X. AKUTNÍ LEUKÉMIE I. – přednášky

X. AKUTNÍ LEUKÉMIE I. – přednášky
48. POUŽITÍ DNA ČIPŮ K IDENTIFIKACI GENŮ, KTERÝMI INTEGRINOVÉ
RECEPTORY REGULUJÍ PROLIFERACI A APOPTÓZU LEUKEMICKÝCH
B – LYMFOBLASTŮ
Svoboda M.1,2,3 and Astier A. L.1,2, Xiu R.4, Sarkar S.1, Rosalie de Beaumont1, and
Freedman A. S.1,2
1
Department of Adult Oncology and 4Dpt. of Biostatistical Science, Dana-Farber
Cancer Institute, USA, 2Dpt. of Medicine, Harvard Medical School, USA, 3Dpt. of
Medicine – Hematooncology, Masaryk University, CZ
Interakce lymfocytů s mikroprostředím v lymfatické tkáni jsou kritické pro přežívání
normálních i maligních B-lymfocytů. Na jejich zprostředkování se významně podílejí
integrinové receptory (integriny). Integriny jsou heterodimery složené z podjednotek α
a β. B-lymfocyty na svém povrchu exprimují především α4-β1, α5-β1, α6-β1 a αV-β1
integriny. Jejich aktivací dochází k regulaci řady buněčných procesů (např. adheze,
proliferace, apoptóza). Nejvýznamnějším je záchrana B-lymfocytů od fyziologicky
navozené i chemoterapeutiky indukované apoptózy.
Mechanismus, kterým integrinové receptory zabraňují apoptóze leukemických Blymfoblastů, není dosud přesně objasněn. Provedli jsme srovnání profilů genové
exprese v různých časových intervalech od aktivace β integrinů specifickým
ligandem (fibronectin) versus negativní kontrola. Za tímto účelem jsme použili
technologie DNA-čipů (microarrays), nesoucích na svém povrchu sondy pro přibližně
10.000 lidských genů. Apoptóza byla v experimentu indukována odstraněním
růstových faktorů z kultivačního média.
Identifikovali jsme 38 genů, rozdílně exprimovaných za uvedených podmínek, z nichž
13 bylo podrobeno další validaci pomocí RealTime-PCR nebo na proteinové úrovni.
U 11 genů byla validita potvrzena. Jednalo se o geny regulující buněčnou adhezi
(VAV2, EPB41L1, CORO1A); proliferaci (FRAP1, CCT4); intracelulární komunikaci
(GJB3) a apoptózu (FBI1, CD79a, REQUIEM, c-FOS a především Caspase 7). Dále
jsme prokázali inhibici Caspase-3 a aktivaci caspase-inhibitorů XIAP, IAP a survivin.
Závěr: pomocí DNA čipů se nám podařilo identifikovat geny zapojené do
mechanismů, kterými integrinové receptory regulují procesy buněčné adheze,
proliferace a apoptózy. To může mít význam při hledání terapeutik cílených na
apoptózu leukemických buněk.
49. STABILITA A EVOLUCE PRENATÁLNÍHO LEUKEMICKÉHO KLONU
OD NAROZENÍ PŘES DIAGNOSU K RELAPSU ALL
Madžo J.1,3, Mužíková K.1,2, Zuna J.1,2, Zörnerová T.1,2, Krejčí O.1,4, Starý J.2, Trka
J.1,2
1
CLIP - Childhood Leukaemia Investigation Prague - Laboratoř molekulární genetiky,
2
II. dětská klinika, 3 Ústav fyziologie, 4 Ústav Imunologie, Univerzita Karlova
2.lékařská fakulta a FN Motol, Praha
Existují doklady o tom, že dětské ALL mohou být iniciovány během intrauteriního
vývoje. Přímý důkaz je možno podat zpětnou detekcí přestaveb genů pro
imunoglobuliny (Ig) a/nebo T-buněčné receptory (TCR) leukemického klonu
v archivovaném novorozeneckém krevním vzorku. Vyšetřili jsme potenciální
prenatální původ ALL u 23 dětí (medián věku při dg.=40 měsíců; rozpětí 18–69) s
dostupnými Guthrieho kartami. Celkově byl navržen 41 alela-specifický primer (ASO)
pro přestavby Ig/TCR genů při diagnose, adekvátní sensitivita ≥10(-4) byla dosažena
v 19 systémech (14 pacientů). U dvou pacientů (14%) jsme reprodukovatelně
detekovali identickou přestavbu Ig/TCR při diagnose a v neonatální krevní
skvrně Guthrieho karty. Pacient #102 trpěl ALL z B-prekursorů bez detekovatelné
chromosomální aberace. U tohoto pacienta jsme detekovali dvě nezávislé přestavby:
TCR-delta Vd2/Dd3 a IgH VH3/JH5 přítomné v Guthrieho kartě. Pacient #208 s
TEL/AML1-positivní ALL měl při diagnose dvě přestavby s identickou sensitivitou,
Igkappa Vk1/Kde a TCRgamma VgI/JG1.3-2.3. Pouze TCRgamma přestavba byla
nalezena také v Guthrieho kartě. Obě přestavby bylo možné detekovat ve vzorku
z pozdního relapsu 4,5 roku po diagnose a ve dvou vzorcích z následné léčby
relapsu. Dle naší hypothesy přestavby Igkappa, fysiologicky vznikající v pozdějších
stadiích vývoje lymfocytů, vznikly postnatálně během evoluce (pre)leukemického
klonu. Naše data spolu s dalšími publikovanými údaji potvrzují, že prenatální původ
ALL představuje obecný fenomén.
Podporováno grantem GAUK 43/2003, GAČR 301/P041 a výzkumným záměrem
MŠMT 111300001 a 111300003.
50. ÚLOHA TRANSKRIPČNÉHO FAKTORA MLL V LEUKEMOGENÉZE
Takáčová S.1, Priwitzerová M.1, Jarošová M.2, Zápražná K.1, Divoká M.2, Indrák K.2,
Divoký V.1,2
1
Ústav biologie LF UP v Olomouci, 2Hemato-onkologická klinika LF a FN Olomouc
U akútnych leukémií je porucha diferenciácie hematopoetických progenitorov
asociovaná s mutáciami hematopoetických transkripčných faktorov. Gén MLL (Mixed
Lineage Leukemia), lokalizovaný na chromozóme 11q23, je asociovaný s
chromozomálnymi translokáciami u akútnych lymfoidných aj myeloidných leukémií.
Proteín MLL funguje ako chromatín remodeling transkripčný faktor, je pozitívnym
regulátorom Hox homeotických génov, ktoré tiež kódujú transkripčné faktory. Mutácie
génu MLL vedú k deregulácii expresie Hox génov, čo má za následok abnormálnu
diferenciáciu hematopoetických buniek. Úloha a funkcia partnerských génov vo
väčšine prípadov zatiaľ nie je známa.
V našom laboratóriu klonujeme nové MLL-prestavby pacientov s akútnou leukémiou
a pracujeme na tvorbe myšieho MLL knock-out modelu, ktorý umožní objasniť úlohu
tohto génu v normálnej a malígnej hematopoéze.
Tento výskum je podporovaný grantom GAČR 301/01/0489 a výskumným zámerom
MSM 151100001.
51. EXPRESIA GÉNOV ZODPOVEDNÝCH ZA SYNTÉZU ASPARAGÍNU
A GLUTAMÍNU V LEUKEMICKÝCH BUNKÁCH ROZDEĽUJE TEL/AML
POZITÍVNE A NEGATÍVNE ALL
Starková J.1,2, Krejčí O.1,3, Hrušák O.1,3, Trka J.1,2
1
CLIP - Childhood Leukaemia Investigation Prague, 2II. dětská klinika, 3Ústav
imunologie, UK 2.LF a FN Motol
Glutamín a asparagín sú pre nádorové bunky „esenciálne“, pretože sa predpokladá
ich znížená syntéza a zvýšený príjem z extracelulárneho prostredia. Jedným
z cytostatík, ktoré sa používa pri liečbe ALL je L-Asparagináza (Asnase), ktorá práve
extracelulárny Asn a Gln štiepi. U ALL pacientov s translokáciou t(12;21) bola
pozorovaná zvýšená citlivosť na Asnase. Pomocou RQ-RT-PCR sme sledovali
expresiu dvoch génov zodpovedných za syntézu Asn – asparagín syntetázu (AsnS)
a glutamát dehydrogenázu (GDH). Produkt GDH aktivuje glutamát syntetázu a vedie
k syntéze Gln. AsnS je glutamín dependentná a syntetizuje Asn. V porovnaní so
zdravými jedincami (median=0.087) a TEL/AML1[-] pacientmi (median=0.416), sme u
TEL/AML1[+] pacientov pozorovali signifikantne vyššiu hladinu génu pre AsnS
(median=0.823; p<0.0001, resp. p=0.0043). Naproti tomu hladina GDH bola u
TEL/AML1[-] pacientov signifikantne vyššia (median=1.913, resp. median=5.284;
p=0.019). Na základe týchto výsledkov predpokladáme, že TEL/AML1[+] bunky majú
nižšiu koncentráciu intracelulárneho Gln, ktorý ďalej ovplyvňuje koncentráciu Asn.
