Synlabianer 2016/02

Transkript

Synlabianer 2016/02

Synlabianer
odborný časopis pro lékaře
duben–červen 2016
Čtvrtletník XV.
Zdraví národa
Kardiovaskulární choroby
Molekulární onkologie
synlab czech s. r. o.
www.synlab.cz
obsah čísla
národa 2016: Výsledky vyšetření kardio bloku
04Zdraví
MUDr. Ladislav Krajči
choroby
06Kardiovaskulární
MUDr. Ladislav Krajči
13Osteoporóza
MUDr. Ivo Sotorník, DrSc.
14Pseudoparazité
RNDr. Jana Wagnerová
onkologie jednotlivých typů nádorů
15Molekulární
Mgr. Ing. Bc. Libor Staněk, PCTM
přenosné infekce 1. část: Chlamydia trachomatis
18Sexuálně
Mgr. Klára Vilimovská Dědečková, Ph.D.
nejen s mikroskopem pod mikroskopem
25Hematologie
Zdeněk Soudný
26Infekční nemoci v gynekologii a porodnictví
se staly tématem i pro odborníky synlabu
Zdeněk Soudný
www.synlab.czSYNLABIANER duben–červen 2016
2
úvodní slovo
Vážení a milí čtenáři, kolegové…
Byl jsem před časem (a to velice mile) překvapen
výzvou napsat úvodník do Synlabianeru. Potěšení vystřídalo trošku zděšení, neboť co napsat,
co ještě nezaznělo, přitom zaujalo, a jak zároveň
uvést nové číslo skvělého časopisu, jakým Synlabianer bezesporu je.
Mojí profesí je už řadu let molekulární diagnostika, pole široké a zatím pramálo prozkoumané.
Máme pocit, že již jedince dokonale známe na
molekulární úrovni, vždyť je to již 16 let, kdy v roce
2000 bylo oznámeno dokončení osekvenování
kompletního lidského genomu. Nicméně opak
je pravdou, my zatím jen předpokládáme, jak
jednotlivé molekuly fungují, jak jsou regulovány,
a také se snažíme toto fungování určitým způsobem ovlivnit. Trochu mi to připomíná situaci
ve fyzice, kdy v roce 1964 britský fyzik Peter Higgs
předpověděl existenci bosonu a trvalo téměř 50
let, než byla tato částice v roce 2012 potvrzena.
I my předpokládáme existenci molekul, které
řídí fungování buněk, zapříčiňují řadu onemocnění, nádorový růst. Celou řadu jich známe, ba
dokonce umíme ovlivnit jejich řízení… ale stále
jsme na začátku a mnozí slovutní biologové a lékaři předpokládají, že 90 % všech mechanismů je
nám stále neznámo.
Na druhou stranu se není čemu divit, lidský organismus je tak složitá a tak křehká struktura, že
dokonalé pochopení této entity nám zabere ještě
hezkou řádku let. Vždyť si představme, jak musí
být pro organismus náročné udržet všechny tyto
pochody ve stálé regulaci. Při porušení této regulace dojde k onemocnění, a přestože má organizmus na buněčné úrovni celou řadu obranných
a reparačních mechanismů, nastává tato situace
vlivem civilizačního působení stále častěji. Jako
příklad lze uvést nádorová onemocnění, jejichž
incidence celosvětově neustále narůstá.
Když budu opět parafrázovat fyziky, tak po
velkém třesku došlo k obrovskému uvolnění
energie (a hmoty) s následným rozpínáním
vesmíru. Pokud by nebylo toto rozpínání stabilní, bylo např. pomalé, nevytvořila by se dostatečná gravitace a my bychom tady nebyli,
příliš rychlé rozpínání by zase zapříčinilo gravitaci tak silnou, že by se vesmír zhroutil do sebe
a vznikla černá díra. Dnes víme, že k dysregulaci mezi hmotou a energií jednou dojde, ale jak
to dopadne (nejspíš špatně) s dalším osudem
vesmíru, my neovlivníme! Na úrovni lidského
genomu už ale tuto možnost začínáme mít!
Diagnostikovat změny na úrovni molekul,
a dokonce ovlivnit jejich regulaci již alespoň
z části umíme, a tím pádem díky laboratoři
molekulární diagnostiky pomáháme klinickým
lékařům v procesu „oprav“ lidského organismu.
Naše laboratoř provádí molekulární analýzy
v oblasti hematologie, hematoonkologie, se
zaměřením na diagnostickou, prognostickou
a prediktivní diagnostiku, dále se zabýváme prenatální a postnatální molekulární diagnostikou,
sledující změny ve vývoji plodu rozhodující
o jeho dalším životě. V neposlední řadě také
provádíme molekulární detekci extrahumánního genomu umožňující časnou diagnózu
a nasazení adekvátní léčby. Také bych rád zmínil
nově vznikající molekulární diagnostiku nádorových onemocnění, oblast, kde molekulární profilování pacienta může značně ovlivnit léčebnou
modalitu a ukázat na prognózu onemocnění.
Molekulární diagnostika je obor nový a složitý,
který se ovšem neuvěřitelně rychle rozvíjí, a to
i díky takovým laboratořím, jako je synlab czech.
Co si přát na závěr? Snad abychom co nejvíce
mohli pomoci našim klinickým kolegům v jejich
nelehké práci, pacientům alespoň z části ulevit
v jejich nelehké situaci a molekulárním profilováním jim být co nejvíce ku prospěchu.
S pozdravem
Libor Staněk
SYNLABIANER
4+5+6/2016
Vydala společnost synlab czech s.r.o., v Praze dne 15. 4. 2016.
