu vèlenilo aj kolské stredisko v Trenèíne. Keïe úlohy ÚDL v krátkom èase nad oèakávanie rástli, rozhodnutím zboru povereníkov sa vytvoril dòom 1. januára 1957 samostatný Slovenský ústav pre doko¾ovanie lekárov (SÚDL) v Trenèíne, predchodca Intitútu pre ïalie vzdelávanie lekárov a farmaceutov (ILF) v Bratislave (1). Diplom o pecializácii vydaný ILF sa stal právnym dokladom pre patrièné profesionálne postavenie lekára. História a personálne obsadenie Katedry otorinolaryngológie a foniatrie SZU Katedra otorinolaryngológie bola zaloená v roku 1958 ako katedra Slovenského ústavu pre doko¾ovanie lekárov. Vedúci katedry bol doc. MUDr. Ján Lajda, asistent a súèasne tajomník bol MUDr. Tibor Barta. Obaja boli externí zamestnanci. Výuèbovou bázou katedry sa stala I. ORL klinika LFUK a FN v Bratislave. V tomto prvom období organizovanej postgraduálnej výuèby sa publikovalo 7 kniných publikácií, 13 publikácií v odborných èasopisoch, rieili sa dve úlohy rezortného výskumu - prekancerózy v ORL a klinicko-anatomické problémy karcinómu príchlopky so zvlátnym zrete¾om na lymfatickú cirkuláciu (2). V roku 1968 bola prijatá na Katedru otorinolaryngológie ILF MUDr. O¾ga Urbanová, ktorá sa stala prvou odbornou asistentkou pre foniatriu. Po odchode profesora Lajdu do dôchodku bol v roku 1974 menovaný vedúcim katedry doc. MUDr. Bohu astný, CSc. Asistentom pre ORL sa stal MUDr. Milan Krolák, asistentkou pre foniatriu bola naïalej MUDr. O¾ga Urbanová. Doc. astný sa venoval vedeckej a publikaènej èinnosti v celej írke odboru. K najvýznamnejím prácam z otológie patria publikácie o konom tepe a cholesteatóme pri tympanoplastikách, práce o detruktívnom pôsobení cholesteatómu v strednom uchu, o mozgových a mozoèkových abscesoch a ich lieèbe, èi habilitaèná práca o èinnosti sluchovej trubice pri chronickom stredounom zápale. Onkologickej problematike sa venoval v prácach o parciálnej resekcii hrtana, peritracheostómových metastázach a operáciách slinných liaz. V rinológii vynikli túdie o rekontrukcii èelovej dutiny a chirurgických výkonoch pri epistaxe (Saundersova plastika septa, podväz a. sfenopalatina). Po odchode doc. tastného do dôchodku bol menovaný v roku 1985 za vedúceho katedry Doc. MUDr. Milan Krolák, CSc., ktorý pokraèoval v pedagogickej, výskumnej a organizaènej práci. Kandidátsku dizertaènú prácu na tému Lymfatický systém hrtana obhájil v roku 1982 Habilitovaný na docenta otorinolaryngológie bol na LFUK v roku 1986. K najvýznamnejím publikáciám v otológii patria práce o hydroxylapatite v chirurgii stredného ucha, polyetylénovej fólii v rekontrukcii stredného ucha, lokálnej aplikácii antibiotických kvapiek do stredného ucha. V laryngológii a onkológii práce o pouití laseru v hrtane a hltane, o lieèbe hlasivkových cýst, CT pri karcinóme hrtana, vyuití punkènej aspiraènej biopsie v ORL a iné. Je autorom dvoch kapitol o chorobách chuti, sluchu a èuchu v monografii Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 prof. Ïuria Princípy internej medicíny a kapitol o chirurgii hrtana a blokových krèných disekciách v peciálnej chirurgii prof. Èerného, je èlenom autorského kolektívu uèebnice otorinolaryngológie pre lekárske fakulty, ktorá vyla v roku 2000. Súèasne publikoval novú uèebnicu otorinolaryngológie pre stomatológov LFUK. V roku 1988 bol prijatý do funkcie odborného asistenta pre otorinolaryngológiu MUDr. Pavel Doleal. Kandidátsku dizertaènú prácu na tému: Vyuitie CO2 laseru pri lieèbe stenóz hrtana obhájil v roku 1995. Habilitaènú prácu Korektívna septorinoplastika (Corrective septorhinoplasty) predloil na obhajobu v roku 1998. MUDr. Doleal, CSc. bol poverený vedením katedry ORL v roku 1996, keï doc. Krolák nastúpil na miesto prednostu II. ORL kliniky LFUK v Ruinovskej nemocnici v Bratislave. MUDr. Doleal doteraz publikoval 28 prác v odborných èasopisoch, 12 prác v recenzovaných zborníkoch, predniesol vye 80 prednáok na domácich i zahranièných kongresoch, je vedeckým sekretárom Slovenskej spoloènosti pre otorinolaryngológiu, chirurgiu hlavy a krku. V roku 1997 pôsobil vo funkcii odborného asistenta pre ORL MUDr. Viktor Jelínek, od roku 1996 pôsobí na katedre prof. MUDr. Anton Molnár, DrSc., èlen korepondent SAV. Prof. Molnár sa stal garantom doktorandského túdia v otorinolaryngológii na SPAMe. V roku 2002 bol prijatý MUDr. Patrik tefanièka na uvo¾nené asistentské miesto po MUDr. Jelínkovi, ktorý obsadil miesto primára ORL oddelenia v Bøeclavi. V skúobných komisiách pre ORL sa okrem zamestnancov SZU vystriedali prof. MUDr. Jozef Strelka, DrSc., prof. MUDr. Ivan Klaèanský, DrSc., prof. MUDr. Anton Molnár, DrSc., doc. MUDr. Bernard Kuniak, CSc., prof. MUDr. Juraj Klaèanský, CSc., prof. MUDr. Milan Profant, CSc., MUDr. Martin Hapèo, CSc., doc. MUDr. Janka Jakubíková, CSc., a ïalí. Sociálne lekárstvo a organizáciu zdravotníctva skúali MUDr. Oldrich ámal, CSc., a MUDr. Vladislav Vojzola. Sekeretárkou katedry bola pani Erna Maaovská, od 1. 2. 1990 je vo funkcii odbornej intruktorky Mária Karellová. Postgraduálna výuèba a atestácie z otorinolaryngológie Prvé pecializácie z ORL sa uskutoènili dekrétmi (to platilo pre 46 odborníkov) a potom atestaènými pohovormi. Do roku 1957 sa atestovalo v Martine v rámci doko¾ovacieho strediska v Trenèíne (3). V skúobnej komisii boli doc. MUDr. Ján Lajda, primár MUDr. Teodor Kustra a aj prof. MUDr. Karel Bláha, DrSc., z praského ILF. Po zriadení katedry sa atestácie presunuli do Bratislavy. Druhostupòové atestácie z otorinolaryngológie zaèali od roku 1967, prièom 41 lekárom bola priznaná funkcia vedúceho pracovníka lôkového oddelenia. Od roku 1981 sa vo vestníku MZ SR presne stanovili podmienky potrebné na prvo- a druhostupòovú atestáciu v naom odbore (4). Pre prvostupòovú atestáciu bolo potrebných 24 mesiacov práce na lôkovom ORL oddelení, plus cirkulácia po tri mesiace na internom a chirurgickom oddelení. Druhostupòová atestácia sa prestala chápa ako tzv. primárska, ktorej cie¾om je vychova odborníka schopného zastáva miesto vedúceho otorinolaryn- CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 47 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 gologického oddelenia NsP a teda bola viazaná na uvo¾nené miesto primára. Druhostupòová atestácia z odboru znamenala doplnenie vzdelania v obore. Príprava na druhostupòovú atestáciu trvá tyri roky a má sa realizova na lôkovom oddelení ORL, na ktorom sa uplatòujú vetky vyetrovacie a lieèebné metódy tak, ako sa uvádzajú v pecializaènej náplni odboru. Pre ambulantných otorinolaryngológov sa vyaduje aspoò dvojroèná sústavná prax na lôkovom oddelení ORL za vyie spomenutých podmienok. Pred atestáciou kandidáti absolvujú dvojmesaèné koliace miesto na Katedre ORL SPAM a predloia odbornú písomnú prácu na dohodnutú tému (5, 6). Poèas pôsobenia doc. MUDr. astného, CSc. katedra usporiadala 2 cyklické kurzy o pokrokoch v ORL a foniatrii pre vedúcich pracovníkov, 2 tematické kurzy o pokrokoch v otorinolaryngológii a foniatrii a 2 tematické kurzy pre logopédov. Organizovali sa koliace miesta v trvaní jedného mesiaca v chirurgii stredného ucha, v chirurgii hrtana, endoskopii, detskej ORL a vo foniatrii. Pracovníci katedry predniesli 113 prednáok, publikovali 39 prác a pripravili 2 dizertaèné práce. Do prepracovaného Vademecum medici prispeli 18 titulmi a vypracovali kapitoly do Zdravovedy. Recenzovali a konzultovali 110 atestaèných prác a 10 prác publikaèných. Atestovalo 99 odborníkov z ORL II. stupòa, 14 foniatrov a 10 odborníkov z detskej ORL. V ïalom období sa poèet koliacich akcií rozrástol. Pribudli koliace miesta v rekontrukènej chirurgii nosa, ORL onkológii, vestibulometrii a objektívnej audiometrii, kurzy disekcie spánkovej kosti, kurzy v audioprotetike. Doc. MUDr. Krolák, CSc. rozíril organizáciu koliacich miest na ostatných výuèbových bázach postgraduálnej akadémie. Otorinolaryngológovia tak získali monos koli sa na pracovisku, ktoré je bliie k miestu bydliska, porovna úroveò a kvalitu práce viacerých popredných slovenských pracovísk. V Banskej Bystrici na ORL oddelení NFDR sa otvorili prvé koliace miesta v endoskopii v roku 1990 (prim. Ruteková, Kováè, Roháè), neskôr v chirurgii nosa (prim. Kováè), hrtana (prim. Roháè). Spolu sa kolilo 37 lekárov. V klinickej logopédii sa na foniatrickom oddelení NFDR kolilo od roku 1993 do 1999 18 logopédov (Mgr. Kúdelová, prim. Lacko). Na ORL klinike JLF v Martine sa zaviedli prvé kolenia v chirurgii slinných liaz, v komplexnej lieèbe pacientov so zhubnými nádormi ORL orgánov v roku 1991. Doteraz sa kolilo na týchto podujatiach 24 kolencov. V chirurgii títnej ¾azy sa od roku 1993 kolilo 12 kolencov. Vedúcim kolite¾om je prof. MUDr. Andrej Hajtman, PhD., a o tieto koliace miesta je trvalý záujem v radoch otorinolaryngológov. Od roku 1998 sa na martinskej klinike kolili 4 kolegovia vo funkènej endoskopickej endonazálnej chirurgii pod vedením MUDr. Ondruovej. V Koiciach sa na ORL klinike UPJ zahájila postgraduálna výuèba v roku 1995 M v otoneurológii pod vedením prof. MUDr. Pichanièa, DrSc., neskôr MUDr. Molèana, CSc. (spolu 9 kolencov) a od roku 1996 M v chirurgii stredného ucha, doteraz 13 kolencov pod vedením Doc. MUDr. Kova¾a, CSc. V Bratislave na Katedre ORL od roku 1984 atestovalo 246 47 lekárov z ORL I. stupòa (z toho 10 cudzincov), 130 z ORL II. stupòa. Kadý kolenec má na Katedre ORL SZÚ od roku 1996 vypracovaný program koliaceho miesta, do výuèby sú zapojení okrem externých zamestnancov katedry aj pracovníci LFUK a Fakultnej nemocnice, ktorí pôsobia na I. ORL Klinike v Bratislave. Slovenská postgraduálna akadémia dostala za úlohu vypracova systém postgraduálneho túdia v kadom lekárskom odbore v súlade so systémom krajín EÚ (7). Vyadovalo si to najmä zmenu dvojstupòovej gradácie v odbore na jednostupòovú a korekciu pecializaènej náplne. Katedra ORL spolu so subkatedrami vypracovali pecializaèné náplne pre odbor otorinolaryngológia, subpecializácie - foniatria a detská otorinolaryngológia, a pre klinickú logopédiu (8). Z certifikovaných èinností v odbore ORL sa vypracovala náplò pre certifikát v audioprotetike. Pre stredný zdravotný personál sa vypracovali pecializaèné náplne - pecializaèné túdium pre sestry v audiometrii. Nariadenie vlády SR o ïalom vzdelávaní pracovníkov v zdravotníctve è. 157 bolo vydané 21. 03. 2002 (9). Vymedzuje pre odbor ORL 6-roènú prípravu, subpecializáciu v detskej ORL alebo vo foniatrii mono získa a po základnej atestácii z ORL. Kandidát potom môe atestova vo vybranej subpecializácii po ïalej trojroènej príprave, èo znamená, e subpecializácia trvá celkovo 9 rokov. Postgraduálna výuèba a atestácie z foniatrie Foniatria je nadstavbový odbor otorinolaryngológie. Zaoberá sa diagnostikou, lieèbou, rehabilitáciou, prevenciou a posudzovaním porúch interpersonálnej komunikácie, spôsobených poruchami sluchu, hlasu a reèi (10). Výuèba foniatrie je úzko spätá s èeskou foniatrickou kolou. Mono ju rozdeli na tri obdobia. V období rokov 1952 a 1972 sa kolili aj atestovali slovenskí foniatri len v Prahe na Foniatrickej klinike FVL. V roku 1972 vzniklo prvé lôkové foniatrické oddelenie na Slovensku - Foniatrické oddelenie FN. Tým sa zaèalo oficiálne postgraduálne vzdelávanie vo foniatrii na klinickej koliacej báze Katedry otorinolaryngológie ILF v Bratislave. V druhom období v rokoch 1973 a 1985 sa slovenskí foniatri kolili kombinovane - v Bratislave absolvovali dve z troch predpísaných dvojmesaèných koliacich miest a tretie ukonèili atestáciou v Prahe. Týmto spôsobom sa vykolilo 12 foniatrov. V treom období od roku 1985 sa kolia a atestujú budúci foniatri len na klinickej koliacej báze Katedry otorinolaryngológie a foniatrie SZU (11). Doteraz sa takto kolilo a atestovalo 44 foniatrov, a je poteite¾né, e záujem o foniatriu narastá. Do postgraduálnej výuèby foniatrie sa od roku 1990 zapojil aktívne primár Foniatrického oddelenia FN MUDr. tefan imko, CSc., s ktorým organizujeme certifikované kurzy z audioprotetiky pre otorinolaryngológov. Nedostatok foniatrov na poliklinikách nútil otorinolaryngológov, aby sa zaèali zaobera audioprotetikou, ktorá v poslednom období zaznamenala nebývalý rozvoj a vyaduje si znaèné teoretické i praktické vedomosti. CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 48 48 Víkendové kurzy z audioprotetiky prebiehajú kadoroène v dvoch cykloch a po druhom kurze kandidát absolvuje písomnú a ústnu skúku pred komisiou. Doteraz sa vykolilo v audioprotetike 37 otorinolaryngológov. Po ukonèení pracovného pomeru odbornej asistentky MUDr. O¾gy Urbanovej, CSc. a jej odchode do dôchodku sa od roku 2002 výuèbou foniatrie zaoberá externá pracovníèka MUDr. ¼ubica uchová. Postgraduálna výuèba a atestácie z detskej otorinolaryngológie Druhostupòové atestácie zamerané na problematiku detskej otorinolaryngológie zaèali v roku 1968. A schválením koncepcie detskej ORL v roku 1976 Ministerstvo zdravotníctva SR uznalo jej samostatnos. Koncepciu odboru, pecializaènú náplò aj podmienky atestácie stanovila katedra ORL ILF (12). Atestova môe otorinolaryngológ (po prvej atestácii z odboru), ktorý pracuje na lôkovom oddelení ORL apoò dva roky, venuje sa vyetrovaniu a oetrovaniu detí, vrátane konzultaènej práce pod vedením primára ORL oddelenia, pred atestáciou absolvuje dva mesiace kolenia na ORL klinike DFN, prednesie a obháji odbornú písomnú prácu. Doteraz atestovalo v odbore detská otorinolaryngológia 37 otorinolaryngológov. Katedra ORL iniciovala vytvorenie samostatnej subkatedry detskej ORL, ale tento zámer sa nepodarilo zrealizova. Prednostovia kliniky detskej otorinolaryngológie doc. MUDr. Breza, CSc., neskôr prof. MUDr. Ivan Klaèanský, DrSc., sa zúèastòovali na postgraduálnej výchove detských otorinolaryngológov a boli pravidelnými èlenmi skúobnej komisie. Samostatná subkatedra detskej ORL vznikla a v roku 2000, jej prvým vedúcim bol MUDr. Daniel itòan, zástupca MUDr. Martin Hapèo, CSc. V tomto období sa okrem predatestaèných koliacich miest vytvorili aj koliace miesta v chirurgii stredného ucha, a M pokroky v detskej ORL. V roku 2001 aj koliace miesto v detskej objektívnej audiometrii. Od roku 2002 je vedúcou subkatedry súèasná prednostka Kliniky detskej otorinolaryngológie LFUK a DFNsP doc. MUDr. Janka Jakubíková, CSc. K koliacim akciám pribudlo koliace miesto v diferenciálnej diagnostike opuchov hlavy a krku u detí. Postgraduálna výuèba a atestácie z klinickej logopédie Postgraduálne vzdelávanie klinických logopédov nemá príli dlhú históriu. Samotné pecializaèné skúky (atestácie) sa realizovali a v roku 1985 na Katedre ORL pri ILF. Katedru viedol vtedy doc. MUDr. B. astný, CSc. a vïaka jeho iniciatíve sa mohli realizova prvé atestácie logopédov v zdravotníctve. Hlavným dôvodom zavedenia pecializaèných skúok z logopédie boli rozdiely v pregraduálnom vzdelaní logopédov pripravovaných pre potreby zdravotníctva. Do roku 1985 sa prijímali do zdravotníctva logopédi, ktorí tudovali na Intitúte peciálnej a lieèebnej pedagogiky pri FFUK v rokoch 1967 a 1972, potom logopédi ktorí tudovali na PdFUK (ilo o jednoodborové päroèné túdium peciálnej pedagogiky mládee s chybami reèi), tvorroèné túdium peciálnej pedagogiky bez Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 diferencovania poèas túdia, ale s povinnou tátnou skúkou z logopédie, ïalej absolventi tvorroèného túdia vychovávate¾stva pre osoby vyadujúce osobitnú starostlivos bez tátnej skúky z logopédie. Vetci uvedení odborníci pôsobili v zdravotníctve ako logopédi a bolo ich treba dosta na adekvátnu vedomostnú úroveò, na rovnakú tartovaciu èiaru v postgraduálnom vzdelávaní. Mnohí z nich si preto museli doplni teoretické vedomosti i praktické zruènosti tak, aby mohli v spolupráci s foniatrami poskytova kvalifikovanú starostlivos o pacientov s poruchami nielen reèi, ale aj sluchu a hlasu. Na kolení logopédov sa podie¾ali pracovníci Foniatrického oddelenia FN v Bratislave, Foniatrického oddelenia Rooseveltovej nemocnice v Banskej Bystrici, Kliniky otorinolaryngológie a foniatrie v Koiciach, istý èas aj ORL oddelenia NsP v Nitre, logopédi polikliniky v Koiciach a Bratislave. V skúobnej komisii bola za logopédiu od roku 1985 PhDr. Viera Nádvorníková, ktorá bola aj (od r. 1986) menovaná èlenkou poradného zboru Ministerstva zdravotníctva pre ORL. Po odchode doc. MUDr. astného do dôchodku sa v období, kedy bol vedúcim katedry doc. MUDr. M. Krolák, CSc., ïalej skvalitòovala postgraduálna príprava v odbore klinická logopédia, take postupne preli atestaènou skúkou takmer vetci logopédi rezortu zdravotníctva. Súèasne po schválení Koncepcie klinickej logopédie na MZ SR (1994) dozreli podmienky na vznik samostatnej subkatedry. Táto subkatedra