Jeho nedostatok kompenzujú prijímaním z prostredia, a preto pri jeho neprítomnosti
(podanie Asnase) hynú. TEL/AML1[-] bunky sú v tejto situácii schopné samostatnej
syntézy Gln a Asn. Pri analýze bunkového cyklu buniek pestovaných v médiu
s Asnase, sme u TEL/AML1[+] línie sledovali zástavu cyklu v G1/G0 fáze, pričom
TEL/AML1[-] línia si proliferačnú aktivitu zachovala. Je známe, že práve
neprítomnosť Gln spôsobuje blokáciu buniek v G1/G0 fáze. Tieto výsledky
potvrdzujú, že TEL/AML1[+] bunky nie sú schopné prekonať blok bunkového cyklu
pomocou vlastnej syntézy Gln a Asn.
Podporované grantmi GAUK #57, IGA MZ #7433 a VZ MŠMT #111300003 a
#111300001 . JS je podporovaná grantom FRVŠ #1011.
52. EXPRESE GENU WT1 KORELUJE S PŘÍTOMNOSTÍ FÚZNÍCH GENŮ
U AKUTNÍCH LYMFOBLASTICKÝCH LEUKÉMIÍ (ALL)
Kalinová M.1,2, Mejstříková E.1,3, Starý J.2, Trka J.1,2
1
CLIP - Childhood Leukaemia Investigation Prague, 2II. DK, 3ÚI UK 2.LF pro Pracovní
skupinu dětské hematologie v ČR
Prognostický význam exprese genu WT1 v blastech akutních leukémií byl opakovaně
prověřován s nejednoznačnými výsledky. V naší studii se nízká exprese genu WT1
jevila jako dobrý prognostický faktor u pacientů s akutní myeloidní leukémií (AML). V
této práci jsme vyšetřovali hladinu exprese WT1 v čase diagnózy a/nebo relapsu ALL
u 22 vybraných pacientů (5 BCR/ABL+, 10 MLL/AF4+, 7 kojeneckých ALL bez
MLL/AF4) a 2 MLL/AF4 pozitivních buněčných linií pomocí kvantitativní reverzně
transkriptázové PCR (RQ-RT-PCR). Pacienti s fúzním genem BCR/ABL měli nízkou
hladinu exprese WT1 (median=106 kopie; rozpětí 6-182). V případě kojeneckých ALL
bez přítomnosti MLL/AF4 se hladina exprese pohybovala v rozmezí 1-16555 kopie
(median=400). U všech 10 MLL/AF4+ pacientů (8 dětských a 2 dospělé ALL) a obou
buněčných MLL/AF4 linií jsme nalezli signifikantně vyšší hladinu exprese WT1 v
porovnání se skupinou BCR/ABL+ ALL resp. kojeneckých ALL (median=10464;
3450-18250, p=0,0016 vs. p=0,014). Dokazujeme, že sledování minimální reziduální
nemoci MRN u MLL/AF4+ ALL pomocí exprese WT1 koreluje s průtokovou cytometrií
i vlastním průběhem nemoci, jde však o méně citlivý systém než je klasická
dvoukolová PCR na detekci MLL/AF4 transkriptu. Lze ho využít u pacientů s MLL
přestavbou s neidentifikovaným partnerským genem a vysokou expresí WT1 při
diagnóze (2 ze 7 pacientů). U pacientů s nízkou iniciální expresí WT1 (BCR/ABL+ a
část kojeneckých MLL/AF4- ALL) nelze pomocí tohoto markeru sledovat MRN.
Biologický a prognostický vliv exprese tumor-supresorového genu WT1 u celé
skupiny pacientů s ALL je nutno dále analyzovat.
Podporováno granty #9718 FN Motol a #111300005 a #111300003 MŠMT ČR a
#7439 IGA MZ.
53. PRENATÁLNÍ, KLONÁLNÍ PŮVOD AKUTNÍ LEUKEMIE U TROJČAT
Zuna J.1,2,5, Mužíková K.1,2, Ford A.5, Maia A.T.5, Krejčí O.1,2, Toušovská K.3,
Oravkinová I.4, Greaves M.5, Trka J.1,2.
1
CLIP-Childhood Leukaemia Investigation Prague, 2II. dětská klinika, UK 2. LF,
3
Dětská klinika, FN Hradec Králové, 4Dětská onkologická klinika, FN Banská
Bystrica, Slovensko, 5Leukaemia Research Fund Centre, ICR, Londýn, Velká Británie
U monozygotních, monochorionních trojčat narozených v roce 1983 byla ve věku 24,
27 a 37 měsíců stanovena diagnosa akutní lymfoblastické leukemie (ALL) FAB L1.
Iniciální počet leukocytů byl 3,3, 4,3 a 1,1x109/l. Všechny tři dívky dosáhly kompletní
remise. Trojče A mělo dva meningeální a dva dřeňové relapsy a zemřelo 3 měsíce
po posledním relapsu. Trojče B prodělalo relaps 42 měsíců od diagnosy a v relapsu
zemřelo. Trojče C bylo 15 let od diagnosy stále v první remisi onemocnění. Pro
analysu jsme měli k disposici pouze archivované nátěry kostní dřeně z diagnosy
všech tří dívek a z relapsu trojčete A. V tomto materiálu jsme vyšetřovali přestavby
imunoreceptorových genů.
Nalezli jsme klonální přestavby genu TCRd u všech tří trojčat. Sekvenační analysa
pak odhalila identickou přestavbu u trojčat B a C, ale odlišnou u trojčete A. Analysa
přestaveb lokusu IgH prokázala, že jedna z přestaveb trojčete A se shoduje s
přestavbou trojčete B.
Přestože se nám nepodařilo nalézt žádný klonální marker detekovatelný u všech tří
dívek, shodné přestavby IgH u trojčat A a B a TCRd u trojčat B a C nám poskytují
klonální souvislost mezi leukemickými blasty všech tří dívek. Tento výsledek
potvrzuje společný, in-utero původ těchto leukemií. Relativně dlouhá a variabilní
latence, různý průběh onemocnění a také rozdílnost přestaveb naznačují nezbytnost
sekundárních, postnatálních vlivů pro vznik klinicky aktivní leukemie. Jedná se o
zcela unikátní a první zdokumentovaný případ ALL diagnostikované u všech tří
trojčat.
Práce byla podpořena vědeckými záměry MŠMT #111300001 a #111300003.
54. MOLEKULÁRNĚ-CYTOGENETICKÁ ANALÝZA HYPERDIPLOIDNÍCH
BUNĚČNÝCH KLONŮ U DĚTÍ S ALL
Zemanová Z.1, Michalová K.1,2, Šindelářová L.1, Smíšek P.3, Hrušák O.4, Starý J.3
1
Centrum nádorové cytogenetiky ÚKBLD, VFN a 1.LF UK, 2Ústav hematologie a
krevní transfuze, 3II. Dětská klinika FN Motol, 4Ústav imunologie 2.LF UK, Praha
Nález buněčného klonu s více než 50 chromosomy (tzv. vysoká hyperdiploidie) v
kostní dřeni dětí s ALL je považován za příznivý prognostický ukazatel. V
hyperdiploidních buňkách se vedle početních odchylek mohou vyskytovat i další
strukturní aberace, jejichž vliv na prognózu onemocnění není zatím zcela jasný.
Rovněž není zcela jasný prognostický význam malých buněčných klonů s
hyperdiploidií, jejichž záchyt umožňují molekulárně-cytogenetické metody.
K detekci hyperdiploidie v interfázních buňkách používáme metodu I-FISH s αsatelitními a/nebo lokus-specifickými DNA sondami (analyzujeme 200 jader na
hybridizační směs; hodnota "cut-off" 2,5% ověřena na kontrolním souboru;
směrodatná odchylka ≥0.5%). Nemocné zařazujeme do prognostických skupin podle
modálního počtu chromosomů. K analýze komplexních chromosomových přestaveb
používáme metodu mnohobarevné FISH (M-FISH).