Periodicita
Redakce
Autoři
čtvrtletník
Kristýna Bursíková
MUDr. Ivo Sotorník, DrSc., Mgr. Ing. Bc. Libor Staněk, PCTM, RNDr. Jana Wagnerová,
MUDr. Ladislav Krajči, Mgr. Klára Vilímovská Dědečková, Ph.D., Zdeněk Soudný
DTP a grafika
Tomáš Müller
Manažer projektu Kristýna Bursíková
Kontakt
[email protected]
Zdroje fotografií archiv redakce, Shutterstock, další zdroje jsou uvedeny u příslušných článků
2016 © synlab czech s.r.o., U Vojenské nemocnice 1200, 169 00, Praha 6, IČ 496 88 804, www.synlab.cz
MK ČR E 22474 Neprodejné.
3
zdraví národa
Zdraví národa 2016:
Výsledky vyšetření kardio bloku
Autor: MUDr. Ladislav Krajči
Celkový počet vyšetřených
2282
100 %
Ženy
1611
70,6 %
Muži
671
29,4 %
Tab. č. 1
Cholesterol s nálezem
1116
48,9 %
Triacylglyceroly s nálezem
266
11,7 %
HDL cholesterol s nálezem
986
43,2 %
LDL cholesterol s nálezem
1196
52,4 %
Tab. č. 2
KOMENTÁŘ
V rámci prvního bloku Zdraví národa v roce 2016 bylo vyšetřeno 2 282
osob, z toho 1 611 žen a 671 mužů
(viz Tab. č. 1). V tabulce číslo 2 je absolutní a procentuální vyhodnocení
pozitivních nálezů v lipidogramu
(byl sledován celkový cholesterol,
triacylglyceroly, HDL cholesterol
a LDL cholesterol) v tomto souboru
vyšetřených. V souhrnu lze říci, že
téměř polovina vyšetřených mužů
a žen má zvýšený celkový cholesterol a LDL cholesterol, nebo snížený
HDL cholesterol. Triacylglyceroly
jsou zvýšené jen v 11,7 %.
V tabulce číslo 3 a 4 je uvedený
poměr pozitivních a normálních
nálezů sledovaných lipidů u obou
pohlaví. Celkový cholesterol byl
zvýšený u 52 % žen a u 41 % mužů.
Triacylglyceroly byly zvýšené u 16 %
žen a méně než u 0,5 % mužů, byť
s jednou extrémní hodnotou. HDL
cholesterol mělo snížený 16 % žen
a 11 % mužů, naopak zvýšený byl
u 38 % žen a u 11 % mužů, u žen
i nad 3 mmol/l, což je dnes posuzováno též jako aterotrombotický
rizikový faktor. LDL cholesterol byl
zvýšený u 52 % žen a 53 % mužů.
Extrémní vybočení cholesterolu,
LDL cholesterolu a triacylglycerolů
u několika vyšetřovaných mohlo
být dáno neadekvátně dodrženým
12hodinovým lačněním před odběrem nebo zatím nepoznanou familiární dyslipidémií.
ROZVAHA
Cholesterol jako sterol je pro lidské
tělo důležitý substrát, je prekurzorem všech steroidních hormonů
a primárních žlučových kyselin a je
součástí stěny každé lidské buňky
a jejich organel. Denní příjem cholesterolu v dietě u dospělého jedince je při racionální dietě kolem 0,5
g a denní syntéza cholesterolu v játrech činí přibližně 1 g cholesterolu.
Odbourávání cholesterolu v lidském
těle probíhá výhradně vylučováním
do žluče. Jeho opětovná resorbce
ze střeva je ovlivňována obsahem
vlákniny v dietě. Obecně platí, že
čím méně vlákniny v jídelníčku, tím
je větší opětovná reabsorbce cholesterolu ze zažívacího traktu do oběhu
s možným zhoršením dyslipidémie.
Přítomnou dědičnou dispozici k dyslipidémii vždy ovlivní zvýšený příjem živočišných tuků a cholesterolu
4
zdraví národa
v dietě (například máslo, tučné mléčné výrobky, žloutek), ale i kaloricky
bohatá strava, která vede k jeho zvýšené syntéze játry. A pokud je z různých důvodů snížená hodnota HDL
cholesterolu, vázne odbourávání
cholesterolu. Nadbytek agresivních
lipidů (LDL cholesterolu a dalších lipidů obsažených v Apo-lipoproteinu
B) v oběhu vede k jejich ukládání do
tukových zásob v podkoží, útrob –
především břišní dutiny a do stěny
tepen, což má za následek z dlouhodobého hlediska rozvoj obezity
a aterosklerózy.
Triacylglyceroly jsou triestery mastných kyselin a glycerolu. Jsou nejvýznamnější zásobní formou energie
a jsou obsaženy v chylomikronech,
ve VLDL cholesterolu a jsou součásti
adipocytů. Příčinou jejich zvýšení je
nadměrný energetický příjem především tuků a sacharidů a menší
energetický výdej u osob se sedavým způsobem života. Zvýšené hodnoty triacylglycerolů mají taktéž aterogenní potenciál svým ukládáním
do ateromových plátů tepen. Poměr
dědičné dispozice k nezdravému životnímu stylu u dospělých osob je
60 : 40, proto často nestačí k úpravě
dyslipidémie jen dodržování zásad
správného zdravotního životního
stylu a redukce hmotnosti, ale je
třeba i farmakologická léčba. V ČR
ročně umírá až 60 % osob na komplikace aterosklerózy, především na
infarkt myokardu a cévní mozkové
příhody. Průměrný věk dožití u mužů
a žen v ČR je pak v průměru o 10
let kratší než v Japonsku nebo ve
Švédsku. Výsledky této screeningové
akce – prevence kardiovaskulárních
onemocnění velmi významně ukázaly na potřebu pokračování podobných akcí i v budoucnosti. Zde měla
téměř polovina vyšetřených mužů
a žen významnou poruchu lipidového spektra. Toto zachycené zvýšené
kardiologické riziko v budoucnosti
může těmto osobám s přítomnou
dyslipidémii nepochybně zhoršit
kvalitu života nebo život těmto osobám významně zkrátit.