bola kontituovaná 1. januára 1999. Vedúcim subkatedry je prof. PhDr. V. Lechta, CSc., èlenmi sú doc. PhDr .A. Kerekrétiová, CSc., a Dr. L. imková., stálym èlenom skúobnej komisie je neurológ z Katedry neurológie SZU. Postgraduálne vzdelávanie (pecializaèná príprava) klinických logopédov sa realizuje v trojroèných cykloch. Príprava na výkon práce v zdravotníctve trvá 6 mesiacov po nástupe logopéda na zdravotnícke pracovisko. V ïalom období kadý frekventant absolvuje 8-týdòovú povinnú prax vo výuèbových základniach. Z toho 4 týdne sa absolvujú v základných logopedických pracoviskách a 4 týdne v peciálnych logopedických pracoviskách, ktoré majú bezprostrednú väzbu na jeho pracovné zaradenie. Okrem toho musí uchádzaè vypracova písomnú prácu na schválenú tému, v ktorej preukáe primeraný preh¾ad v súvzanej odbornej domácej a zahraniènej literatúre, schopnos kritickej komparácie, analýzy a syntetizácie odborných poznatkov ako aj primeranú úroveò v oblasti metodológie logopedického výskumu. Podmienkou pripustenia na ústnu skúku je kladný posudok písomnej práce. Nevyhnutnou podmienkou tak ude¾ovania ako aj predlovania licencie klinických logopédov je povinné ïalie vzdelávanie predovetkým v rámci akcií SZU. Kontinuálne popecializaèné vzdelávanie klinických logopédov prebieha pod¾a prísluného doplnku MZ SR. pecializaènú skúku z klinickej logopédie doteraz absolvovalo 183 logopédov. Aký je súèasný stav postgraduálneho vzdelávania v otorinolaryngológii, jej subpecializáciách a v klinickej logopédii? CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 49 49 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Podmienky pecializaènej prípravy v otorinolaryngológii sa vypracovali pod¾a systému v tátoch Európskej únie. To znamená pre vetky klinické odbory prvý rok po promócii povinná cirkulácia a potom pre ORL 5-roèná pecializaèná príprava v odbore. Pretudovali sme si viacero modelov pecializaènej prípravy v ORL (13, 14, 15), ale vetky vychádzajú zo spoloèného stanoviska - pecializaèná príprava kolencov alebo rezidentov sa deje na akreditovaných pracoviskách. Preto pokladáme za nedostatok nového systému postgraduálneho vzdelávania to, e na Slovensku sa neurobila akreditácia pracovísk, ktorou by sa urèili koliace nemocnice. Len v týchto oddeleniach a klinikách by sa mohli vykoli budúci otorinolaryngológovia a nie tak, ako je to doteraz, e pecializaèná príprava sa uskutoèòuje na ktoromko¾vek lôkovom ORL oddelení a kolenec absolvuje pred atestáciou dvojmesaèný koliaci pobyt na ORL klinike LFUK, FN a SZU. kolenci z oddelení, na ktorých sa nerobí diagnostika a operatíva v celom rozsahu (a tých je väèina), nemôu by dostatoène prakticky i teoreticky pripravení a primerane vzdelaní, pokia¾ neabsolvovali koliace pobyty inde, alebo nepracovali na vyích ORL oddeleniach. Subpecializácie základného odboru - foniatria a detská ORL sa ponechali vzh¾adom na tradíciu a vybudované pecializované lôkové oddelenia v SR lieèiace foniatrických a pediatrických pacientov. Uvedomujeme si pritom, e pecializaèná príprava detského ORL a foniatra bude trva 9 rokov, èo je dos ve¾a, a existencia subpecializácií zároveò otvára celý rad kompetenèných, administratívnych nezrovnalostí a problémy s platovým ohodnotením pracovníkov. Preto sa domnievame, e vytváranie ïalích subpecializácií v odbore ORL by teraz nebolo prínosom, a asi a trvalý záujem kolencov o existujúce subpecializácie potvrdí ich opodstatnenos. Èo sa týka postgraduálneho vzdelávania v klinickej logopédii sa domnievame, e zriadením subkatedry sa urobil krok vpred, spojila sa ideálne pregraduálna a postgraduálna príprava na jednom pracovisku, pripravili sa podmienky pre skutoènú postgraduálnu výchovu logopédov nielen ich skúanie v rámci atestácie. V roku 2002 sa vytvorila sekcia klinických logopédov v SSO, tým sa posilnilo prepojenie tohoto odboru s otorinolaryngológiou, organizujú sa medziodborové vzdelávacie akcie. Dnes u nevieme presne, kedy boli prvé atestácie z otorinolaryngológie a kto bol prvý atestant. Isté je, e v roku 2003 bude SZU oslavova 50 rokov svojej existencie. Poslanie SZU vidíme v tom, aby pôsobila ako syntetizujúci element v riadení, organizovaní koliacich akcií a celého postgraduálneho vzdelávania, ktoré sa deje na vybraných (v budúcnosti akreditovaných) pracoviskách. SZU urèuje skúobnú komisiu, ktorá garantuje rovnaké podmienky skúky pre vetkých atestantov. Literatúra 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Dieka, D.: 25 rokov Intitútu pre ïalie vzdelávanie lekárov a farmaceutov v Bratislave. Lek. Obz., 31, 1982, è. 1-2, s. 7-12. Makovický, E., Izakoviè, V., Èernay, J., Grunzweig, F., Hnilica, P., omský, M.: 10 rokov, Intitútu pre ïalie vzdelávanie lekárov a farmaceutov v Bratislave. Obzor, Bratislava, 1967, 455 s. astný, B.: Poh¾ad do doterajej èinnosti ORL Katedry ILF v Bratislave. Èesk. Otolaryng., 33, 1984, è. 3, s.190-192. Vestník Ministerstva zdravotníctva SSR, roèník 29, èiastka 13-15, 1981, 101 s. astný, B.: Skúsenosti s postgraduálnou výchovou otolaryngológov. Èesk. Otorinolaryng. 26, 1977, è. 2, s. 106-109. astný, B.: Problémy pri výuèbe otochirurgie. Lek. Obzor, 24, 1975, è. 3, s. 371-373. European traing charter for medical specialists. UEMS, 1995. 69 s. Doleal, P.: Atestácie a pecializaèné náplne, Choroby hlavy a krku, 9, 2000, è. 2, s.58-63. Zbierka zákonov, èiastka 65, Nariadenie vlády SR o ïalom vzdelávaní pracovníkov v zdravotníctve è. 157 z 21. marca 2002. Koncepcia odboru foniatrie, Vestník MZ SR, èiastka 3-4, 1996, s. 21-23. Urbanová, O., Doleal, P., imko, .: Postgraduálne vzdelávanie vo foni- 12. 13. 14. 15. atrii a klinickej logopédii v SR. Choroby hlavy a krku, 10, 2001, è.2 , s. 34-38. pecializaèná náplò z odboru detská otorinolaryngológia, Lek. Obzor, 34, 1985, è. 3, s. 166-168. Postgraduate medical training a european future, Policy statement. PWG - Permanent Working Group of European Junior Hospital Doctors ,/European Training Programme in Oto-Rhino-Laryngology-Head and Neck Surgery (ORL-HNS), Specialist Section within the UEMS/, The American Board of Otolaryngology, Book of Information, september 1999/, Program Requirements for Residency Education in Otolaryngology, Graduate Medical Education Directory 2000-2001. Krolák, M.: Postgraduálna výuèba otolaryngológie v zahranièí. In: Zborník prác z prvých pracovných dní mladých otorinolaryngológov. Zostavovatelia, M. Profant, M. Krolák, J. Klaèanský, Bratislava, 1986, 227s. Krolák, M., Doleal, P.: Výuèba unej chirurgie vo svete a na Slovensku. In: Zbroník prác slovenských a èeských otolaryngológov z I. Slovenského otologického dòa. Zostavovate¾ M. Krolák, ÚVZI, Bratislava, 1988, s. 46-50. MUDr. Pavel Doleal, CSc. Katedra otorinolaryngológie a foniatrie SZU Zochova 12 811 03 Bratislava CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 50 50 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Komentár k súèasnemu stavu a budúcnosti postgraduálneho vzdelávania v otorinolaryngológii na Slovensku V tomto krátkom príspevku by som chcel vyjadri svoje osobné pripomienky k postgraduálnemu vzdelávaniu v otorinolaryngológii na Slovensku. Pripomienky èloveka, ktorý sa na Slovensku vzdelal, pôsobí tu a leí mu na srdci odborná úroveò otolaryngológov. V postgraduálnom vzdelávaní sú dôleité nasledovné prvky: Kto vzdeláva Koho vzdeláva Èo je predmetom vzdelávania Absolventské skúky Kontrola úrovne vzdelávania kontrola tých, èo vzdelávanie poskytujú kontrola absolventov vzdelania Kto vzdeláva? V Èeskoslovensku a neskôr na Slovensku sme nikdy nedefinovali, kto môe vzdeláva adepta otorinolaryngológie. Poèet vzdelávacích pracovísk kopíroval poèet lôkových oddelení t.j. poèet primárov. Je jasné, e úroveò vzdelávania varíruje v presne takom rozpätí, ako vnímame rozpätie úrovne odbornej èinnosti jednotlivých otolaryngologických oddelení. K atestácii I. stupòa, ktorá sa robila 2,5 roka po priajtí do pecializácie sa nevyadoval iadny doplòujúci pobyt, èi kurz. Naastie, úroveò vzdelania nie je totoná s úrovòou vzdelávania. Mnohí poznania chtiví jedinci si dopåòali vedomosti túdiom zahraniènej literatúry, pobytom na iných domácich alebo zahranièných pracoviskách, avak bez akejko¾vek koncepcie, len na základe odporuèenia prednostu alebo primára, èi na základe svojich predstáv a moností. Preto sme sa pri