Molekulárně-cytogenetickými metodami jsme vyšetřili 108 dětí s ALL (70 chlapců, 38
dívek; ∅ věk 7,8 let). Buněčné klony s >50 chromosomy jsme nalezli u 46
nemocných (42,6%). U 11 nemocných z této skupiny (23,9%) byly detekovány malé
klony s rozsahem 2-20% buněk. U dalších 11 nemocných jsme v hyperdiploidních
klonech detekovali komplexní chromosomové přestavby. FISH nálezy porovnáváme
s výsledky DNA analýzy průtokovou cytometrií a korelujeme s klinickým průběhem
onemocnění. Analýza EFS (event-free survival) neprokázala u nemocných s vysokou
hyperdiploidií významný rozdíl mezi skupinami s rozsahem patologického klonu 2,520% a 20-100% buněk. U nemocných s vysokou hyperdiploidií a dalšími
komplexními změnami karyotypu jsme prokázali statisticky významně kratší dobu
EFS (p=0,0002).
Práce byla podporována granty IGA MZ ČR NE 6472-3, 6406-3 a GAČR
301/01/0200.
XVI. AKUTNÍ LEUKÉMIE II. – přednášky
79. AKUTNÍ LEUKÉMIE V KLINICKÉM REGISTRU 5 HEMATOLOGICKÝCH
CENTER ČR – VYUŽITELNOST DAT PRO HODNOCENÍ PROGNÓZY
A ROZHODOVÁNÍ O LÉČEBNÉM POSTUPU (PROJEKT ALERT ČHS)
Indrák K.1, Jarošová M.1, Dušek L.2, Mužík J.2, Sičová K.1, Koptíková J.2, Vorlíček
J.3, Voglová J.4, Čermák J.5, Michalová K.5, Mayer J.3, Žák P.4, Cetkovský P.5,
Kozák T.6, Hubáček J.1, Szotkowski T.1, Protivánková M.3, Kmoníček P.4, Faber E.1,
Schwarz J.5, Maaloufová J.5, Buchtová I.3, Žikešová E.6
1
HOK FN a LF UP Olomouc, 2Centrum biostatistiky a analýz MU v Brně, 3Interní
hematoonkologická klinika FN a LF MU Brno – Bohunice, 4II. interní klinika OKH FN
a LF UK Hradec Králové, 5ÚHKT Praha, 6OKH FNKV Praha
V letech 1996-2002 získány údaje od 1158 nemocných s AL (960 s AML a 198
s ALL). Statisticky zatím zpracována data 973 nemocných z let 1996-2001, v
prezentaci budou doplněna a analyzována data 1158 nemocných.
Hodnocené skupiny
n
Pohlaví
Věk
Stav záznamu
(muži; %) (medián r.)
(„pacient žije“, v %)
AML
808
46
58
29
Intenzivně léčení 582
45
53
36
Ostatní pacienti
226
47
70
10
ALL
165
48
45
44
Intenzivně léčení 141
51
43
47
Ostatní pacienti
24
29
63
29
n
KR (%) OS (týdny)
DFS (týdny)
AML
Intenzivně léčení
Věk ≤ 55 let
Věk > 55 let
ALL
Intenzivně léčení
Věk ≤ 55 let
Věk > 55 let
582
321
261
62
73
48
51,1
69,4
31,3
72,7
126,3
46,9
141
109
32
82
87
66
80,1
128,6
54,9
76,5
98,8
43,2
80. PROGNOSTICKÝ VÝZNAM CYTOGENETICKÝCH ZMĚN U AKUTNÍCH
LEUKÉMIÍ (ANALÝZA VÝSLEDKŮ 723 NEMOCNÝCH LÉČENÝCH V LETECH
1996-2001 V 5 HEMATOLOGICKÝCH CENTRECH ČR)
Jarošová M.1, Indrák K.1, Dušek J.2, Mužík J.2, Koptíková J.2, Hubáček J.1, Faber E.1,
Szotkowski T.1, Vorlíček J.3, Mayer J.3, Oltová A.3, Protivánková M.3, Buchtová I.3,
Voglová J.4, Kmomíček M.4, Žák P.4, Rabasová J.4, Cetkovský P.5, Čermák J.5,
Michalová K.5, Schwarz J.5, Maaloufová J.5, Kozák J.6, Žikešová E.6, Sičová K.1,
Kajaba V.1
1
HOK FN Olomouc, 2CBA LF a PřF UM Brno, 3Interní hematoonkologická klinika
Brno–Bohunice, 4OKH Hradec Králové, 5ÚHKT Praha, 6OKH Vinohrady Praha
V průběhu posledních 6 let byla shromážděna
a analyzována klinická a
cytogenetická data od 582 nemocných s AML a 141 nemocných s ALL léčených v 5
hematologických centrech ČR. Ze souboru 582 nemocných s AML bylo
cytogenetické vyšetření provedeno u 452 (77%) nemocných a chromozomové
změny byly nalezeny u 242 (53,5%) nemocných. Soubor byl rozdělen podle
cytogeneticky do 4 prognostických podskupin: nemocní s APL(29), nemocní s dobrou
prognosou (41), nemocní se střední prognosu zahrnující i nález normálního
karyotypu (289) a nemocní se špatnou prognosou (93). Prognostický význam
nalezených chromozomových změn byl hodnocen statisticky. Velmi dobrá prognosa
byla potvrzena u nemocných chromozomovou translokací t(15;17). Byla nalezena
statistická významnosti v OS (p<0,001) mezi nemocnými ve všech prognostických
kategoriích.
Cytogenetické vyšetření provedeno
u 104 (73,7%) nemocných s ALL.
Chromosomové změny byly nalezeny u 66 (63,4%) nemocných. Pro statistické
hodnocení byli nemocní rozděleni do dvou podskupin: a) na nemocné s normálním
karyotypem a nemocné se změnami určujícími střední prognózu a b)nemocné se
změnami spojenými se špatnou prognosou. Byla prokázána statistická významnost
v OS (p=0,002) mezi oběma podskupinami nemocných. Detailní analýza ukázala, že
nejhorší prognostickou podskupinou mezi nemocnými se špatnou prognosou jsou
nemocní s Ph+ ALL. Práce dále hodnotí frekvenci jednotlivých chromozomových
změn a chromozomů zahrnutých do těchto přestaveb a jejich prognostický význam.
81. MONITORACE FLT3/ITD U NEMOCNÝCH S AML
Karas. M, Jindra P., Koza V., Polívková M., Konstantinovičová M.
Hematologicko-onkologické odd. FN Plzeň, prim.MUDr.V.Koza, ČR
Úvod: FLT3/ITD je molekulárně geneticky (MG) prokazována u 1/3 AML a je
spojena s nepříznivou prognozou. Předpokládalo se využití mutace k monitoraci
minimální reziduální nemoci (MRD) a detekci relapsu. Nové publikace však tento
předpoklad zpochybňují. Proto prezentujeme výsledky prospektivně monitorovaných
nemocných s nově diagnostikovanou FLT3/ITD pozit. AML a současně hodnotíme
výsledky vyšetření FLT3/ITD u nemocných s relapsem AML
v době diagnozy
FLT3/ITD negat. s cílem ověřit využití FLT3/ITD v monitoraci AML. Pacienti a
metody: r.2001-2 bylo léčeno 42 pacientů s AML. U 9 z nich (21%, skupina 1) byla
prokázána FLT3/ITD. Ve stejném období bylo vyšetřeno FLT3/ITD u 10 pacientů
(skupina 2) s relapsem AML zpětně s negativitou FLT3/ITD v době diagnozy. Pacienti
skupiny 1 podstoupili indukci “7+3“, konsolidaci “HIDAC+mitoxantron“ a udržovací
chemoterapii. Monitorace byla prováděna po indukci, konsolidaci a dále po 3
měsících cytologií, FACS, cytogenetikou, FISH a MG. Průkaz FLT3/ITD sestával z
PCR DNA izolované z kostní dřeně a vizualizace PCR produktu v UV světle při
ELFO na agaroze.Výsledky: ve skupině 1 po indukci 6 pacientů (67%) bylo v CR, 2
pacienti (22%)v PR a 1 pacient (11%) měl rezistentní onemocnění (RO). U pacientů
v CR byla vyšetření k průkazu MRD včetně FLT3/ITD negativní. U pacientů v PR a
s RO
však bylo FLT3/ITD u 2 ze 3 nemocných negativní. Po léčbě
„HIDAC+mitoxantron“ pacienti v PR a s RO dosáhli CR. Při mediánu sledování
žijících pacientů 8 měsíců (2-19) žije 7 (78%) v CR bez průkazu MRD včetně
FLT3/ITD. 2 pacienti (22%) zemřeli v relapsu, ale pouze u 1 pacienta byla pozitivita
FLT3/ITD. Ve skupině 2 byla u 1 pacienta (10%) s relapsem původně FLT3/ITD
negativní AML prokázána pozitivita FLT3/ITD. Závěr:1. FLT3/ITD v monitoraci MRD
u AML může mít jen limitovaný význam 2. FLT3/ITD může postihovat jen část
patologického klonu 3. FLT3/ITD může být mutací sekundární.