ŽENY
Cholesterol
Triacylglyceroly
HDL cholesterol
LDL cholesterol
POČET
%
< než refer. mez
0
0 %
> než refer. mez
840, některé hodnoty přes 9,5
< než refer. mez
0
> než refer. mez
263
16,3 %
< než refer. mez
256
15,9 %
> než refer. mez
38,5 %
< než refer. mez
0
> než refer. mez
52,1 %
0 %
0 %
52,1 %
Tab. č. 3
MUŽI
Cholesterol
Triacylglyceroly
HDL cholesterol
LDL cholesterol
POČET
%
< než refer. mez
0
0 %
> než refer. mez
< než refer. mez
0
> než refer. mez
3, v jednom případě přes 36,0
0,4 %
< než refer. mez
73
10,9 %
> než refer. mez
73, některé hodnoty kolem 3,0
10,9 %
< než refer. mez
0
0 %
> než refer. mez
356, často s hodnotou nad 6,0
53 %
41,1 %
0 %
Tab. č. 4
Závěrem je nutné poděkovat firmě synlab czech s. r. o., za tuto
preventivní akci kardiovaskulárních onemocnění, jako jejího velmi významného příspěvku v akci
Zdraví národa.
5
věda a poznání
Kardiovaskulární choroby
Autor: MUDr. Ladislav Krajči
ATEROSKLERÓZA
Ateroskleróza je multifaktoriální
dlouhodobě subklinicky probíhající zánětlivě degenerativní proces
postihující tepenní systém především mozku, srdce, dolních končetin a nitrobřišních tepen, má více
forem, které se vyskytují většinou
současně. Klasická aterosklerotická
léze je charakterizovaná akumulací
lipidů v subendoteliálním prostoru, bývá často provázená změnami
v hlubších vrstvách arteriální stěny,
které jsou typické zmnožením extracelulární matrix a aktivací hladkosvalových buněk. Vlivem skladby
rizikových faktorů může dominovat
jeden nebo druhý typ postižení.
Zatímco v patogenezi klasické formy aterosklerózy hrají zásadní roli
aterogenní lipoproteiny (především
třídy LDL), při rozvoji změn arteriální
medie to jsou jiné rizikové faktory,
například hyperaktivita systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAS).
Ovlivněním těchto dvou základních
mechanizmů prokazatelně zpomalujeme progresi cévních změn
a příznivě ovlivňujeme prognózu
nemocných. Důležitý je i fakt, že
současné působení na tyto faktory
má synergické působení doložené
na úrovni experimentální i klinické.
Důsledné využití možnosti nabízené intenzivním snižováním hladin
aterogenních lipidů i nadměrné
aktivity systému RAS snižuje riziko
typických aterotrombotických komplikací (akutní koronární syndrom)
i příhod podmíněných větší měrou
změnami arteriální medie či hypertrofií levé komory srdeční (maligní
arytmie, srdeční selhání). Tyto dva
směry tak představují předpoklady
úspěchu kardiovaskulární prevence.
Její rozvoj ve vitálních orgánech,
jako je mozek a srdce, má hlavní
podíl na úmrtnosti v rozvinutých
zemích, včetně ČR. Kardiovaskulární choroby a především ischemická
choroba srdeční ovlivňuje takto nepřímo střední délku života. Ischemická choroba srdeční je definována
jako akutní nebo chronická porucha
funkce myokardu, vznikající na podkladě onemocnění věnčitých cév.
Z 99 % jde o koronární aterosklerózu,
která brání adekvátní perfuzi myokardu a tím adekvátnímu přívodu
kyslíku a výživy a odplavování metabolitů. To se projevuje při zvýšené
práci myokardu, kdy stoupá potřeba
přívodu energie a kyslíku, jichž se
myokardu nedostává pro zhoršenou perfuzi myokardu zúženými
tepnami. Při nerovnováze nabídky
a potřeby energie a kyslíku vzniká ischémie, kdy se metabolismus
z oxidačního mění na anaerobní. Za
fyziologických podmínek myokard
získává energii z oxidace mastných
kyselin a glukózy, za nedostatku kyslíku to není možné a tvorbu energie
obstarává anaerobní glykolýza. Ani
její zvyšování však nestačí zaručit jak
dostatek energie k udržení kontraktility buněk, tak posléze i životnost
buněk. Při anaerobní glykolýze vzniká laktát, který při jeho nedostatečném odplavování vede k inaktivaci
glykolytických enzymů, čímž nakonec tlumí glykolýzu a buňky ohrožuje buněčnou smrtí (vznik ischemické
nekrózy, infarktu). Tento obraz vniká
až při uzávěru věnčité tepny. Pokud
je zúžení tepny významné, ischémie
se projeví jen při zvýšených nárocích
myokardu na kyslík, při fyzické námaze nebo tachykardii. V této situaci
je ischémie přechodná. Ustupuje při
vymizení vyvolávajícího faktoru, zde
k ischemické nekróze nedojde, mluvíme pak o intermitentní ischémii,
v klinice potom o angině pectoris
nebo němé ischémii. Ischémie myokardu po uzavření koronární tepny
se nejdříve projeví poruchou diastolické funkce, poté poruchou systolické funkce, následně elektrokardiografickými změnami a jako poslední
se objeví ischemická bolest; vývoj
těchto změn trvá řádově 2–3 minuty. Pokud ischémie trvá dál, již
po 20 minutách začíná v některých
6
věda a poznání
buňkách vznikat ischemická nekróza
a po 40 minutách je v experimentu
až 70 % buněk nekrotických. Reperfúze ložiska po 2–3 hodinách již nevede v důsledku otoku a poškození