atestáciách obèas stretávali s javom, e vlastné hlboké túdium dá viac vedomostí, ako dobre odpozorované diagnostické a chirurgické postupy na pièkových pracoviskách, avak nepodloené dostatoènými teoretickými základmi. Kto má vzdeláva? Vzdelávanie jednoznaène patrí do rúk tým, ktorí osvedèili svoje obdorné vedomosti v kadodennej klinickej praxi, tým, ktorých odborné aktivity sa odráajú vo vedeckých, odborných a populárnych publikáciách, tým, ktorí majú skúsenosti s pedagogickou prácou vo forme kadodenných uèite¾ských aktivít, organizácií kurzov, prednáaní na domácich a medzinárodných podujatiach. Jednoznaène tým, ktorí sú domácou odbornou verejnosou akceptovaní ako uznávaní odborníci a ktorí naplnia aj vedecké a pedagogické poiadavky. Urèenie vzdelávacích pracovísk nevychádza pritom iba z kvalít moných poskytovate¾ov, ale aj z poiadaviek tátu na poèet zaradených do vzdelávania. tát (za pomoci skupiny odborníkov) by si mal stanovi ko¾ko úèastníkov vzdelávania je potrebné zaradi kadoroène do procesu vzdelávania. Tým vznikne poiadavka na urèitý poèet vzdelávacích miest a od toho sa odvinie urèitý poèet vzdelávacích pracovísk. Je na skupine uznávaných odborníkov v otolaryngológii, aby na základe kvalitatívnych a kvantitatívnych prametrov urèila potrebný poèet vzdelávacích pracovísk a definovala konkrétne miesta. Ete sme len pri prvom bode a u sa mi vynára poiadavka, e o viacerých faktoroch vzdelávania nemá rozhodova jedna intitúcia reprezentovaná jedným odborným pracoviskom, ale skupina odborníkov, ktorá tvorí akúsi Radu skúsených v danom odbore a k vetkým problémom sa vyjadruje. Koho vzdelávame? O tom kto bude adeptom otolaryngológie rozhodoval miestny riadite¾ nemocnice, ktorý prijal absolventa so zaradením na urèité pracovisko. Formálnou cestou potom OMI oddelenie podalo iados o zaradenie do pecializácie, ktorej bolo obvykle vyhovené. Takéto nekoncepèné zaraïovanie do pecializácie, ktoré reprezentovalo v najlepom prípade regionálny, èi osobný záujem pána riadite¾a je jednou z príèin vysokého poètu pecialistov v nemocniciach a na ambulanciách. Ete viac to pocítime, keï sa zúi iroká ústavná sie a stále viac odborníkov bude pracova v nelôkovej, ambulantnej sfére. Novoprijatý adept sa postupne stal pecialistom a nakoniec platným pracovníkom oddelenia a èasto tam zotrval a do odchodu do dôchodku. Koho teda vzdeláva? Svet má úplne iný poh¾ad na úèastníkov vzdelávania. Snaí sa poskytnú vetkým adeptom èo najlepie vzdelanie, ale po ukonèení vzdelávania sa musí adept postavi na vlastné nohy a jeho miesto zaujme ïalí novic. Iba niektorí z adeptov ostanú (pod¾a poiadaviek a personálnej situácie) kmeòovými pracovníkmi vzdelávacieho pracoviska a to tí, ktorí preukáu najviac schopností, vedeckej a publikaènej aktivity. Ostatní si budú h¾ada miesto na iných oddeleniach alebo ambulanciách. To znamená, e na Slovensku si musíme stanovi poèet vzdelávacích miest, ktoré sa kadoroène otvoria na vzdelávacích pracoviskách a adeptov vzdelávania vybra na základe vstupných skúok z prihlásených kandidátov t.j. vybra tých, ktorí preukáu najviac vedomostí, záujem a pod. Takto sa postupne zvýi úroveò naich oddelení, ambulancií a prestí náho medicínskeho odboru. CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 51 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Èo je predmetom vzdelávania? Dnes absolvent nastúpi na oddelenie a postupne sa zapája do práce, sleduje vyetrovanie pacientov, prácu s chorobopismi, chirurgické výkony, robí tonzilektómiu a postupne ïalie výkony pod¾a uváenia primára. Obèas navtívi kurz ktorý organizuje SSO, SZU alebo niektorá klinika èi oddelenie. Primár buï urobí koncepciu vzdelávania alebo nie. Zápis v pecializaènom indexe je väèinou formálnou záleitosou a neodráa objem zvládnutých vedomostí a zruèností. Primár nie je nikomu zodpovedný za to, ako vzdelávanie realizoval. iadna spätná informácia, iba obèasné klebety v odbornej verejnosti, na kongrese a pod. Èo teda poskytnú adeptom vzdelávania Som presvedèený, e dobré a úplné vzdelanie sa dá dosiahnu iba v trvalom pracovnom zaradení na vzdelávacom pracovisku. Toto doterají spôsob vzdelávania repektoval. Avak, vzdelávacie pracovisko musí vytvori plán vzdelávacieho procesu a realizova ho prostredníctvom svojich skúsených pracovníkov. Adept vzdelávania musí ma monos pozna plán vzdelávania a doadova sa naplánovaných seminárov, odborných akcií, kurzov, chirurgických asistencií a výkonov a pod. Vzdelávacie kurzy (väèinou chirurgické) sú iba akousi èerenièkou na koláèi, v iadnom prípade nemôe nahrádza vzdelávanie kadodennou prácou pod vedením vedúceho vzdelávania. Program vzdelávania by mal by ozdobou vzdelávacieho pracoviska a poèet uchadzaèov o jednotlivé vzdelávacie miesta jasne ukáe, e niektoré pracoviská sú predmetom záujmu, iné menej. Absolventské skúky Skúka z I. atestácie je vnútornou záleitosou Katedry ORL SZU. Skúobná komisia je zloená z interných a externých pracovníkov katedry. Skúka je verejná, ale záujem kolite¾ov o prezentované vedomosti svojich kolencov je minimálny, èie nulový. Tieto skúky sa po prechode na jednostupòové vzdelávanie v tejto forme prestanú robi preto ich nebudem ani komentova. Atestácia II. stupòa sa deje pred komisiou, ktorej bývam èlenom, pretoe som na danom pracovisku, z Bratislavy èo predstavuje pre SZU minimálne náklady na vytvorenie komisie (najèastejí argument preèo sa to nerobí inak). Atestant pred skúkou pobudne 2 mesiace na naom pracovisku, pri skúke odovzdá chorobopis spracovaného pacienta, napíe test a zodpovie na tri otázky. Minimálna pozornos sa venuje základným medicínskym disciplínam. Mono poveda, e solídne vedomosti z natudovania 400 stránkovej uèebnice, podopreté 6 roènými klinickými skúsenosami spo¾ahlivo umonia adeptovi absolvova skúku. Atestácia z odboru, uvádzanie nových adeptov do odborného ivota by mala by slávnosou odbornej verejnosti. Termín skúky by mal by dopredu stanovený na kontantný dátum a pri tejto príleitosti by sa mali stretnú vedúci pracovníci 51 vzdelávacích pracovísk a posudzova schopnosti, vedomosti a zruènosti adeptov. Urèite nikto z nich by to nerobil pre honorár zo SZU, ale pre dobro spoloènej veci. Mohli by sa porovnáva úrovne jednotlivých absolventov a jednotlivých vzdelávacích programov. V tejto èasti postgraduálneho vzdelávania je asi najjednoduchie urobi zmenu. Navrhujem aby atestaèné skúky boli súèasou dvojdòového zasadania Výboru SSO, jeden deò by sa skúalo a na druhý deò by bolo zasadnutie výboru. Kontrola vzdelávacieho procesu Terra incognita v slovenskej otorinolaryngológii. Tým e kadý primár sa automaticky mohol sta kolite¾om asi nebolo èo kontrolova. Nepoznám, za roky èo som v praxi, e by v niektorom odbore niektorému primárovi odobrali právo koli atestantov. Èie jediná aká-taká kontrola je výsledok kolenca pri skúke. To vak vôbec nemusí by objektívne, pretoe dobrý tudent urobí dobre skúku aj keï vzdelávanie je nedostatoèné a na druhej strane lajdáka nenauèí ani dobrý uèite¾. Ako to teda urobi? Ako kontrolova vzdelávate¾ov? Aby sa urèité pracovisko mohlo sta vzdelávacím pracoviskom musí splni definované kritériá týkajúce sa poètu a kvalifikaènej truktúry zamestanancov, poètu a truktúry chirurgických výkonov, poètu publikácií a prednáok, poètu rieených grantových úloh, vzdelávacích kurzov a pod. Uvedené kritériá musí urèená komisia konkrétne preskúma na danom pracovisku. Kontrolný proces bude spoèíva v tom, e komisia po èase navtívi dané pracovisko (raz za 5 rokov?) a zistí, èi si poadované kvality pracovisko udruje. Ak nie, môe po urèitom èase strati svoj tatút vzdelávacieho pracoviska. Asi nás èaká ete dlhá cesta, kým budeme v Európskej únii, kým sa zjednotí postgraduálne vzdelávanie v Európe a kým my prijmeme tieto európske princípy postgraduálneho vzdelávania. Príli èasté poukazovanie na slovenské pecifiká tento èas iba predluje. Milan Profant CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 52 52 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Informácie z odborných spoloèností Zápisnica zo schôdze výboru SSO na I. ORL klinike a v hoteli TATRA, v dòoch 11.