82. LÉČBA AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKEMIE U NEMOCNÝCH VE VĚKU NAD 60
LET. SROVNÁNÍ KURATIVNÍ A PALIATIVNÍ LÉČBY
Doubek M., Palásek I., Brychtová Y., Protivánková M., Mayer J.
Interní hematoonkologická klinika FN Brno
Úvod. Akutní myeloidní leukemie (AML) je většinou nemoc starších lidí, u nichž je
terapie choroby velmi svízelná.
Cíle a metody. Retrospektivně jsme analyzovali data od všech nemocných nad 60
let věku léčených na našem pracovišti pro AML v letech 1998 až 2000. Cílem naší
práce bylo srovnat nejen délku přežití nemocných léčených kurativně, paliativně a
symptomaticky, ale pokusili jsme se srovnat i kvalitu jejich života (měřeno dobou,
kterou prožili od stanovení diagnózy v nemocnici). Zjišťovali jsme i výsledky terapie
v závislosti na cytogenetice, leukocytóze, a primární nebo sekundární AML.
Výsledky. Analyzovali jsme data od 69 pacientů (37 mužů a 32 žen), kterým byla
stanovena diagnóza AML (mimo AML M3). Intenzivní indukci dostalo 28 pacientů
(medián věku 65 let), paliativně bylo léčeno 39 nemocných (medián věku 69 let) a
symptomaticky nebo vůbec 11 pacientů (medián věku 73 let). Medián celkového
přežití od stanovení diagnózy nemocných léčených kurativně byl 4,8 měsíce (0,03 –
37). První indukční terapiií bylo dosaženo kompletní remise (CR) u 32 % pacientů.
Dosud žijí v CR 2 nemocní (žije jediný pacient, který byl ze všech nemocných
alogenně transplantován). Medián celkového přežití nemocných léčených paliativně
byl 2,7 měsíců (0,06 – 9,5) a nemocných léčených symptomaticky nebo neléčených
0,2 měsíce (0 – 2). Rozdíl přežití nemocných léčených kurativně a paliativně je na
hranici statistické významnosti (p = 0,05). Nemocní léčení kurativně strávili v
nemocnici 70 % (medián, 11 % – 100 %) života po stanovení diagnózy a nemocní
léčení paliativně 64 % (medián, 16 % - 100 %) života po stanovení diagnózy.
Statistická analýza neukázala signifikantní rozdíl.
Závěr. Starší nemocní s AML by měli být léčeni intenzivní kurativní terapií především
v případě onemocnění s doborou prognózou.
83. AUTOLÓGNA TRANSPLANTÁCIA KRVOTVORNÝCH BUNIEK PRI AKÚTNEJ
MYELOICKEJ LEUKÉMII – 8-ROČNÉ SKÚSENOSTI KHaT FN, BRATISLAVA
Hrubiško M., Mistrík M., Bojtárová E., Demečková E., Širicová M., Fehérvízyová E.,
Martinka J., Holomáňová D., Kotouček P., Sakalová A.
KHaT FN, Bratislava
Akútna myeloická leukémia (AML) môže byť v niektorých prípadoch vyliečená aj
samotnou chemoterapiou (CHT). Avšak pri niektorých podtypoch sa lepšie výsledky
dosahujú intenzívnou, myeloablatívnou CHT s následnou alogénnou transplantáciou
(Tx) krvotvorných buniek, väčšinou od HLA-identického súrodenca. Pre chorých, ktorí
nemajú takéhoto darcu, je jednou z ďalších možností intenzívnej liečby autológna
transplantácia krvotvorných buniek (ATKB). Prezentovať budeme výsledky, ktoré
sme pri ATKB získali za 8 rokov na súbore 36 chorých.
Súbor pozostáva z 18 mužov a 18 žien vo veku od 20 do 61 rokov (medián 39
rokov). 21 pacientov bolo transplantovaných v 1.KR ochorenia (štandardné riziko –
SR) a 15 chorých v pokročilejšom štádiu ochorenia (vysoké riziko – HR). Kostnú dreň
(KD) sme na Tx použili v 5 prípadoch, taktiež v piatich prípadoch sme použili
kombináciu KD s periférnymi krvotvornými bunkami (PKB). Vo väčšine – teda v 26
prípadoch – sme na transplantáciu použili samotné PKB. Ako prípravný režim pred
transplantáciou sme používali výhradne kombinácie na báze busulfanu, najčastejšie
kombináciu busulfan + melfalan.
Dvaja chorí zomreli 15 resp. 9 dní po ATKB (peritransplantačná mortalita 5,5%). Z
ostatných 34 pacientov 11 zrelabovalo a 8 zomrelo. 26 pacientov žije v kompletnej
remisii (z toho traja v ďalšej kompletnej remisii po relapse po Tx) 3-87 mesiacov po
ATKB. Pravdepodobnosť 1-ročného prežívania bez choroby je rovnaká ako 7ročného a činí v skupine
s vysokým rizikom 46% a v skupine so štandardným rizikom 72%.
Autológna transplantácia krvotvorných buniek pri AML sa javí ako metóda s
prijateľným rizikom výkonu a môže priniesť benefit v podobe predĺženého prežívania,
najmä pokiaľ sa robí zavčasu, teda v 1.KR.
84. AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKÉMIE S EXPRESÍ DIAGNOSTICKY VÝZNAMNÉHO
MOLEKULÁRNÍHO MARKERU
Pacholíková J., Dvořáková D., Brychtová Y., Doubek M., Mayer J.
Interní hematoonkologická klinika, FN Brno
Přibližně u 40-50% případů akutních myeloidních leukémií (AML) je přítomný
specifický molekulární marker, kterého je možné využít jednak při upřesnění
diagnózy, ale především při sledování minimální zbytkové choroby během léčby.
Stále častěji využívaným přístupem pro detekci reziduálního onemocnění je metoda
tzv. „real-time“ PCR (RQ-PCR).
Na našem pracovišti v diagnostice AML dospělých pacientů jsme se zaměřili na
detekci třech nejběžnějších molekulárních markerů, kterými jsou fúzní geny
PML/RAR , AML1/ETO a CBFb/MYH11. Pro potvrzení přítomnosti některého z
fúzních genů v leukemických buňkách pacientů máme zavedené metody dvoukové
nested RT-PCR. Zvláště v případě fúzního genu PML/RAR je zásadní pro život
pacienta jeho rychlé stanovení při záchytu onemocnění, které umožňuje zahájení
specifické terapie.
V lednu 2003 jsme zavedli metody RQ-PCR pro kvantitativní sledování exprese
fúzních genů za účelem stanovení reziduálního onemocnění. Tato testování
umožňují z pravidelných odběrů v průběhu léčby monitorovat dynamiku onemocnění
a na základě získaných RQ-PCR výsledků je pacientům potom individuálně
upravována léčba.
Věříme, že nově zavedená vyšetření zefektivní léčbu pacientů s AML a umožní
v dostatečném časovém předstihu předpovědět možný relaps onemocnění.
Práce podporována VZ MZ 00065269705.
XXIII. AKUTNÍ LEUKEMIE III. – přednášky
119. ELEKTRONICKÁ FORMA ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE PRO
PRŮBĚŽNÉ HODNOCENÍ DIAGNOSTIKY A LÉČBY DĚTSKÉ AKUTNÍ LEUKÉMIE
Mihál V.1, Dušek L.2, Hajdúch M.1, Jarošová M.3, Pikalová Z.3, Koptíková J.2, Pavliš
P.2, Novák Z.1, Pospíšilová D.1, Džubák P.1, Holzerová M.3, Gregůrková J.3, Klimeš
D.2,
Kukleta P.2
1
Dětská klinika, LFUP a FN Olomouc, 2Centrum biostatistiky a analýz, LFMU Brno,
3
Hemato-onkologická klinika, LFUP a FN Olomouc
Cílem prezentace je představit návrh elektronické formy zdravotnické dokumentace
pacientů s nádory dětského věku, v specifickém provedení pro akutní lymfoblastickou
leukémii (ALL). Výsledkem vložení klinických dat do připravených databázových
nástrojů je plnohodnotná dostupnost informací podle návrhu uživatelů, především
klinických specialistů. Vložení ucelených záznamů o vývoji pacientů dle platného
léčebného protokolu však umožnilo analytické výstupy využitelné při průběžném
hodnocení případu přímo v klinické praxi. Podmínkou ovšem je plně parametrický
záznam, který je zahrnuje především následující komponenty: a) Plnohodnotný
záznam o diagnostice případu, verifikaci diagnózy a hodnocení rizikových faktorů, b)
obecné záznamy o průběhu léčby, kde datový model plně kopíruje protokolární
postup, c) záznamy o komplikacích a problémech, vždy s jasným hodnocením vlivu
na léčbu (zpoždění léčby, přerušení protokolu, změna protokolu), d) podrobné
hodnocení znaků vývoje pacienta a znaků o terapeuticky účinné koncentraci
cytostatik v průběhu protokolární léčby
V registru lze v zásadě pracovat ve třech režimech práce: 1) Minimální režim.