kapilár k funkční reperfuzi. Již po hodině trvajícím uzávěru tepny dochází k poruše membrán a dochází k vyplavování intracelulárních enzymů
(kreatinkináza, troponiny) do lymfatického a periferního oběhu. Histologický průkaz nekróz je možný po
4–6 hodinách a makroskopicky po
6–8 hodinách. Elektrokardiogram
má také svou časovou dynamiku,
v prvních 2 minutách jsou vysoké
hrotnaté T vlny, pak se nad poškozeným místem objevují elevace ST do
6 h, pokud se ischémie prohlubuje,
objeví se nakonec Q vlna ukazující
místo nekrózy za 6–24 h, pokud se
stav stabilizuje, druhý den klesá ST
úsek a Q vlna se nemění, 3.–4. den
po ukončení nekrotického procesu
se ST normalizuje, Q vlna se nemění a T vlna zůstává invertována. Do
2 měsíců se pak v místě nekrózy
vytvoří vazivová jizva, někdy s aneurysmatem a v okolí s hypertrofií
myokardu, změny na EKG zůstávají,
jen při aneurysmatu se znovu objeví
elevace ST při Q vlně a invertované
T vlně. Při zúžení věnčité tepny jde
zpravidla o intermitentní nebo reverzibilní ischémii danou nerovnováhou přívodu kyslíku do myokardu
v momentu zvýšených požadavků
myokardu na kyslík. Zpravidla to
bývá při svalové práci, tachykardii,
zvýšeném krevním tlaku, emocích.
ICHS
Klinické projevy ischemické choroby srdce (ICHS) mohou být akutní
nebo chronické. Akutní formou je
akutní koronární syndrom buď bez,
nebo s elevací ST. Za akutní formu
považujeme i náhlou srdeční smrt
při ICHS. Za chronické považujeme
chronickou anginu pectoris, němou
ischémii a stavy po srdečním infarktu. Patří sem také srdeční selhání
a arytmická forma ICHS, stavy většinou spojené se stavem po proběhlém IM.
Mezi neovlivnitelnými tradičními rizikovými faktory aterosklerózy jsou
genetické faktory, pozitivní rodinná
anamnéza, existující kardiovaskulární onemocnění, mužské pohlaví,
věk mužů nad 45 let, věk žen nad
55 let. Mezi ty ovlivnitelné potom
patří sedavý způsob života, psychosociální stres, aterogenní dieta, metabolický syndrom, obezita s abdominální akumulací tuku, porušená
glukózová homeostáza, arteriální
hypertenze, dyslipidémie, kouření
cigaret, včetně pasivního kouření,
systémová zánětlivá onemocnění
a také řada dalších faktorů životního prostředí, které buď opakovaně krátkodobě negativně ovlivňují
funkci arteriální cévní stěny, například infekce, drogy, nebo vleklé infekce typu chlamydia pneumoniae.
METABOLICKÝ SYNDROM
Metabolický syndrom (MS) je považován za jeden z nejvýznamnějších
rizikových faktorů vzniku kardiovaskulárních onemocnění (KV). Je
spojen s řadou klasických, ale i nově
definovaných KV rizikových faktorů,
stejně tak jako s časnými příznaky
subklinického KV poškození. Těsný
vztah mezi různými složkami MS
a jejich společné působení vedou
k pochopení příčin a jejich následků. Výskyt MS celosvětově narůstá,
a to zejména v souvislosti s velkým
příjmem kalorické stravy, sedavým
způsobem života, zvyšováním obezity a prodlužujícím se věkem. Vysoká prevalence poškození cílových
orgánů a špatná prognóza byly prokázány v celé řadě prospektivních
studií. Léčba musí být zaměřena
jak na snížení vysokého rizika KV
onemocnění, tak na prevenci rozvoje diabetes mellitus (DM) 2. typu.
Léčba spočívá v působení proti
probíhajícím mechanismům vzniku
MS. To zahrnuje ovlivnění životního
stylu, které účinně snižuje viscerální obezitu, spolu s použitím látek
bránících vzniku inzulínové rezistence či nárůstu hmotnosti. Také je
důležité léčit jednotlivé složky MS.
Kontrola krevního tlaku by měla
být založena na režimových opatřeních, selfmonitoringu krevního
tlaku, a pokud je třeba, medikamentózní léčbě. Pohled na MS se
v průběhu let vyvíjí, prohlubují se
znalosti o jeho příčinách, hledají se
širší souvislosti a nové terapeutické
možnosti. V klinické praxi pomáhá
MS vyhledávat osoby s vyšším rizikem KV onemocnění (včetně osob
vyššího věku) a umožňuje tak včasnou intervenci.
Primární riziko KV onemocnění se
určuje především ze základních
rizikových faktorů aterosklerózy,
mezi něž patří věk, pohlaví, kouření,
koncentrace celkového a eventuálně HDL-cholesterolu a systolický
krevní tlak (TK). Při zjištění středního
(3–5 %) nebo nízkého rizika (< 3 %)
pro KV onemocnění dle tabulek rizika SCORE pro Českou republiku
je třeba sledovat i novější rizikové
faktory, kam patří faktory související s inzulínovou rezistencí a další
biomarkery, např. mikroalbuminurie, C-reaktivní protein, N-terminální frakce natriuretického peptidu
typu B (NT-proBNP) aj. Inzulínová
rezistence neboli snížená citlivost
tkání k vlastnímu inzulínu úzce
souvisí s nepoměrem mezi sympatickou a parasympatickou aktivitou ve prospěch sympatiku. Který
z těchto mechanismů je primární
a který sekundární, lze těžko určit.