-12.12.2002 v Bratislave. Prítomní: èlenova výboru SSO: Profant, Doleal, Klaèanský, Hajtman, Kováè, Kova¾, Krolák sekretárka SSO: Horváthová èlenovia revíznej komisie: ebová, imko, Haèko predseda rinologickej sekcie: Sièák Hostia: MUDr. Eduard Kováè, riadite¾ VZP 1. Predseda SSO preèítal navrhovaný program, ktorý bol schválený. Zablahoelal profesorovi MUDr. Jurajovi Kova¾ovi, CSc. k získaniu pedagogickej hodnosti profesora otorinolaryngológie. Pri kontrole zápisnice z poslednej schôdze kontatoval, e úlohy boli splnené objem financií získaných výberom èlenského (106 000 Sk) sa odovzdal na vydanie èasopisu Choroby hlavy a krku preplatil sa kongresový poplatok MUDr. Berkovièovi, ktorý ofociálne zastupoval SSO na pravidelnom kongrese AAO-HNS v San Diegu príprava 50. Kongresu SSO v Bratislave sa zaèala a pripravuje sa do tlaèe prvá informácia kúpila sa tlaèiareò a kopírka pre sekretariát SSO bronzová medaila SLS bola udelená Doc. MUDr. Janke Jakubíkovej, CSc., z príleitosti jej ivotného jubilea preplatili sa výdavky za sluobnú cestu do Luèenca prim. ebovej a prof. Profantovi preplatili sa výdavky za tri ceny do tomboly na zjazde v Luèenci delegáti SSO doc.Krolák a prof. Profant sa zúèastnili na zasadnutí IFOS na svetovom ORL kongrese v Káhire uhradili sa výdavky pozvaným panelistom na 49.kongres SSO v Luèenci 2. Informácia o stave financií. Finanèná situácia SSO k 30.11.2002 : stav pokladniènej hotovosti: 12 929,80 Sk-, zostatok beného úètu LB: 280,98 Sk-, zostatok vkladového úètu LB: 601 697,46 Sk-, Vyúètovanie 49.kongresu. Príjmy: 989 000 Sk-, náklady: 651 149,20 Sk-, rozdiel 337 851,50 Sk èo po zdanení èiní 253 851,801 Sk Z týchto peòazí sa 100.000 Sk zmluvne venuje ako odmena za organizáciu kongresu ORL oddeleniu v Luèenci Uznesenie: Výbor SSO súhlasí s pridelením finaènej odmeny 100 000 Sk-, ORL oddeleniu NsP v Luèenci za organizáciu kongresu 3. Vytvorenie nových sekcií SSO. Predseda Profant navrhol vytvorenie otoneurologickej a onkologickej sekcie SSO, pretoe si to vyaduje prax. Napríklad otoneurologická sekcia èeskej ORL spoloènosti, ktorá organizuje otoneurologický deò nemá svojho pandanta na Slovensku. Po-dobne onkologická sekcia, ktorá bola v minulosti vytvorená, prestala pracova a organizova odborné podujatia. Kede je prof. Hajtman poverený organizovaním Neuschlových dní v Martine, èo je tradiène kongres zameraný na onkologickú problematiku, výbor navrhuje aby bol prof. Hajtman poverený aj zostavením onkologickej sekcie. Zatia¾ sa nepodá iaden oznam SLS, pretoe sekcie ete nie sú zaloené. Uznesenie: Listom budú oslovení MUDr. Jäger, MUDr. Molèan, CSc., a MUDr. ramková s poiadavkou na vytvorenie otoneurologickej sekcie (zodpovedný Profant) Uznesenie: Profesor Hajtman je poverený zostavením onkologickej sekcie SSO 4. Spolupráca výboru SSO s MZ SR. Tento bod sa neprerokoval, pretoe minister Rudolf Zajac nepriiel na rokovanie výboru. 5. Stanovisko vedenia VZP k redukcii objednaných otolaryngologických výkonov na niektorých ORL pracoviskách. Riadite¾ VZP MUDr. Eduard Kováè ozrejmil stanovisko najväèej poisovne k plánovanej redukcii ORL oddelení na Slovensku. Prospektívny rozpoèet u neplatí a poisovòa prela asi pred troma rokmi na systém nakupovania sluieb od nemocníc. Keïe sú zdroje limitované, poisovòa reálne dostane len 80% potrebných zdrojov, robí si vlastnú databázu a v priebehu roku 2002 získavala informácie. Národná rada SR schválila 42 mld Sk pre VZP, chýba jej teda 2,1 mld na pokrytie potrieb. Poisovòa má zaregistrovaných 68% vetkých poistencov, ale zabezpeèuje 71% výkonov. Pre otorinolaryngológiu ako celok je vyèlenených 304 milionov Sk roène. Ambulantnej zloke prislúcha z tejto sumy 112 mil , nemocniènej 192 mil. Táto suma predstavuje 70% celkových nákladov. Ïalích 30% tvorí tzv. indukovanos výkonov (SVALZy a pod) t.j. 64 mil Sk. CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 53 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Dohromady sa teda pre odbor ORL vyèlenilo 368 mil. Sk roène. Aby bola pokrytá skutoèná potreba odboru, musela by sa celková suma zvýi o 20%. Poisovòa anlyzovala viacero údajov, ktoré získala priamo od riadite¾ov nemocníc. Operácie sa týkajú kvantitatívnych údajov ako poèet lekárov, poèet postelí, poèet hospitalizovaných (a z nich operovaných) pacientov, poèet operácií, poèet sestier (pacientov pripadajúcich na jednu sestru), cenu jednej hospitalizácie pod¾a predstáv riadite¾a, tok poistencov na oddelenia z iných spádových oblastí a pod. Na základe analýzy týchto údajov má poisovòa pomerne presné a vierohodné údaje o ektivite a efektivite èinností jednotlivých oddelení a vie si urobi akésy poradie oddelení pod¾a mnostva vykonanej práce na daný personál, postele a operaèky. Pre poisovòu sa zdá by rozhodujúcim ukazovate¾om výkonnos pracoviska. ORL je chirurgický odbor a ukazovate¾om výkonnosti je podiel operovaných pacientov. Na základe toho, bude VZP postupne ultmova èinnos najmenej aktívnych oddelení neobjednávaním sluieb, prièom nebude obmedzova ambulantné výkony, ani ambulantné operácie. Pri neskorom jednaní riadite¾a Kováèa s poverenými zástupcami Výboru SSO Profantom a Krolákom riadite¾ Kováè uviedol komplexne vetky údaje, ktoré majú v databáze o ORL oddeleniach. A oznámil, e v mesiaci január neplánuje VZP robi iadne retrikcie objednávaných výkonov Prof. Kova¾ poiadal riadite¾a VZP aby bol jako krajský odborník prizývaný na rokovania VZP o objednávaní ORL výkonov v nemocniciach Koického kraja. Uunesenie: Výbor zaháji spoluprácu s VZP. Zástupcovia výboru SSO (hlavný odborník pre ORL Doc. Krolák, konzultant VZP prof.Profant) sa budú zúèasòova na rokovaní týkajúcich sa objednávania výkonov v ORL a iných zásadných rozhodnutí týkajúcich sa celej republiky. Na otázku výboru , èi financie, ktoré sa uetria zruením niektorých oddelení poslúia na posilnenie ostatných oddelení a kliník riadite¾ priamo neodpovedal. Potvrdil len to, e ostanú viazané pre odbor ORL. Riadite¾ Kováè bol neodkladne pozvaný na rokovanie do parlamentu a výbor pokraèoval formulovaním poiadaviek na ïalie stretnutie so zástupcami posiovní. Výbor SSO poaduje: 1. Vysvetli metodiku hodnotenia efektivity pracovísk 2. Stanovi cenový výmer výkonov 3. Posúdi a limitova rozsah èinností ORL oddelení 4. Zreálni financovanie ambulantných a lôkových sluieb 5. Zaruèi objem peòazí 304 mil pre ORL ako sumu, ktorá sa nezníi ani po zruení niektorých oddelení. 6. Jednodòová chirurgia. Primár Kováè, ktorý sa zúèastnil na rokovaniach komisie pre jednodòovú chirugiu so zástupcami MZ SR, informoval prítomných o princípoch jednodòovej 53 chirurgie v ORL. Podstatou je vymedzenie súboru diagnóz, pri ktorých je moné prepusti pacienta do 24 hodín od prijatia, s monosou prespania v zdravotníckom zariadení. Zoznam navrhovaných dg odoslal predsedovi SSO. Výbor je toho názoru, e pokia¾ nie je stanovený cenový výmer platby za diagnózu a výkon, nie je dobré zavádza jednodòovú chirurgiu na slovenské pracoviská. Navrhuje nazva tento systém priamo hradené chirurgické výkony a nie jednodòová chirurgia. 7. Diagnostické a lieèebné tandardy. Je to ïalí okruh problémov, ktorý nie je na Slovensku v naom odbore vyrieený. Neexistuje tandardný postup pri lieèbe ORL chorôb, pod¾a ktorého by sa mohla robi kontrola. tandardné lieèebné a diagnostické postupy v otorinolaryngológii mono prebra zo zahranièných zdrojov a prepracova ich na slovenské pomery, alebo vytvori vlastné. Na túdiu a preklade tandárd nemeckej ORL spoloènosti pracuje MUDr. Baráth. V spolupráci so sekretárom SSO predloia výboru pri najbliom zasadnutí na posúdenie koncept vychádzajúci z nemeckej koly. 8. Príprava 50.Kongresu SSO. Predseda SSO preveril monosti ubytovania, spoloèenského vyitia a odoborného rokovania v priestoroch bratislavských hotelov Carlton a Forum. Hotel Carlton nemá vhodné miestosti na usporiadanie ve¾kého podujatia a vedenie odborného programu vo viacerých sekciách. Okrem toho je neprimerane drahý v ponúkaných slubách. Hotel Forum je vhodnejí, má reprezentaèné priestory aj pre vystavujúce firmy. Slávnostné otvorenie kongresu by mohlo by v Redute, v rámci spoloèenského programu je jeden veèer vyhradený na operu v SND, spojenú s rautom v priestoroch SND. Listy firmám a vedúcim panelov sú rozposlané. Organizácia panelov bude známa a na nasledujúcej (jarnej) schôdzi výboru. Výbor SSO vzal na vedomie správu o organizácii 50.Kongresu SSO v Bratislave. Kongresová reè bude slovenèina a angliètina so simultánnym prekladom. Program kongresu bude tlaèený v angliètine spolu s abstraktami. Abstrakta in extenso v slovenèine budú publikované v suplemente èasopisu Choroby hlavy a krku neskôr. 