Vedení minimálního záznamu (do 25 parametrů), identifikujícího diagnostikovaného
pacienta pouze za účelem evidence, sumarizace záznamů a epidemiologického
hodnocení, 2) Režim klinické identifikace případu. Vedení souhrnných záznamů o
léčbě a jejích výsledcích. Hodnocení léčebné odpovědi a komplikací, 3) Doplňující
záznamy: a) detailní hodnocení rizikových faktorů, b) komplexní hodnocení průběhu
a řešení vážných léčebných komplikací.
Softwarové řešení registru umožňuje interaktivní zobrazení kterékoli části databáze
na základě jednouchého příkazu uživatele, dále specifické grafické zobrazení určité
části dat nebo případně průřezové kazuistiky vybraného případu.
Prezentační a grafické funkce jsou připraveny především pro zajištění
následujících pohledů: A) Kazuistika záznamu. Po výběru je zobrazena sumarizace
vložených dat, včetně postupu léčby, hodnot biomarkerů a dosažených výsledků. B)
Léčebné schéma. Prezentace postupu léčby v časovém schématu. C)
Kategorizace pacientů. Modul umožňuje výběr skupiny pacientů dle jakéhokoli
parametru v databázi. D) Kategorizace komplikací. plikací, jejich další třídění a
charakterizaci.
120. HEMOFAGOCYTUJÍCÍ LYMFOHISTIOCYTÓZA– DIAGNOSTICKÉ A
LÉČEBNÉ DILEMA
Starý J., Vávra V., Sedláček P., Smíšek P., Zikán J., Kodet R.1, Housková J.2,
Hrušák O.3
II. dětská klinika UK 2.LF,1Ústav patologické anatomie UK 2.LF, 2Oddělení klinické
hematologie, 3Ústav imunologie UK 2.LF, FN Motol, Praha
Syndrom hemofagocytující lymfohistiocytózy (HLH) je tvořen skupinou nemocí
charakterizovaných aktivací a nekontrolovanou proliferací T lymfocytů a makrofágů.
Nadměrně tvořené cytokiny se rozhodující měrou podílí na rozvoji typických
klinických
a
laboratorních
projevů
nemoci,
kterými
jsou
horečka,
hepatosplenomegalie, cytopenie, hypertriglyceridemie, hypofibrinogenemie a
hemofagocytóza v kostní dřeni. Existují dvě formy HLH: primární na podkladě
genetického defektu a sekundární, sporadická onemocnění, rozvíjející se
v souvislosti se systémovou infekcí, maligním onemocněním nebo imunodeficiencí.
Primární HLH je autozomálně recesivně dědičným, bez výjimky fatálně probíhajícím
onemocněním, manifestujícím se v ranném dětství. Defekt cytotoxické funkce T
lymfocytů a NK buněk je pravidlem, u části pacientů vysvětlitelný chyběním exprese
perforinu v důsledku mutace jeho genu.
Optimální léčbou je kombinace
imunosupresiv a cytotoxických léků s následnou transplantací krvetvorných buněk.
Je-li cytotoxická funkce T lymfocytů a NK buněk zachována a exprese perforinu
normální, je nutné vyloučit některá vzácná genetická onemocnění, infekci nebo
malignitu. Rychlé stanovení diagnózy a volba správného léčebného postupu nejsou
v situaci kriticky nemocného pacienta snadné. Diagnostická a léčebná dilemata
prezentujeme na příkladech pacientů s primární HLH, Chediakovým-Higashiho
syndromem, syndromem fatální infekční mononukleózy, viscerální leishmaniózou,
velkobuněčným anaplastickým maligním lymfomem a
sekundární maligní
histiocytózou. Znalost diferenciální diagnózy HLH, možnost moderních
diagnostických vyšetření a volba správného léčebného postupu včetně transplantace
krvetvorných buněk zlepšují prognózu těchto závažných onemocnění.
121. VYSOCE RIZIKOVÉ AKUTNÍ LYMFOBLASTICKÉ LEUKÉMIE (ALL) U DĚTÍ
Ptoszková H., Smíšek P., Pospíšilová D., Kopečná L., Černá Z., Toušovská K., Jabali
Y., Starý J.
za Pracovní skupinu pro dětskou hematologii (PSDH) ČR. Dětské kliniky FN Ostrava,
Praha Motol, Olomouc, Brno, Plzeň, Hradec Králové, České Budějovice
Úvod: Přes značný pokrok v léčbě dětských ALL zůstává ještě 20-25% pacientů, u
nichž očekávaného efektu léčby nedosáhneme. U malé skupiny z nich pak tento
nepříznivý průběh můžeme předvídat na základě biologických vlastností
onemocnění. Označujeme je jako velmi vysoce rizikové (VHR) ALL a obecně je
charakterizuje specifický genotyp a/nebo špatná odpověď na iniciální léčbu. Jako
reálná alternativa chemoterapie zde přichází v úvahu transplantace kmenových
buněk krvetvorby (SCT).
Metody a výsledky: V roce 1997 se PSDH ČR zapojila do mezinárodní prospektivní
studie, srovnávající alogenní BMT versus chemoterapii u VHR ALL v 1. kompletní
remisi (CR). Kriteria VHR ALL jsou t(9,22)/BCR/ABL, t(4,11)/ MLL/AF4, nedosažení
kompletní remise po indukční léčbě, špatná dopověď na prednisonovou předfázi
spolu sT-ALL nebo >100 000/µl leukocytů při diagnose.Od 1.3.1997 do 31.12.2000
bylo do studie zařazeno 23 pacientů.Terapie bylo prováděna dle protokolů ALL 95
BFM a POG 9407. Transplantace byla indikována na základě genetické randomizace
(existence shodného rodinného dárce) po dosažení 1. CR. Shodného sourozence
měl jen jeden pacient, ten byl transplantován, další pacientka podstoupila
transplantaci od nepříbuzného dárce, ostatních 21 dětí bylo léčeno chemoterapií.
Sledování bylo ukončeno 31.12.2002 (medián 3 roky 4 měs.). Žije 10 pacientů (43%),
z toho 8 v 1.CR (35%). Relaps prodělalo 14 pacientů (60%).
Závěr: Pouhých 43% žijících pacientů našeho souboru ukazuje na oprávněnost
výběru kriterií této rizikové skupiny. Srovnání efektu chemoterapie a transplantace
není vzhledem k malému zastoupení transplantovaných pacientů možné.
Intenzifikace chemoterapie vedla ke zlepšení výsledků VHR ALL, ale jejich prognóza
je stále neuspokojivá. Hledání dalších terapeutických možností je proto naléhavým
úkolem. Jako možná cesta se jeví SCT od nepříbuzných dárců.
122. PROGNOSTICKY VÝZNAMNÉ IMUNOFENOTYPOVÉ ZNAKY DĚTSKÉ ALL
Hrušák O., Mejstříková E., Virtová M., Trka J., Starý J. za Českou Pracovní skupinu
pro dětskou hematologii.
CLIP, Ústav imunologie a II. dětská klinika, UK 2. LF, Praha
Imunofenotypizace je standardním vyšetřením prováděným u všech pacientů
s podezřením na akutní leukémii. Děti léčené v centrech ČR jsou vyšetřovány
v referenční laboratoři od podzimu 1997. Léčeny jsou v 8 centrech Pracovní skupiny
pro dětskou hematologii (PSDH) podle protokolů podle skupiny BFM. Cílem této
studie je zjistit prognostický význam vyšetřovaných antigenů. Mezi 15.4.1997 a
2.1.2003 jsme cytometricky vyšetřili 351 dětí s čerstvým záchytem akutní
lymfoblastické leukémie (ALL). Antigen CD10 je známý jako důležitý prognostický
faktor; ve velké studii německé skupiny BFM byl imunofenotyp proB nejvýraznějším
negativním prognostickým faktorem ze všech sledovaných diagnostických parametrů.