Jde o velmi složitou poruchu metabolismu, proto nebylo jednoduché
stanovit klinicky použitelnou definici pro MS. Český institut metabolického syndromu (www.cims-ops.
cz) si zvolil za kritéria: • obvod pasu
u mužů do 102 cm, u žen do 88 cm,
• krevní tlak TK do 130/85 mmHg
nebo antihypertenzní léčba, • koncentrace triglyceridů do 1,7 mmol/l,
• koncentrace HDL-cholesterolu <
1 mmol/l u mužů a < 1,3 mmol/l
u žen nebo hypolipidemická léčba, • glykémie do 5,6 mmol/l nebo
antidiabetická léčba. Přítomnost tří
a více rizikových faktorů definuje
metabolický syndrom. Osoby s MS
jsou charakterizovány proaterogen-
7
věda a poznání
ním, prozánětlivým a prokoagulačním stavem. Mají sníženou fibrinolytickou aktivitu, zvýšené prozánětlivé
markery a markery systémového zánětu. Řada prací prokazuje, že inzulínová rezistence vede k endotelové
dysfunkci a systémovému zánětu.
Lehký zánět endotelu se projevuje
vyššími koncentracemi cirkulujících
cytoadhezivních molekul – selektinu E a P, integrinů a molekul ICAM
(intercellular adhesion molekule)
a VCAM (vascular cell adhesion
molekule). U osob s MS byly dále
pozorovány vyšší koncentrace prozánětlivých cytokinů, např. vyšší
koncentrace TNF (tumor necrosis
alfa), IL-6 (interleukin-6) a IL-1, což
je u těchto osob v pozitivní asociaci
s vyšším rizikem vzniku DM 2. typu,
jak prokázaly některé prospektivní
studie. Prozánětlivé cytokiny stimulují řadu tkání k produkci zánětlivých
cytokinů, z nichž k nejdůležitějším
patří C-reaktivní protein. Nízké koncentrace hsCRP jsou spolehlivým
markerem mírného cévního zánětu
a zároveň, jak prokázaly prospektivní studie, nezávislým prediktorem
rizika aterosklerózy a jejích komplikací u osob s MS. Za referenční hodnotu hcCRP s nízkým rizikem pro KV
onemocnění se považuje < 1 mg/l,
za referenční hodnotu se středním
rizikem 1–3 mg/l a za referenční
hodnotu s vysokým rizikem > 3–10
mg/l. U pacientů s MS lze použít
tento marker k podpoře diagnózy
MS i ke stanovení rizika vzniku DM
2. typu. Endotelová dysfunkce se
známkami zánětu ve stěně artérií se
považuje za počáteční stadium aterogeneze. Je odpovědná za rozvoj
mikroalbuminurie, která je známkou nejen narušení funkce glomerulů ledvin, ale zároveň markerem
vysokého rizika mikro- i makroangiopatických komplikací, tj. markerem rizika KV onemocnění i celkové
mortality. Dysfunkce endotelu je
však také dysbalance hemostázy
a projevuje se vyššími koncentracemi prokoagulačních faktorů, např.
von Willebrandova faktoru, fibrinogenu, solubilního trombomodulinu
a endotelinu 1. Zvýšené koncentrace fibrinogenu jsou popisovány
především u pacientů s DM 2. typu.
Zvýšený koagulační faktor VII se vyskytuje hlavně u osob s MS a současnou hypertriglyceridémií. Na
dysregulace hemostázy u jedinců
s MS se podílí také zvýšená aktivita
trombocytů.
V literatuře najdeme výsledky velkých studií, které u pacientů s MS
prokázaly zvýšené riziko vzniku
KV onemocnění, např. ischemické
choroby srdeční nebo ischemických mozkových příhod. Podle
použité definice a sledované populace stoupá riziko KV chorob 1,5
až čtyřnásobně. Někteří autoři udávají zvýšený výskyt KV onemocnění
u pacientů s MS jen s přítomností
jednotlivých rizikových faktorů (hypertriglyceridémie, obezity, poruchy glukózové tolerance) a nikoliv
syndromu jako takového. Postižení
KV systému a výskyt DM 2. typu se
zvyšují s rostoucím počtem složek
MS a liší se i podle míry jejich vyjádření, přítomnosti DM nebo jiných
rizikových faktorů, které nejsou
součástí MS (věk, pohlaví, kouření).
Nelze očekávat, že pomocí kritérií
MS budou identifikovány všechny
osoby se zvýšeným rizikem rozvoje
KV chorob. MS by měl spíše pomoci
cíleně doporučit změnu životního
stylu osobám se zvýšeným rizikem.
Nelze zapomínat, že i osoby bez MS
mohou mít významně zvýšené riziko KV onemocnění. V klinické praxi
lze na jeho stanovení využít tabulky
SCORE. Evropská doporučení pro
léčbu hypertenze uvádějí rizikové
faktory, včetně kritérií MS, umožňující stanovit celkové KV riziko,
označované jako globální kardiovaskulární kardiometabolické riziko.
Řada studií prokázala, že MS – především u hypertoniků – je spojen
s vysokou prevalencí hypertrofie
levé komory srdeční (LVH) a že se
vyskytuje v celém věkovém rozmezí
včetně starších osob. Složky MS jsou
také často spojeny s EKG a echokardiografickými známkami LVH.