9. èestné èlenstvo SSO. Navrhnuté zahranièným otorinolaryngológom za aktívnu úèas na akciách SSO, príspevok k výuèbe slovenských otorinolaryngológov, priate¾stvo a pomoc pri presadzovaní naich odborníkov na medzinárodnom fore. Uznesenie Výbor schválil udelenie èestného èlenstva pre týchto kolegov: Thomas McDonald, Charles Beatty, Eugen Myers, Alfio Ferlito, Mirko Tos, Richard Ramsden, Ivo Janecka, Gerry O´Donoghue, Wolfgang Draf, Klaus Jahnke, Gábor Répassy, Jozsef Pytel, Géza Jako, Witold Szyfter, Emilio Garcia Ibanez, Egbert H.Huizing, Zdenek Voldøich, Arnot Pellant CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 54 54 10. Rôzne MUDr.Doleal rozposlal èlenom výboru návrhy na udelenie ceny odbornej spoloènosti za najlepiu publikáciu v roku 2001. Výbor zastáva názor, e obe predkladané publikácie t.j. Funkèná endoskopická chirurgia nosa a PND autora MUDr. Mariána Sièáka, PhD. a Korektívna septorinoplastika / Corrective septorhinoplasty II. vydanie autora MUDr.Pavla Doleala, CSc., majú by navrhnuté na udelenie ceny a diplomu SLS. Navrhovaná finanèná odmena je 10 000Sk-, (po zdanení 8000 Sk-,) pre kadého autora. Uznesenie : Vedecký sekretár oznámi udelenie ceny za najlepie publikácie roku 2001 a iados o vyplatenie finanènej odmeny autorom na Sekretariát SLS do 31.12.2002. Panelisti na Kongrese EUFOS, ktorý sa koná na Rhodose v roku 2004. Predseda SSO rozoslal èlenom výboru informáciu o Kongrese EUFOS, ktorý sa bude kona v septembri 2004. iada kolegov o prejavenie záujmu aktívnej úèasti v navrhovaných paneloch. Zatia¾ sa nikto nepríhlasil do iadneho panelu. Prim. ebová navrhuje pozva Prof. Wernera s Marburgu na 50. Kongres SSO do panelu o laserovej chirurgii hrtana. Výbor súhlasí, kontakts prof.Wernerom zabezpeèí prim. ebová. Kadá zápisnica zasadnutia výboru SSO bude publikovaná v Èasopise Choroby hlavy a krku. Prof. Kova¾ navrhuje uverej- Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 ni informáciu o udelení titulu Profesor honoris causa UPJ v Koiaciach pre prof. Sopka z Bazileja, spolu s jeho slávnostným ïakovným prejavom. Uznesenie: Fotografiu a krátku charakteristiku oceneného odole prof. Kova¾ éfredaktorovi èasopisu, ktorý zabezpeèí zverejnenie celej správy v rubrike Osobné správy. Zástupca netátnych otorinolaryngológov MUDr.Heriban iada o vytvorenie sekcie netátnych ORL v SSO. Zdôvodòuje to potrebou intenzívnejej spolupráce odbornej spoloènosti s netátnymi ambulantnými otorinolaryngológmi, ktorí tvoria asi polovicu èlenov a potrebou spoloèného postupu pri rokovaní so zdravotnými poisovòami, lekárskou komorou, MZ a pod. Výbor súhlasí s vytvorením sekcie s pripomienkou, e je to po prvý krát, kedy sa má vytvori sekcia tých istých odborníkov v rámci jednej odbornej spoloènosti, ktorí sa líia len inou ekonomickou bázou a èi je tento krok zmysluplný, to ukáe budúcnos. Administratívne kroky na vytvorenie sekcie podnikne iadate¾ MUDr. Heriban spolu s predsedom SSO. MUDr. Pavel Doleal, CSc. vedecký sekretár SSO Overil: prof. MUDr. A. Hajtman. PhD. CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 55 55 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 koliace akcie Subkatedry detskej ORL SZU v kolskom roku 2003/2004 pecializaèný kurz v objektívnej audiometrii u detí Termín: 1.12. - 6.12.2003 Poèet úèastníkov: 2 Doc. MUDr. Jana Jakubíková, MUDr. Závodná Poèet bodov: 200 Kurz - pokroky v detskej otorinolaryngológii Termín: 10.5. - 14.5.2004 Poèet úèastníkov: 2 Doc. MUDr. Jana Jakubíková, CSc. Poèet bodov: 200 koliace miesto pred KA z nadstavbovej detskej ORL Termín: 22.9. - 14.11.2003, 1.3. - 23.4.2004 Poèet úèastníkov: 2x2 Doc. MUDr. Jana Jakubíková, CSc. Poèet bodov: 200 koliace akcie Katedry otorinolaryngológie a foniatrie SZU v kolskom roku 2003/2004. Kurz v audioprotetike I. èas Termín: 5.9. - 6.9.2003 Poèet úèastníkov: 15 MUDr. tefan imko, CSc. Poèet bodov: 200 Kurz v audioprotetike II.èas Termín: 14.5. - 15.5.2004 Poèet úèastníkov: 15 MUDr. tefan imko, CSc. Poèet bodov: 200 Kurz v disekcii spánkovej kosti Termín: 16.1. - 18.1.2004 Poèet úèastníkov: 3 MUDr. Pavel Doleal, CSc. Poèet bodov: 200 koliace miesto pred KA z ORL II.stupòa Termín: 8.9. - 31.10.2003, 2.2. - 26.3.2004 Poèet úèastníkov: 2x2 MUDr. Pavel Doleal, CSc. Poèet bodov: 200 koliace miesto vo foniatrii Termín: 8.9. - 3.10.2003, 9.2. - 5.3.2004 Poèet úèastníkov: 2x2 MUDr. ¼ubica uchová Poèet bodov: 200 koliace miesto vo foniatrii (Banská Bystrica) Termín: 8.9. - 3.10.2003, 9.2. - 5.3.2004 Poèet úèastníkov: 2x2 Prim. MUDr. Marián Lacko Poèet bodov: 200 koliace miesto v chirurgii stredného ucha Termín: 3.11. - 7.11.2003 Poèet úèastníkov: 2 MUDr. Pavel Doleal, CSc. Poèet bodov: 200 koliace miesto - súèasné trendy v chirurgii hrtana (Banská Bystrica) Termín: 24.11. - 28.11.2003 Poèet úèastníkov: 2 Prim. MUDr. Marián Kováè Poèet bodov: 200 koliace miesto- najmodernejie trendy v komplexnej terapii pacientov so zhubnými nádormi Hlavy a krku (Martin) Termín: 9.2. - 20.2.2004 Poèet úèastníkov: 1 Prof. MUDr. Andrej Hajtman, Ph.D. Poèet bodov: 200 koliace miesto vo funkènej endoskopickej chirurgii nosa a PND Termín: 8.3. - 19.3.2004 Poèet úèastníkov: 1 MUDr. Boena Ondruová Poèet bodov: 200 koliace miesto v chirurgii stredného ucha (Koice) Termín: 10.3. - 14.3.2004 Poèet úèastníkov: 2 Prof. MUDr. Juraj Kova¾, CSc. Poèet bodov: 200 koliace miesto v rekontrukènej chirurgii nosa Termín: 10.11. - 14.11.2003, 12.4. - 16.4.2004 Poèet úèastníkov: 2x2 MUDr. Pavel Doleal, CSc. Poèet bodov: 200 koliace miesto v chirurgickej lieèbe títnej ¾azy (Martin) Termín: 13.4. - 23.4.2004 Poèet úèastníkov: 1 Prof. MUDr. Andrej Hajtman, Ph.D. Poèet bodov: 200 CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 56 56 koliace miesto - dg, dif.dg. a chirurgická lieèba u pacientov so zhubnými nádormi ORL orgánov (Martin) Termín: 3.5. - 14.5.2004 Poèet úèastníkov: 1 Prof. MUDr. Andrej Hajtman, Ph.D. Poèet bodov: 200 koliace miesto v ORL endoskopii (Banská Bystrica) Termín: 10.5. - 14.5.2004 Poèet úèastníkov: 2 Prim. MUDr. Marián Kováè Poèet bodov: 200 koliace miesto v ORL onkológii Termín: 17.5. - 21.5.2004 Poèet úèastníkov: 2 MUDr. Pavel Doleal, CSc. Poèet bodov: 200 koliace miesto v objektívnej audiometrii a vestibulometrii Termín: 24.5. - 28.5.2004 Poèet úèastníkov: 2 MUDr. Milan Jäger Poèet bodov: 200 Plán koliacich a vzdelávacích akcií Subkatedry klinickej logopédie SZU v kolskom roku 2003/2004 Vzdelávacie kurzy popecializaèného kontinuálneho vzdelávania 21.-22.marca 2003: Diagnostika a terapia incipientnej zajakavosti Prof. PhDr. Viktor Lechta, PhD., Mgr. Hana Laciková 25.-26.apríla 2003: Afázia II. PhDr. Anna Hrnèiarová, CSc. 30.-31.mája 2003: Neurofyziologické predpoklady reèových funkcií MUDr. Daniela Ostatníková, PhD. 20.júna 2003: Naruený vývin reèi-východiská, diagnostika, terapia Doc.PhDr.Marína Mikulajová, PhD. Poèet frekventantov v kurze: 25 (Bratislava) Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 koliace miesta v klinickej logopédii pred pecializaènou skúkou M - Základné kolenie v klinickej logopédii Termín 6.-24.10. 2003, 2.-20.2 2004 Prof. PhDr. Viktor Lechta, PhD., + kolite¾ pod¾a urèenia Poèet úèastníkov : 2 + 2 Poèet bodov: 200 M - peciálne kolenie v klinickej logopédii Termín: 27.10.-14.11.2003, 23.2.-14.3.2004 Prof. PhDr.Viktor Lechta, PhD., + kolite¾ pod¾a urèenia Poèet úèastníkov: 2 + 2 Poèet bodov: 200 Kurz diskusné sústredenie klinických logopédov Termín: 17.-21.11. 2003 Prof.PhDr. Viktor Lechta, PhD., Poèet úèastníkov: 10 Poèet bodov 200 Audio-Fon Centr, Obilní trh 4, 602 00 Brno, tel. 541 246 598, e-mail: [email protected] 1. èesko-slovenský foniatrický kongres a XIV. celostátní dny E.Sedláèkové, se budou konat v termínu 11. - 13. záøí 2003 v hotelu Santon na brnìnské pøehradì. Program: Hlavní téma (4 pøednákové bloky): Sluchovì postiené dítì etiologie, vyetøení, korekce, operace, vývoj øeèi, komunikace, kolní zaøazení, vzdìlání, sociální vztahy atd. 1 blok Poruchy hlasu - profesionální hlas 1 blok Prospìch i rozpaky z moderní techniky v ambulanci Varia prim MUDr Mojmír Lejska, CSc AUDIO-Fon centr poøadatel CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 57 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 57 Osobné správy Prof. MUDr. Arnot Pellant, DrSc. 60-letý Za ranního rozbøesku se náhodnému chodci, který se toulá v hradeckých lesích, mùe snadno stát, e kolem nìj úzkou lesní pìinou prosvití nadený cyklista. Nic neobvyklého. Ale pokud se tentý èlovìk prochází hradeckými lesy i v zimních mìsících, zjistí, e ze zapáleného cyklisty se rázem stal vytrvalý bìec na lyích. Málokoho by napadlo, e tento vyznavaè bílé stopy bez velkých problémù dokáe zmìnit vázání a pøipnout i lye sjezdové. Na nich se pak s chutí spoutí z Alpských výin do údolí, veèer skoèí ipku do bazénu, uplave svých pár kilometrù a na závìr dne si dá partièku bridge. Nejedná se o profil profesionálního sportovce, ale o vzácné chvíle relaxace jubilanta. Arnot Pellant se narodil 12. 