ProB fenotyp ALL je definován jako ALL z B prekursorů se zastoupením CD10pos
blastů pod 20%. My jsme navíc zjistili, že nejen úplná negativita CD10, ale i chybění
CD10 jen na části B lymfoblastů je spojeno s významně horší prognózou. Tento jev
je signifikantní u všech pacientů dohromady (p=0,044) i ve skupině nonhyperdiploidní ALL bez přestaveb BCR/ABL, TEL/AML1 a MLL/AF4 (p=0,028,
n=110). U TEL/AML1+ ALL byly podle našich dat důležité: CD33 na hladině 10%
(n=74, p=0,045). Všech 5 relapsů hyperdiploidní ALL sdílelo nezralý fenotyp
(CD34pos CD79aneg ); tato korelace zatím není signifikantní. Rovněž u ALL T řady se
ukázala jako nejsilnější faktor exprese CD34 (p=0,011). Závěr: Zjistili jsme několik
nových prognosticky významných faktorů. Populační studie ukazuje, že obecně
prognosticky nejvýznamnější jsou faktory související s podílem nezralých buněk.
Aberantní molekuly jsou prognosticky většinou méně významné, s výjimkou
TEL/AML1pos ALL, kde se exprese CD33 hraničně významně pojí s horší prognosou.
Podpořeno VZ MŠMT 111300001, GAUK 44/2001, VZ MZ00000064203.
123. AKO ĎALEJ S LIEČBOU ALL DOSPELÝCH?
Demečková E., Kotouček P., Mistrík M.
Klinka hematológie a transfuziológie LF UK a FN Bratislava
Dobové multicentrické randomizované štúdie sledujú prínos autológnej TKB (ATKB)
v postremisnej fáze liečby akútnej lymfoblastovej leukémie (ALL). Alogénna TKB od
HLA-identického súrodenca sa stáva štandardnou už v prvej kompletnej
hematologickej remisii (KR1). Predmetom nášho zdelenia sú naše skúsenosti s
multicentrickou štúdiou EORTC ALL-4 a s liečbou podľa protokolu pre liečbu ALL
českej leukemickej skupiny z hľadiska ich indukčnej potencie, prežívania bez
ochorenia (DFS), celkového prežívamia (OS) a toxicity.
Protokol EORTC zahrňuje dvojitú randomizáciu (vstupne prednison vs dexamtazon a
2. randomizáciu v KR1 ATKB vs intenzívna KCHT). Od februára 2001 do februára
2002 sme randomizovali a liečili v rámci EORTC ALL-4 štúdie 9 chorých, vekový
medián 29 r (17-56). Siedmi pacienti boli randomizovaní na PDN, dvaja na DXM.
KR1 dosiahli všetci chorí. Po KCHT boli 3 chorí so súrodeneckým darcom
alotransplantovaní, 3 boli randomizovaní na intenzívnu KCHT a 2 na ATKB. Chorí s
alogénnou TKB žijú v KR1 20, 20 a 26 mesiacov. Ašak ostatní pacienti v oboch
ramenách (KCHT vs ATKB) skoro relapsovali, v mediane 7 m. Toxicita protokolu je
štandardná.
Protokol ALL českej leukemickej skupiny zahrňuje rameno intenzívnej chemoterapie
vs ATKB. Od júna 2002 sme podľa tohto protokolu liečili 7 chorých, pričom 4 dosiahli
KR1 a 3 zomreli vo fáze ICHT (dvaja na ARDS, jeden na ťažkú ulceróznu kolitídu ).
Traja pacienti žijú v KR1 a jeden zomrel v súvislosti s alogénnou TKB (VOD).
Indukčná potencia ani DFS tohto protokolu sa nedá pre malý počet chorých hodnotiť.
I keď ide o malý počet chorých, je možné, že môže súvisieť s vyššou toxicitou.
Záverom konštatujeme, že dosiahnuté výsledky nie sú vôbec uspokojivé. O to
palčivejšie sa otvára otázka: ako ďalej?
124. ALL-l0 LETÉ SLEDOVÁNÍ PACIENTÚ V ÚHKT LÉCENÝCH DLE EORTC
PROTOKOLU LALA 3 a LALA4
Šponerová D., Vítek A., Sajdová J., Klamová H., Čermák J., Lukášová M., Hrabánek
J., Maaloufová J., Cetkovský P.
Nemocní s ALL jsou v ÚHKT od r. 1992 léčení dle EORTC LALA 3 a LALA 4
V období od r. 1992 do konce roku 2003 bylo v ÚHKT léčeno celem 53 pacientů .
Práce prezentuje výsledky léčba za 10 leté období.
Pacienti a metody:
Oba protokoly ( LALA 3 z r. 91a LALA 4 z r. 94) mají stejné schema : indukce –
Daunorubicin,
Cyclophosphamid,
Vincristine,
Prednison,
Dexamethazon
,Methotrexate i.t., konsolidace Asparagináza, Cyclophosphamid, HD AraC,
Methotrexate i.t. ( LALA 3) HD Ara C, Mitoxantron Methotrexate, Asparagináza,
Methotrexate i.t. ( LALA 4) ,následuje randomizace na rameno A- autologní
transplantace KD s následnou nízkodávkovanou udržovací terapií- léčba celkem 30
měsíců, rameno B pro pacientyve vysokém riziku,kteří nemají rodinného dárce
s radiací CNS a následnou vysocedávkovanou udržovací terapií celkem 36 měsíců
a rameno s alo BMT pro pacienty kteří mají rodinného dárce, nebo jsou ve skupině
HR
V protokolu LALA 3 jsme modifikovali konsolidaci.zařazením HD AraC + AMSA +
Methotrexate po našich zkušenostech, kdy podle stanovené původní konsolidace
Cyclophosphamid, Asparagináza., Ara C, docházelo k časným relapsům
onemocnění. Protokol LALA 4 již tuto kombinaci v konsolidaci má zařazenu
automaticky.
Jako rizikové faktory jsou stanoveny věk, leuko více než 30 tis v době Dg., fenotyp, a
% blastů 28.den indukce.
Do skupiny vysokého rizika ( HR) byli dle protokolu zařazeni pacienti s leukocytosou
více než 30 tis., Ph+, t( 4.11), t ( 1,19) a nedosažené kompletní remisi( CR) 28.den
léčby, jako střední riziko ( SR) byla definovaná skupina pacientů s leuko do 30 tis,
věk do 35 let, CR dosažené do 28.dne léčby a ostatními cytogenetickými změnami.V
nízkém riziku byli pacienti mladší než 20 let.
Výsledky:
Léčeno bylo 53 nemocných s mediánem věku 41 let (18-71), z toho 35 mužů, 18
žen. Ve skupině HR bylo 46 nemocných (86.7%), do skupiny SR bylo zařazeno 5
nemocných( 9,6%) a do LR 2 pacienti (3,7%). Kompletní remise byla dosažena u 38
pacientů (71,7%) z nich 16 nemocných (42.1%) zrelabovalo a následně zemřelo. 15
pacientů (28.3%) remise nedocílilo, zemřeli během indukce nebo záchranné terapie.
Transplantováno bylo celkem 10 nemocných z toho 3 autologně a 7 alogenně. 3
pacienti zemřeli na potransplantační komplikace.
Medián přežití celé skupiny je 24 měsíců, pravděpodobnost přežití 131 měsíců je
35% (Kaplan- Meier) V křivce přežití jsou zavzati i pacienti po transplantaci.
125. NÍZKÁ FREKVENCE RELAPSŮ A VYSOKÉ PŘEŽITÍ U DOSPĚLÝCH
PACIENTŮ S ALL LÉČENÝCH UPRAVENÝM CALGB PROTOKOLEM
Pytlík R.1, Žikešová E.2, Maaloufová J.3, Gregora E.2, Jankovská M.2, Trněný M.1,
Kozák T.2
1
I. interní klinika VFN, 2OKH FNKV, 3ÚHKT Praha
Úvod. Předběžné výsledky upraveného protokolu CALGB 8811, který jako první v
ČR dosáhl dvouletého aktuariálního přežití ve 2 letech přes 50%, jsme prezentovali
na Olomouckých hematologických dnech v r. 2001. Nyní předkládáme zralé
výsledky, které potvrzují a doplňují dřívější závěry.