Vliv MS na strukturu levé komory
byl spíše zřejmý u žen než u mužů
a byl částečně nezávislý na vlivu
hemodynamických a nehemodynamických parametrů ovlivňujících
masu levé komory, včetně TK při
24hodinové monitoraci. Analýza
faktorů masy levé komory ukázala,
že ztluštění zadní stěny a interventrikulárního septa jsou signifikantně
spojeny s komponentami MS oproti
velikosti levé komory, kde to nebylo prokázáno. Dilatace levé síně je
prognostickou známkou pro vznik
fibrilace síní a kardioembolických
mozkových příhod; je také spojena
s obezitou, hyperglykémií nalačno
a MS, bez závislosti na mase levé
komory a jejích rozměrech. Taktéž
mikroalbuminurie je jednou z časných diagnostických známek MS.
Prevalence mikroalbuminurie se
zvyšuje s nárůstem komponent MS,
což platí i pro nediabetiky. Mikroalbuminurie u hypertoniků je často
spojena s hyperinzulinémií a známkami inzulínové rezistence. MS byl
na základě průřezových studií u hypertoniků spojen s nízkou glomerulární filtrací (GF) potvrzenou MDRD.
Stejně tak je řada komponent MS lineárně spojena s prevalencí GF pod
60 ml/min/1,73 m2.
MS je významný predikční faktor
KV rizika včetně poškození srdce,
kterému je třeba věnovat v klinické
praxi zvýšenou pozornost. Léčba MS
u pacientů se subklinickým nebo orgánovým poškozením KV systému
vyžaduje komplexní terapeutický
přístup. Kromě režimových opatření u osob s nadváhou, u obézních
nebo u extrémně obézních je možná bariatrická léčba. Účinná farmaka
k redukci hmotnosti v současné
době nejsou na trhu léků. Léčba DM
2. typu zahrnuje režimová opatření,
perorální antidiabetika v monoterapii nebo v kombinaci (metformin,
deriváty sulfonylmočoviny, glitazony, gliptiny a inkretinová mimetika).
V případě neuspokojivé kompenzace je nutné včasné zahájení inzulínové terapie v některém z konvenčních
8
věda a poznání
nebo intenzifikovaných režimů, včetně inzulínové pumpy. V léčbě dyslipidémií jsou nutná nefarmakologická
opatření (redukce váhy, dietní léčba
a pravidelná tělesná aktivita). V rámci
farmakologické léčby jsou nejčastěji
používány statiny, fibráty a ezetrol.
Vliv statinů na redukci KV rizika potvrdila řada klinických studií. V léčbě
arteriální hypertenze při hodnotách
TK 130/85 mm Hg by měla být zahájena nefarmakologická opatření a při
hodnotách TK 140/90 mm Hg léčba
farmakologická. Cílové hodnoty TK
jsou ke 130/80 mm Hg. Po změně
životního stylu jsou doporučovány
takové léky, které snižují inzulínovou rezistenci a mají vliv na lipidové
spektrum a glykémii. V monoterapii
dnes lze využít antihypertenziva ze
všech lékových skupin. Do kombinační terapie volíme metabolicky
neutrální antihypertenziva (např.
blokátory kalciových kanálů, centrálně působící antihypertenziva). Při
nutnosti kombinace je možno použít malé dávky diuretik. Vliv léčby na
další komponenty MS je důležitým
momentem léčby, který rozhoduje
o její další úspěšnosti.
DYSLIPIDÉMIE
Dyslipidémie (DLP) jsou poruchy
metabolismu plazmatických lipidů
a lipoproteinů představující jeden
z nejzávažnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění
(KVO). Postihují zhruba 30 % dospělé
populace, ve věku nad 60 let dosahuje prevalence dokonce 50 %. Intervenční studie prokázaly, že účinná léčba DLP (především snižování
LDL-Ch) vede ke snížení mortality
a morbidity na KVO (hlavně na ICHS),
může navodit regresi koronární aterosklerózy a snížit i mortalitu celkovou. Ke stanovení diagnózy dyslipidémie by měly být provedeny
nejméně 2 odběry krve v odstupu
1–8 týdnů po 12–14 hodinovém lačnění, vyšetřovaný by 2–3 dny před
vyšetřením neměl pít alkohol. Není
doporučeno stanovovat kompletní
lipidogram u dekompenzovaných
diabetiků (vyšší hodnoty klesnou
po kompenzaci), stejně tak není
doporučován rutinní odběr lipidogramu u těhotných (v těhotenství
jsou hodnoty cholesterolémie fyziologicky vyšší). Stanovení kompletního lipidogramu by mělo být rovněž
odloženo po akutním onemocnění,
a to v rozsahu 3 týdny (lehká infekce) až 3 měsíce (operace). U všech
jedinců je indikovaná intervence
nefarmakologická, k farmakoterapii
přistupujeme u nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem, tzn.
u pacientů s manifestním kardiovaskulárním onemocněním (sekundární
prevence), u jedinců s vysokým KV
rizikem (dle tabulek SCORE ≥ 5 %),
u diabetiků 2. typu, u diabetiků
1. typu s mikroalbuminurií, u pacientů se závažnou familiární dyslipidémií (LDL-Ch ≥ 6 mmol/l, celkový
cholesterol (TCh) ≥ 8 mmol/l), u hypertoniků s TK ≥ 180/110 mm Hg,
u asymptomatických jedinců s prokázanou preklinickou aterosklerózou
(ultrazvukový průkaz aterosklerotických platů; šířka tloušťky intimamedia (IMT) karotid > 1 mm; poměr
systolických tlaků kotník/paže menší
než 0,9; u hypertoniků), při hypertrofii levé komory srdeční (dle EKG,
echokardiografie), při pozitivním
zátěžovém EKG testu; je-li vysoké
(100–399) nebo velmi vysoké (>400)
kalciové skóre). Farmakoterapie dyslipidemií spolu s ovlivňováním ostatních rizikových faktorů KVO je stále
nedílnou součástí snižování kardiovaskulárního rizika. Největší množství důkazů příznivého působení na
cévní systém máme stále pro statiny,
a přestože i statiny mají, stejně jako
všechny léky, své možné nežádoucí
účinky, neměly by tyto vést k otálení
se zahájením léčby u pacientů s vysokým KV rizikem, resp. stejně jako
u léčby jinými farmaky by měl být důsledně zvážen poměr přínosů a rizik.