6. 1943 v rodinì otolaryngologa a zdravotní sestry v Praze. Po absolvování støední koly v Havlíèkovì Brodì studoval na Lékaøské fakultì v Brnì. Od roku 1966 do 1996 pracoval na ORL klinice v Hradci Králové. V prùbìhu tìchto 30 let dokázal zvládnout teoreticky i chirurgicky celý obor otorinolaryngologie. Jeho vìdecký rùst byl spojen se získáním titulu kandidáta vìd v roce 1978 (diferenciální diagnostika nemocí krku ultrazvukem), jmenováním docentem v roce 1988 a obhájením doktorské práce v roce 1993 (postiení sluchu u nemocí ledvin vedoucích k chronické renální insuficienci). V roce 1996 po obhájení habilitaèní práce Otogenní a rinogenní nitrolební zánìtlivé komplikace s následným jmenováním profesorem pro obor otorinolaryngologie nastupuje na místo primáøe ORL oddìlení Nemocnice Pardubice, kde s chutí a nadením organizuje pøestavbu lùkové èásti oddìlení. V prùbìhu nìkolika let se mu daøí vybavit oddìlení kvalitními terapeutickými metodami a operativou odpovídající klinickému pracoviti, rozvíjí nové chirurgické postupy, pøedevím v oblasti fonochirurgie. Aktivity profesora Pellanta v pardubické nemocnici nejsou jen na poli léèebnì preventivní, ale vìnuje se zde i pedagogické èinnosti. Nejprve je otcem výuky pøedmìtu Aplikované medicíny pøi Fakultì chemickotechnologické Univerzity Pardubice a poté stojí u zrodu Ústavu zdravotnických studií Univerzity Pardubice, kde probíhá prezenèní forma tøíletého bakaláøského studia - Oetøovatelství pro obory veobecná sestra a porodní asistentka. Tato vekerá èinnost je zhodnocena. Dne 15. èervna 2002 ministr zdravotnictví ustanovuje v Pardubicích kliniku chirurgie, interny a otolaryngologie & chirurgie hlavy a krku. Pøes výe uvedené je tøeba zdùraznit, e profesor Pellant je pøedevím èlovìk s dobrým srdcem, které umí rozdávat pøi léèbì nemocných, s hlubokými znalostmi a zkuenostmi v oboru otorinolaryngologie, které dokáe nezitnì servírovat na støíbrném táce kolegùm a mladým lékaøùm. Váený pane profesore, milý Arnote, jsem velmi rád, e patøím k øadì Tvých ákù, které jsi uèil a uèí operovat, klinicky uvaovat a lidsky jednat. K Tvému ivotnímu jubileu Ti pøeji pevné zdraví a mnoho sil, abys mohl jetì øadu let pøedávat své zkuenosti dalí generaci otolaryngologù nejen na ORL klinice v Pardubicích. Viktor Chrobok CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 58 58 Vzpomínka na primáøe MUDr. Zoltána Lénárta V 2. èísle tohoto èasopisu r. 2002 byl uveøejnìn nekrolog k úmrtí primáøe MUDr. Z. Lénárta. V tomto nekrologu jsou výstinì uvedeny jeho odborné i charakterové vlastnosti a jeho pøínos otorinolaryngologii. Pod vedením pana primáøe jsem pracoval od ledna 1954 do kvìtna 1955. Jsem mu vdìèný za mnohé, je vlastnì odpovìdný za mé rozhodnutí vìnovat se otorinolaryngologii. Dokázal, e vrcholné ORL výkony lze vykonávat i na okresním pracoviti. Byl pøíkladem ve vztahu k nemocným, spolupracovníkùm a spoluobèanùm. Promoval jsem v listopadu 1953. V té dobì jsme dostávali umístìnky na místa naeho dalího pùsobení. Byl jsem urèen do kraje Banská Bystrica, zprvu na oèní oddìlení v Banské Bystrici, poté zmìnili umístìnku na chirurgii v Brezne a posléze do OUNZ Rimavská Sobota. Zde mì správce nemocnice (nikoli øeditel) pøidìlil na ORL oddìlení. Kdy jsem se hlásil panu primáøi Lenártovi, nijak jsem se netajil, e mì tento obor neláká. Pan primáø mì pøijal vlídnì s tím, e mì násilím zdrovat nebude a po mìsíci a mu sdìlím, zda chci zùstat. Zùstal jsem. Primáø Lénárt vybudoval ORL oddìlení v suterénu budovy, kde byla umístìna oddìlení chirurgie, oftalmologie, gynekologie, RTG a inspekèní pokoje lékaøù. ORL oddìlení mìlo ambulantní èást, fyzikální terapii, oddìlení s 32 lùky, operaèní sál pro velké výkony, sál pro mení zákroky, pracovnu pøednosty, kde byla umístìna kabina pro audiologii. Pan primáø Lénárt byl vynikajícím odborníkem s virtuózní operaèní technikou. Udroval stálý kontakt s ORL klinikou v Budapeti a ORL klinikou v Brnì, kterou tehdy vedl prof. MUDr. R. Hladký. Velmi brzy mi umonil operace tonzil, polypù, septa, ale ji po 6 mìsících operace paranazálních dutin a antromastoidektomie. Kdy jsem získal místo na ORL klinice v Olomouci, mìl jsem znaèný pøedstih v operativì uí oproti ostatním. Ne nastoupil jako pøednosta prof. MUDr. J. Chvojka, byl jsem jetì dvakrát na soukromé stái (v dobì dovolené) u pana primáøe, který mi umonil operovat sloitìjí uní operace. Jedineèný byl zpùsob výuky oboru pod vedením pana primáøe. Sledoval mé zaèátky pøi vyetøování i pøi operacích a kdy se ujistil, e mùe být s výkonem spokojen nechal mì pracovat samostatnì s pøipomenutím, e pøi pochybnostech ho mám ihned informovat. Zastal se mì pøi ojedinìlých pochyb- Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 nostech pøi diagnózách otitid u dìtí, které vyslovil zkuený primáø pediatrie a dodnes vzpomínám na situaci, která vznikla pøi mé jedné z prvních tonzilektomií. Po anestézii jsem se chystal operovat, ale pacient se náhle obrátil na pana primáøe: Pán primár, ale ja som priel za Vami. Pan primáø odpovìdìl: Upokojte sa, pán kolega je moj iak a operáciu urobí tak ako by som ju urobil ja sám. Zcela unikátní byla dalí metoda pana primáøe. Tehdy se pracovalo i v sobotu dopoledne. Pravidelnì jsem byl zván v sobotu odpoledne na kávu (obèas i na obìd) s vynikajícími zákusky paní Lénártové, kde jsme probrali zajímavé pøípady uplynulého týdne a nìkterou kapitolou oboru ORL. Pan primáø srovnával uèebnice èeské a maïarské, uvedl vlastní zkuenosti a údaje z literatury. Pochopitelnì mì taktnì i zkouel. Rád bych upøesnil údaj v nekrologu ohlednì operaèního mikroskopu. Operaèní mikroskop byl vyroben v roce 1954. Na stativu se podílela Sigma Lutín a Urvay báèi, vlastní mikroskop vyrobili pracovníci Meopty Pøerov. Pan primáø zakoupil dalekohled s optikou ZEISS a v Meoptì ho pøestavili na mikroskop. V roce 1954 se pøi operacích otosklerózy uplatòovala hlavnì fenestrace laterálního kanálku a primáøe Lénárta vyhledávali nemocní z celého Slovenska. Zmínìný Urvay báèi byl zamìstnancem nemocnice a odborník, který dovedl opravit ve, podle potøeby doplnit, nebo zkonstruovat potøebný pøístroj. Na ORL se staral o pøístroje a nástroje operaèního sálu, inhalátory, signální zaøízení a elektrospotøebièe. Pan primáø Lénárt se staral nejen o mùj odborný rùst. Záhy zjistil, e mám velmi nevyhovující ubytování. Pracovník nemocnice, který mì byt pøidìlil jako útìchu zdùraznil, e v tée místnosti byl nìkolik dní ubytován v revoluèním roce 1848 slavný básník Sandor Petöfi. A tak díky panu primáøi jsem v tomto bytì strávil rovnì jen nìkolik dní. Primáø Lénárt byl ctitel výtvarného umìní, zvlátì malíøství. Mìl rozsáhlé znalosti a upozoròoval mne na pozoruhodné historické objekty v okolí. Dovedl vak ocenit a radovat se z krásy bìných vìcí denního ivota. Syn pana primáøe MUDr. Tibor Lénárt v nekrologu uvádí, e otec byl pøísný na pracovisku i v rodine, bol prirodzenou autoritou. Co se týèe káznì na oddìlení, spíe bych se pøiklonil k pøirovnání, kterým jsem charakterizoval prof. MUDr. J. Chvojku - e øídil ORL oddìlení na hedvábných otìích prof. MUDr. Jiøí Hubáèek, DrSc. CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 59 Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 Udelenie èestného titulu Doctor Honoris Causa UPJ Profesorovi Dr. med. Jozefovi Sopkovi Prof. Dr. med. Jozef Sopko sa narodil 25. februára 1945 v Koiciach. Ve¾kú èas túdia medicíny (5 rokov) absolvoval na Lekárskej fakulte UPJ 1963-1968. V roku 1968 odiiel natrvalo do vajèiarska, kde pokraèoval v túdiu na Lekárskej fakulte v Bazileji a ukonèil ho v roku 1970. V rokoch 1970-1972 pracoval ako asistent na patológii a poèas tejto doby napísal dizertaènú prácu a dizertáciu na tému: Die renale subpelvine Phlegmone, úspene ju obhájil v roku 1972 a tým bol promovaný na Dr. med. V roku 1984 obhájil habilitaènú prácu v odbore otorinolaryngológia na tému: Elektroglottographie in der klinischen Laryngologie. 