Pacienti a metody. Od r. 1997 bylo léčeno celkem 21 pacientů s věkovým
mediánem 46 let (rozmezí, 18-70) protokolem založeným na CALGB 8811. Tento
protokol byl postupně modifikován podle aktuálních našich i zahraničních poznatků
(Maaloufová et al, Transfuse dnes, 2002). V současné analýze bylo srovnáváno
celkové přežití (OS) a přežití bez nemoci (DFS) v závislosti na věkové skupině (do 30
let, 31-60 let, nad 60 let) a počtu rizikových faktorů dle CALGB (0-1 v. 1-2). Přežití
bylo hodnoceno dle Kaplan-Meiera, křivky přežití byly srovnávány log-rank testem.
Výsledky. Z 21 pacientů bylo 11 žen a 10 mužů. 13 pacientů (62%) mělo pre-B ALL
(CD10+), 3 pacienti (14%) pre-preB ALL (CD10-), 4 pacienti (19%) T-ALL a jedna
pacientka bifenotypickou ALL (CD2+, CD19+). Tři pacienti (14%) byli Ph pozitivní.
19 pacientů (90%) dosáhlo kompletní remise. Celkové aktuariální přežití ve dvou,
třech i čtyřech letech tvoří 66% při mediánu sledování žijících pacientů 35 měsíců
(rozmezí, 2-58 měsíců). Tři pacienti zemřeli na relaps a čtyři na toxicitu léčby.
Všichni pacienti měli alespoň 1 rizikový faktor (RF) dle CALGB. 13 pacientů (62%)
mělo jeden RF, 7 pacientů (28%) dva RF a po jednom pacientovi (5%) 3 a 4 RF.
Dvouleté přežití pacientů s jedním RF je 80% a s více než jedním RF 32% (p =
0.008). Všichni žijící pacienti s více než jedním rizikovým faktorem byli konzolidováni
vysokodávkovaným Methotrexátem a vysokodávkovaným AraC, žádný nebyl
alogenně transplantován. Transplantaci od HLA-identického dárce podstoupili tři
nemocní. Dva z nich s jedním rizikovým faktorem žijí v první kompletní remisi, jeden
zemřel na relaps Ph pozitivní leukémie. Další 3 pacienti s HLA-identickým
sourozencem zvolili léčbu chemoterapií a všichni žijí v první kompletní remisi.
Neshledali jsme rozdíl ve dvouletém přežití u pacientů do 30 let a mezi 31-60 lety
(80% v. 66%), naproti tomu žádný z pacientů nad 60 let zatím nepřežil prvních 6
měsíců od stanovení diagnózy.
Závěr. Modifikovaný protokol CALGB 8811 přináší velmi dobré výsledky v
neselektované populaci dospělých pacientů s ALL. Otázkou zůstává léčba pacientů
nad 60 let, s více než jedním RF a užití alogenní transplantace v 1. kompletní remisi.
P – VII. AKUTNÍ LEUKÉMIE - postery
P37. GLIVEC V TERAPII Ph(BCR-ABL) POZITIVNÍCH ALL
Žák P., Voglová J., Skořepová M., Faber E.2, Vozobulová V.3, Malý J.
II.interní klinika – OKH FN Hradec Králové, 2Hematoonkologická klinika FN Olomouc,
3
Hematoonkologické odd. FN Plzeň
Úvod: Ph chromozom a jeho produkt gen BCR-ABL je prezentován u 19-30%
dospělých pacientů s B-ALL. Fúzní gen BCR-ABL je podkladem pro tvorbu
patologické tyrozin-kinázy, která má podstatně vyšší, neregulovanou aktivitu. Glivec
je specifický inhibitor BCR-ABL tyrozin-kinázové aktivity. Cíl sdělení: Vyhodnocení
léčebné odpovědi na Glivec u námi léčených pacientů s Ph(BCR-ABL)+ ALL.
Metodika: Bylo hodnoceno 12 léčebných cyklů s Glivecem u 11p. (6 žen a 5 mužů,
medián věku 54 let) s BCR-ABL+ ALL. U 4p. se jednalo o primárně rezistentní ALL,
v 8 případech o relaps ALL. Léčba byla zahájena podáním 600mg Glivecu v jedné
dávce a upravována dle parametrů KO a klinického stavu. Hodnocení bylo
provedeno dle běžných kritérií pro kompletní (CR) a parciální remisi(PR). Za
příznivou hematologickou odpověď (H+) bylo považováno zlepšení parametrů KO a
redukce blastů v kostní dřeni o více jak 50%. Výsledky: Hematologická odpověď
byla zaznamenána u 8 p., kdy u 4p. se podařilo navodit CR a u 1p. PR. Medián
rozvoje maximální terapeutické odpovědi byl 27 dnů. Čas do progrese ALL (byl
hodnocen jen u 5p.) byl v rozmezí 14-180dnů s mediánem 60 dnů. U 4p. byla dávka
redukována nebo došlo k vysazení pro hematologickou toxicitu. Závěry: Glivec je
krátkodobě účinný v léčbě jen u části pacientů s primárně rezistentní nebo relabující
BCR-ABL+ ALL. U 33% léčených byla navozena CR a dva nemocní z této skupiny
byli alogenně transplantováni v CR. Vhodnou indikací Glivecu je pokus o dosažení
CR před alogenní TKB nebo při relapsu po alogenní TKB při současném podání DLI.
P38. SEKUNDÁRNÍ AKUTNÍ MEGAKARYOCYTÁRNÍ LEUKÉMIE – POPIS
PŘÍPADU A ROZBOR LITERATURY
Smolej L., Maisnar V., Voglová J., Žák P., Malý J.
II.interní klinika, oddělení klinické hematologie, FN Hradec Králové, ČR
Autoři popisují případ 67-leté ženy s myelodysplastickým syndromem, u které došlo
k rozvoji v akutní megakaryocytární leukémii. Tento vzácný typ akutní myeloidní
leukémie (AML M7 dle FAB klasifikace) má nepříznivou prognózu, která byla ještě
zhoršena sekundaritou - rozvojem z myelodysplázie. Proto byla v úvodu zvolena
paliativní léčba 6-merkaptopurinem, po necelých 2 měsících však přesto došlo ke
vzestupu počtu leukocytů v důsledku necitlivosti na léčbu. Byla tedy podána indukční
chemoterapie dle protokolu 3+7. Ve fázi dřeňového útlumu po chemoterapii se
rozvinul septický stav s respirační insuficiencí, na který nemocná zemřela.
P39. AMBULANTNÁ KONSOLIDÁCIA AKÚTNEJ PROMYELOCYTOVEJ
LEUKÉMIE
Kotouček P., Demečková E., Sakalová A., Holomáňová D., Mociková H., Mistrík M.,
Kirschnerová G.*, Križan P.*
Klinika hematológie a transfuziológie FN a LFUK Bratislava, *Cytogenetické
oddelenie NOÚ Bratislava
Publikovanie výsledkov španielskej leukemickej skupiny PETHEMA v auguste 2000
(Blood 2000, vol.46) o účinnej konsolidácii akútnej promyelocytovej leukémie (APL)
len čistými antracyklínmi prinieslo ďaľší veľký pokrok v liečbe tejto výnimočnej
diagnózy. Pre pacienta to znamená zníženie toxicity liečby a zvýšenie kvality života.
Na našej klinike sme tento protokol prevzali. Vzhľadom na dostupný perorálny
idarubicine sme 1. a 3. fázu konsolidácie úplne zmenili na ambulantný výkon. Od
30.aprila 2001 liečime podľa ambulatnej formy PETHEMA protokolu všetkých
pacientov s novo dg. APL. Doteraz ich je 5: traja s intermediárnym rizikom, dvaja
s nízkym rizikom. Všetci absolvovali konsolidáciu a sú na kombinovanej udržovacej
liečbe: alltrans retinová kyselina +metotrexát + 6 merkaptopurin. A všetci pacienti sú
doteraz v cytogenetickej / molekulovej remisii.
Záver: Liečba APL sa stáva postupne ambulantnou liečbou. To je ideál dnešnej
onkohematiológie z hľadiska kvality života pacienta. Kritickým však naďalej ostáva
obdobie v čase diagnostikovania, kedy je vitálne dôležité okamžité nasadenia ATRA
a udržiavanie počtu trombocytov nad 50 G/l.
P40. ARSENIK – (STARO)NOVÉ „UNIVERZÁLNÍ“ LÉČEBNÉ AGENS
ANEB OD AGATHY CHRISTIE K ONKOLOGII 3. TISÍCILETÍ
Szotkowski T.