Nicméně dnes už víme, že i pacienti
léčení statinem mají nadále vysokou
pravděpodobnost kardiovaskulární
příhody či úmrtí – tzv. reziduální KV
riziko, neměli bychom se proto bránit léčbě kombinační s ovlivněním
více složek lipidogramu.
DM
Nejčastější diabetes mellitus – diabetes 2. typu, jehož prevalence ve
světě i u nás stále roste, s sebou
nese vysoké kardiovaskulární riziko
i riziko chronické diabetické nefropatie. Ovlivněním kardiorenálních
rizikových faktorů nefarmakologicky
změnou životního stylu i specifickou
farmakoterapií lze snížit riziko makrovaskulárních i mikrovaskulárních
komplikací. Ischemická choroba srdeční má u nemocných s diabetem
specifické rysy. Jsou uvedeny studie
léčby hypertenze, dyslipidémie i hyperglykémie u diabetiků 2. typu ve
vztahu k ovlivnění kardiovaskulárního rizika i rizika chronických diabetických mikrovaskulárních komplikací. Kardiovaskulární nemoci,
konkrétně ICHS, mají u diabetiků své
specifické rysy; koronární arteriální
řečiště je postiženo aterosklerózou
více difuzně, zasahuje více do periferie a postižení je kombinováno
s poruchami mikrocirkulace v daném orgánu. Všechny tyto změny
spolu s inzulinovou rezistencí mají
za následek nedostatečné zásobování srdce živinami, což zhoršuje výkonnost srdce včetně jeho odolnosti
vůči ischémii. Při přítomnosti diabetické orgánové neuropatie není nemocný schopen vnímat anginózní
bolesti, a proto může u těchto nemocných akutní koronární syndrom
probíhat zcela bezpříznakově. Diabetici s ICHS mají vyšší výskyt srdečního selhání ve srovnání s nemocnými s ICHS bez DM.
Základem léčby nemocného s nejčastějším typem diabetu, který je
spojen s největším rizikem KVO, tj.
s DM 2, je jeho opakovaná motivace
ke zlepšení životních návyků. Především kuřáky je třeba motivovat k zanechání kouření, které významně
zvyšuje riziko makro‑ i mikrovaskulárních komplikací diabetu. V dietním
režimu je třeba zohlednit nutnost
snížení hmotnosti u obézních diabetiků a zavedení nízkoenergetické
stravy bohaté na zeleninu, nízkotučná masa (drůbež, ryby) a celozrnné
9
věda a poznání
potraviny s nízkým glykemickým indexem. K přípravě diabetických jídel
by se měly používat pouze vhodné
rostlinné tuky. Pravidelná pohybová
aktivita přizpůsobená individuálnímu stavu nemocného s DM 2 má
mnohočetné protektivní účinky od
snížení tělesné hmotnosti přes zlepšení inzulinové rezistence a metabolických parametrů až po zlepšení
kardiovaskulárního rizika a psychického stavu diabetika. Účinnost nefarmakologických léčebných postupů byla opakovaně prokázána jak
v prevenci vzniku DM 2, tak v redukci
rizika KVO i mikrovaskulárních komplikací. Jejich zavedení do běžného
života diabetika v dospělém věku je
však velmi obtížné. Je třeba trvale
motivovat diabetika ke zdravému
životnímu stylu a zároveň ukazovat,
jak změnu životních návyků provádět. Současně se zahájením změn
v životním stylu je třeba včas a pečlivě léčit všechny přítomné známé
rizikové faktory. Od okamžiku zjištění
diagnózy DM 2 je třeba zahájit dietní opatření s redukcí jednoduchých
cukrů, léčbu hyperglykémie upravit
perorálním antidiabetikem, nejlépe
metforminem nebo pioglitazonem,
nebo kombinací PAD. V případě dyslipidémie se zahájí léčba hypolipidemiky a v neposlední řadě při vysokém normálním TK (130/85 – 139/89
mm Hg) nebo hypertenzi (≥ 140/90
mm Hg) nebo při přítomnosti prvních známek diabetické nefropatie
(albuminurie) terapie inhibitory RAS
(inhibitory ACE nebo inhibitory AT1
receptorů pro angiotensin II – sartany). Některé studie prokázaly, že
nemocný s DM 2 profituje z léčby inhibitory ACE, i když je normotenzní
(např. studie ADVANCE). Kombinace
diabetu a hypertenze je označována
za „maligní kombinaci“. Výskyt arteriální hypertenze (AH) je dvakrát častější u diabetiků ve srovnání s osobami bez diabetu, přičemž u DM 2
je AH dvakrát častější než u DM 1.
Vyskytuje-li se DM 2 současně s hypertenzí, stoupá riziko KVO šestkrát,
a je-li přítomna albuminurie nebo
proteinurie, stoupá riziko až 35krát.