59 Po habilitaènej prednáke: Die Welt des Klanges und der Stille, sa stal docentom. V roku 1991 bol vládou menovaný za profesora v odbore otorinolaryngológia. Je zakladate¾om pecializácie foniatria a pedoaudiológia vo vajèiarsku a oddelenie rovnomenného názvu vedie od roku 1985. Vybudoval interdisciplinárne týdenné kolokviá pre pacientov s ráztepom podnebia. Je stálym èlenom komisie pre hluchonemých. Zaloil a poèas viac ako 20 rokov rozvíjal starostlivos o laryngektomovaných pacientov, ktorí trpia mimoriadne ványm hendikepom - stratou reèi po operácii. Prof. Sopko vyvinul nové rehabilitaèné techniky nácviku paerákovej reèi, úspene ich vyuíva nielen v praxi, ale kolí v nich aj odborníkov zo vajèiarska a zahranièia. Publikoval vye 100 odborných prác. Zvlá treba vyzdvihnú príspevok: Die Psychosomatik in der ORL, ktorý obohacuje uèebnicu - Psychosomatische Medizin od Thure von Uexkull, ktorá vychádza ako tandardné dielo u v iestom vydaní (Vydavate¾stvo Urban und Schwarzenberg). V uèebnici: Checkliste der ORL vydanej W. Arnoldom, je významná jeho ve¾mi kvalitná a podrobná kapitola z foniatrie. Spolu s Berendesom vydal uèebnicu foniatrie: Einfuhrung in die Phoniatrie (Springer Verlag, 1987). V roku 1987 vydal monografiu o funkèných poruchách hlasu: Die klinische Laryngologie. V roku 1998 mu vyla monografia o zápaloch hrtana: Die Kehlkopfentzungen. Poèas 15 rokov vydával jediný vajèiarsky odborný zborník: ORL-Aktuelle Probleme der Otorhinolaryngologie - tento zborník v kompletnej zostave venoval ORL klinikám v Koiciach a Bratislave, ktorých kninice obohacuje. Dlhé roky bol v redakènej rade èasopisu: Sprache-Stimme-Gehor (Thieme-Verlag). V súèasnosti je v redakènej rade èasopisu: Otorhinolaryngologia nova (Schwabe-Verlag). Na Bazilejskej lekárskej fakulte prednáa foniatriu pre tudentov medicíny, ale aj pre germanistov a umelcov. Od roku 1984 je stálym pozvaným profesorom na postgraduálnej akadémii v Nemecku (Essen, Hannover, Mannheim), kde sa podstatne podie¾a na rieení súèasných laryngologických problémov v nemecky hovoriacej èasti Európy. Ku Koiciam, svojmu rodnému mestu a LF UPJ, svojej Alma mater, má silný vnútorný vzah. Hneï po nenej revolúcii, h¾adal nové kontakty vo svojom rodnom meste a na Alma mater. Pozval vtedajieho rektora UPJ Prof. MUDr. Rudolfa Korca, DrSc., na bazilejské dies academici. Ilo o jeden z prvých významných kontaktov, ktoré UPJ nadviazala po páde komunizmu. Prof. Korec poèas svojej návtevy prednáal na Lekárskej fakulte v Bazileji. Prof. Sopko neskôr pozval aj dekana LF UPJ doc. MUD. Fran- CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 60 60 tika Longauera, CSc., èím priamo vstúpil do spolupráce s LF UPJ. Viacerým kolegyniam a kolegom umonil stáe na klinikách v Bazileji, ilo o gynekologickú a ORL kliniku. Viacerí slovenskí kolegovia boli jeho hosami v Bazileji, okrem iných: Prof. J. Klaèanský, doc. MUDr. J. Kova¾, Dr. M. Molèan, Dr. S. Nagyová, Dr. M. Skálová, Dr. M. uchaò a ïalí. Prof. Klaèanského a doc. Kova¾a pozval a zabezpeèil im pozvané prednáky na vajèiarskych ORL kongresoch a iných odborných podujatiach kantonálneho významu. V roku 1995 bol hosujúcim profesorom UPJ, pôsobil na LF a na Klinike ORL a foniatrie. V tomto roku odprednáal prvú prednáku pre tudentov medicíny Základy foniatrie. Odvtedy prednáa pravidelne foniatriu pre tudentov 5. roèníka LF UPJ v rámci predmetu otorinolaryngológia. Okrem toho sa zúèastòuje aspoò dvakrát do roka na vedecko-klinických (piatkových) konferenciách Koickej ORL kliniky a na Slovenských ORL kongresoch. Prof. Sopko prednáal aj v Katolíckom seminári v Koiciach, teológom o hlasových problémoch hlasových profesionálov. Prof. Sopko ve¾mi významne pomohol darom ORL kliniky Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003 v Bazileji v hodnote pribline l milión Sk prístrojovo dovybavi Kliniku otorinolaryngológie a foniatrie LF UPJ v Koiciach - dve vyetrovacie jednotky a operaèný mikroskop. V roku 1999 mu bolo Slovenskou spoloènosou pre otorinolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku udelené èestné èlenstvo. V jeho ivote zapåòa ve¾mi dôleitú oblas hudba. Poloprofesionálne hrá na organe, nielen pravidelne pri bohoslubách vajèiarskych a slovenských, ale koncertuje aj pri vhodných príleitostiach. Z posledných jeho významných koncertov treba spomenú organový koncert v Solothurne vo vajèiarsku 21. júna 2001 a organový koncert v Dominikánskom kostole v Koiciach 30. júna 2001. Prof. Sopko patrí medzi najvýznamnejích foniatrov vo svete. Je mi cou, e môem zablahoela k udeleniu èestného èlenstva Doctor Honoris Causa Univerzity P. J. afárika profesorovi Jozefovi Sopkovi, významnému vedcovi a pedagógovi, stálemu hosujúcemu uèite¾ovi na LF UPJ, priate¾ovi Kliniky otorinolaryngológie a foniatrie a Lekárskej fakulty UPJ a bývalému tudentovi Lekárskej fakulty UPJ, ktorý svojimi èinmi neustále dokazuje, e UPJ je jeho Alma mater v pravom slova zmysle. Doc. MUDr. Juraj Kova¾, CSc. prednosta Kliniky otorinolaryngológie a foniatrie LF UPJ CHOR_1_03final.qxd 30.4.2003 14:33 Page 61 MEDZIODBOROVÝ ÈASOPIS PRE ODBORNÝCH A PRAKTICKÝCH LEKÁROV èasopis Slovenskej spoloènosti pre otolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku (Head and Neck Diseases) www . s s o . s k 4 M. Jurovèík et. al. Ustálené evokované potenciály (SSEP) v dìtské audiologii 8 J. Kova¾ et. al. Poranenie tvárového nervu v spánkovej kosti 16 M. Almai et. al. Paragangliómy krku 19 P. Lukáek et. al. Otitis media secretorica (OMS) - komplikácia FESS? 22 M. Almai et. al. Miestne komplikácie prinosových dutín v rokoch 1988-2002 na Klinike ORL a foniatrie FNsP Koice 25 J. Rottenberg et. al. Analýza pøeití pacientù s karcinomem hypofaringu léèení na ORL klinice FN u sv. Anny v období let 1998-2001 33 P. Èelakovský et. al. Øeení oènicových komplikací sinusitid v dìtském vìku 38 V. Machoò et. al. Pøechodná jednostrnná paréza bránice jako následek krèní blokové disekce 41 D. Golembiovská et. al. Invazívní chování bezocelulárního karcinomu 45 P. Doleal 52 Informácie z odborných spoloèností 57 Osobné správy 1 2003 ISSN 1210-0447
Podobné dokumenty
Pozvanka A08
arena. The hotel offers special accomodation for the tournament players at a rate of 90,- Euro/night for a 2-bed room including breakfast.
www.hotelnosal.cz
X. AKUTNÍ LEUKÉMIE I. – přednášky
latence, různý průběh onemocnění a také rozdílnost přestaveb naznačují nezbytnost
sekundárních, postnatálních vlivů pro vznik klinicky aktivní leukemie. Jedná se o
zcela unikátní a první zdokumento...
Pozvanka C08
Po 4.kole, po kterém vypadávají t˘my na 17. - 28.místû, je sestaveno prÛbûÏné
pofiadí 16-ti t˘mÛ, které se utkají v 5.kole (semifinále).
T˘my, které spolu jiÏ hrály se spolu nemohou utkat podruhé (s...
Preparační kurz ORL - Česká společnost otorinolaryngologie a
Department of ORL, University hospital Pecs, Hungary
Prim. MUDr. Jiøí Hložek
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, LF FN u sv. Anny, Brno
Prof. MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D.
Klinika ORL a chiru...
Edukační centrum praktické anatomie
Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, 1. LF, FN Motol, Praha
program - V. Mezinárodní kongres úrazové chirurgie a soudního
Vliv vyhodnocování komplikací a standardizace primární péče o závažně
zraněné pacienty na morbiditu a finanční náročnost . .............................................................................
Dissection course ENT 2013 Brno EN
The course includes a practical part, i.e. working with cadavers,
where the infection risk cannot by completely eliminated (as during
any other manipulation of biological material). Therefore it is...
Zhodnoceni výsledků chirurgické a konzervativní hlasové terapie u
hlasitost, celková porucha, výška, drsnost, napětí a hodnocení subjektivního vnímání ženskosti. Druhý
poslechový test obsahoval párované porovnání náhodných nahrávce, ve kterém byly hodnoceny
jedno...