Hemato-onkologická klinika FN a LF UP Olomouc
Od druhé poloviny devadesátých let minulého století se v odborné literatuře objevuje
řada poznatků týkajících se (znovu)uplatnění sloučenin arsenu v humánní medicíně.
Jedná se zejména o oxid arsenitý (arsenic trioxide, As2O3). Většina publikací pochází
z čínských pracovišť a týká se vynikajících výsledků nízkých dávek parenterálně
podávaného oxidu arsenitého v léčbě nemocných s relabující/refrakterní formou
akutní promyelocytární leukémie. Výsledky čínských autorů byly potvrzeny i pracemi
z evropských a amerických pracovišť. Od roku 2000 je dostupný (v USA
registrovaný) preparát oxidu arsenitého určený k intravenóznímu podání. Probíhají
studie sledující účinnost a toxicitu léku jednak ve výše zmíněné indikaci
(relabující/refrakterní APL), jednak u nemocných s nově diagnostikovanou APL –
v monoterapii, bez použití standardně podávaných cytostatik a ATRY.
V poslední době se objevují i práce zkoumající účinnost léku u jiných onkologických
onemocnění – mnohotného myelomu a některých karcinomů. Až budoucnost ukáže,
zda je tento lék jedním z nových „univerzálních“ léků v onkologii a hematologii.
V našich podmínkách zatím praktické poznatky a zkušenosti s tímto lékem chybí. Je
to dáno nejen relativně malým počtem nemocných s relabující a na léčbu ATROU
refrakterní APL (což je zatím jediná standardní indikace léku), ale též neúnosnou
finanční náročností léčby.
Cílem sdělení je poskytnout základní informace o použití sloučenin arsenu v léčbě
zejména hematoonkologických nemocných, a to jak v současnosti, tak i
v historických souvislostech.
P41. CORRELATION BETWEEN BCL-2 EXPRESSION AND THERAPY
OUTCOME IN ACUTE MYELOID LEUKEMIA PATIENTS
Tóthová E., Štecová N., Kafková A., Fričová M., Guman T.
Department of Hematology, Medical Faculty Hospital UPJŠ, Košice, Slovak Republic
Introduction: Bcl-2 protein was firstly identified in B-lymphoproliferative disorders as
a 26 kDa
mitochondrial protein which prolongs cell survival by blocking
programmed cell death. Recently, using a specific monoclonal antibody, Bcl-2 protein
has also been detected in patients with untreated acute myeloblastic leukemia (AML).
Methods: To address the hypotesis that Bcl-2 expression could repre- sent a
prognostic factor in AML, we investigated the presence of Bcl-2 protein in 67
newly diagnosed AML patients using an anti-Bcl-2 monoclonal antibody by direct
immunofluorescence technique and results were correlated with
FAB subtype,
CD34 expression and clinical outcome.
Results and conclusion: The number of Bcl-2+ cells in each sample was
heterogenous (range, 19% to 96%), with mean of 81%. The percentage of Bcl-2+
cells was higher in M0 and M1 subtypes according FAB. The mean fluorescence
index (MFI), expressed as the ratio of sample channel: control mean channel was
significantly higher (p=0.01) in M0 (19,0) and M1 (17,6) than M4 (11,7) and M5 (8,9)
cytotypes. In addition, Bcl-2 MFI significantly correlated both with CD34 positivity and
with CD34 MFI. High percentage expression of Bcl-2 and MFI index of Bcl 2 was
associated with a low complete remission rate after intensive chemotherapy (40,4%
vs 72%). By statistical analysis we also demonstrated that both Bcl-2 high MFI (>16)
and CD34 expression are independent prognostic factors for achieving CR in AML.
P42. VYUŽITIE PRIETOKOVEJ CYTOMETRIE V DIAGNOSTIKE INFILTRÁCIE
CNS U AML
Váleková L´., Vošková D., Fedorová J., Hudeček J., Plameňová I.
KHaT JLF UK a MFN Martin
Akútne leukémie (AL) tvoria heterogénnu skupinu neoplázií, ktorých podkladom je
aberantná diferenciácia a proliferácia malígne transformovaných krvotvornych
buniek. Pokrok v imunologickej fenotypizácii, molekulárnej biológii a cytogenetike
priniesol celý rad znakov, ktoré umožňujú presnejšiu klasifikáciu malígneho klonu,
majú prognostický význam v čase diagnózy a priamy vplyv na stratifikáciu liečby.
Postupné zavádzanie prietokovej cytometrie (PC) zvýšilo objektivitu nálezov a
súčasne významne urýchlilo imunodiagnostiku. V klinickej hematoonkológii sa
najčastejšie vyšetruje periférna krv, kostná dreň, liquor, ascites či pleurálny punktát,
bronchoalveolárna laváž, transplantát kmeňových buniek a bioptické vzorky
lymfatickej uzliny a žalúdka.
Leukemické bunky u AML bývajú veľké a rigídne, obturujú mikrocirkuláciu.
U pacientov možno nájsť teda najrôznejšie poruchy prekrvenia, bolesti hlavy,
neurologické príznaky. Neurologickými príznakmi sa však môže manifestovať aj
infiltrácia CNS. Postihnutie CNS nie je u AML bežné, ale predsa sa vyskytuje. PC je
preto možné využiť aj pre rutinný dôkaz infiltrácie CNS u pacientov s AML a
predovšetkým včas odhaliť relaps ochorenia.
Autori vo svojej práci prezentujú význam vyšetrovania liquoru
prietokovou
cytometriou u pacientov s AML s neurologickou symptomatológiou. Formou
kazuistiky opisujú prípady dvoch pacientov s podozrením na infiltráciu CNS pri
relapse AML. Imunofenotypové vyšetrenie liquoru a kostnej drene prietokovým
cytometrom jednoznačne dokázalo prítomnosť leukemických blastov u jedného
pacienta najskôr len v liquore a u druhého pacienta súčasne aj v liquore aj v kostnej
dreni.
P43. VYSOKÁ INCIDENCE PŘÍDATNÝCH CHROMOZOMOVÝCH ZMĚN
U DĚTSKÝCH TEL/AML1 POZITIVNÍCH ALL
Holzerová M.1, Jarošová M.1, Mihál V.2, Blažek B.3, Lakomá I.1, Pospíšilová H.1,
Prekopová I.1, Hanzlíková J.1, Divoká M.1, Pikalová Z.1, Indrák K.1
1
Hemato-onkologická klinika FN a LF Olomouc, 2Dětská klinika UP a LF Olomouc,
3
Klinika dětského lékařství FNsP Ostrava
Translokace t(12;21) s TEL/AML1 fúzním genem je nejčastější chromozomovou
aberací u dětských akutních lymfoblastických leukemií vznikajících z B
prekursorových buněk.
Na našem pracovišti jsme vyšetřili soubor21 dětských pacientů s TEL/AML1 pozitivní
ALL. Metodami klasické cytogenetiky a molekulární cytogenetiky jsme detekovali
přídatné nebo sekundární chromozomové změny u 20 (95%) pacientů. 18
nemocných bylo vyšetřeno v době diagnózy, tři v relapsu onemocnění.
Delece normální TEL alely byla pozorována u 11 (52%) případů, u dvou z nich byla
tato delece jedinou sekundární změnou. U 18 nemocných bylo detekováno 2-6
dalších sekundárních změn.
Reciproký AML1 signál byl u tří nemocných prokázán na 2p, 12q, a 21q a v jednom
případě byl deletovaný. U jednoho nemocného nebyl fůzní TEL/AML1 signál
lokalizován na der(21)t(12;21), ale na dlouhých ramenech chromozomu 8.
Ve třech případech byly prokázány a metodou FISH potvrzeny komplexní
translokace, zahrnující chromozomy 2, 8 a 13.
U 4 nemocných byly pomocí FISH s lokusově specifickou sondou prokázány dva
fúzní signály TEL/AML1. U jednoho z nich byly oba fúzní signály lokalizovány na
dvou der(21)t(12;21), u jiného nemocného na 12q a 20q a u třetího nemocného byl
fúzní signál lokalizovaný na dvou isochromozomech 21. U posledního pacienta byly
dva fůzní signály prokázány pouze na interfázních jádrech.
Z celkového množství 21 vyšetřených pacientů byly u 13 (62 %) nalezeny pomocí
FISH, CGH nebo M-FISH komplexní přestavby.
Naše výsledky jsou důkazem nutnosti užití všech dostupných cytogenetických a
molekulárně cytogenetických metod k
průkazu a přesné determinaci
chromozomových přestaveb v karyotypu, které mohou být využity pro sledování
klonálního vývoje u nemocných s relapsem onemocnění.
Práce je podporována grantem IGA č. NC 7490-3.