Společný výskyt AH a DM se vyskytuje ve vyspělých populacích světa
u 4–10 % a četnost jejich výskytu
stoupá s věkem. Léčba hypertenze u osob s DM má vliv na pokles
KV rizika i na výskyt mikrovaskulárních komplikací, a to především na
diabetickou nefropatii, jak poprvé
prokázala britská studie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes
Study). Pokud se zvolí vhodná antihypertenziva, je protektivní účinek
ještě významnější. Jde především
o zahájení léčby inhibitory ACE
nebo sartany, a to nejlépe v kombinaci s metabolicky neutrálními blokátory kalciových kanálů. Pokud se
nedaří dosáhnout hodnot TK pod
140/90 mm Hg, lze přidat do kombinace metabolicky neutrální diuretika
(např. indapamid) nebo centrálně
působící antihypertenziva. Původní
předpoklad, že by účinek inhibitorů
ACE a sartanů mohl být synergický
a přinést lepší výsledky v prevenci
a léčbě renálních komplikací i KVO,
nebyl potvrzen. Hlavní rizikový faktor aterosklerotických vaskulárních
komplikací je bezesporu cholesterol,
resp. LDL cholesterol (low density
lipoprotein), přičemž nezávisí pouze
na jeho koncentraci, ale také na jeho
kvalitě. Velké, méně denzní částice
jsou méně aterogenní než malé,
vysoce denzní částice. Ještě lepším
ukazatelem rizika aterosklerózy a jejích komplikací je počet všech aterogenních částic, který je vyjádřen
apolipoproteinem B (apo‑B). Ten je
součástí nejen LDL cholesterolu, ale
i VLDL (very low density lipoprotein)
neboli triglyceridů a velmi aterogenních IDL (intermediate density
lipoprotein) částic. Hlavním kritériem úspěšnosti léčby dyslipidémie je
u nás v současné době koncentrace
LDL cholesterolu, která by měla u nemocných s DM 2 dosahovat hodnot
pod 2,5 mmol/l, a je-li diabetik současně po infarktu myokardu, CMP
nebo má-li jinou manifestní formu
aterosklerózy, je třeba koncentraci
LDL cholesterolu snižovat ještě více
(pod 1,8 mmol/l). Takto nízkých hodnot LDL cholesterolu dosáhneme
pouze vyššími dávkami statinů (rosuvastatin, atorvastatin). Léčba statiny v monoterapii nebo v kombinaci
s dalšími hypolipidemiky snižujícími
LDL cholesterol (např. ezetimib)
vedou u diabetiků k významnému
poklesu kardiovaskulárního rizika,
kardiovaskulární i celkové úmrtnosti, jak uvádí např. studie CARDS
(Collaborative Atorvastatin Diabetes
Study), která sledovala vliv atorvastatinu v primární prevenci KVO u nemocných s DM 2 s dalším rizikovým
faktorem ve srovnání s placebem.
Atorvastatin v dávce 10 mg denně
významně redukoval relativní riziko
KV příhod o 37 %, CMP o 48 % a celkovou mortalitu o 27 %. Ve studii HPS
(Heart Protection Study) byla velká
podskupina nemocných s DM (cca
6 000). Simvastatin významně snížil
riziko závažných vaskulárních příhod
Vitamin D
Vitamin D pravděpodobně ovlivňuje výskyt známých rizikových faktorů aterosklerózy. Vztah byl
prokázán u hypertenze, diabetu mellitu 2. typu, metabolického syndromu a hyperlipoproteinémií. Má zřejmě také vztah ke kardiovaskulárním onemocněním – akutnímu infarktu myokardu, cévním mozkovým příhodám a srdečnímu selhání. Kromě toho má vitamin D také význam u chronických zánětlivých stavů a u depresí. Vzhledem k tomu, že nedostatečné hodnoty vitaminu D jsou
prokazovány u více než 95 % dospělé populace, je jeho význam v patogenezi těchto onemocnění stále
častěji předmětem pozornosti. Jednoznačné důkazy však dosud o přímém vztahu mezi nedostatečnou
koncentrací vitaminu D a kardiovaskulárním onemocněním nemáme; k objasnění by měly přispět další
probíhající randomizované studie. Hlavním zdrojem jsou ryby a mléčné výrobky, méně expozice na slunci.
10
věda a poznání
o 22 %, CMP o 24 % a potřebu revaskularizace o 17 %. Přínos simvastatinu byl zjevný bez ohledu na primární
nebo sekundární prevenci KVO, bez
ohledu na kompenzaci glykémie,
výchozí hodnoty LDL cholesterolu,
stav hypertenze, obezitu, věk nebo
pohlaví. Riziko vaskulárních komplikací je však dáno i dalšími lipidovými
parametry, a to především aterogenní dyslipidémií definovanou jako
zvýšená koncentrace triglyceridů
a snížená koncentrace HDL cholesterolu; tato dyslipidémie je provázena výskytem malých denzních LDL
částic a je nazývána lipidová triáda
nebo diabetická smíšená dyslipidémie. Typické pro tuto dyslipidémii je
zvýšení non‑HDL cholesterolu, resp.
zvýšení poměru apolipoproteinu B
k apolipoproteinu A (apo‑B/apo‑A).
Aterogenní dyslipidémii je přisuzována velká část reziduálního rizika
podle celosvětové iniciativy R3i (Residual Risk Reduction Iniciative). Je-li
tato dyslipidémie plně vyjádřena,
měla by být indikována léčba fibrátem v kombinaci se statinem. Pokud
se vyberou z dosud provedených
fibrátových studií (včetně největší
studie FIELD) nemocní s aterogenní
dyslipidémií, pak je účinnost fibrátů na riziko KV příhod srovnatelná
se statiny. Výsledek studie ACCORD
Lipid potvrzuje, že nemocní s DM
2 a s vyjádřenou aterogenní dyslipidémií profitují z kombinované
léčby statinem a fenofibrátem; došlo u nich k významnému snížení
výskytu primárního sledovaného
ukazatele, tj. kardiovaskulární morbidity a mortality. Léčba fibráty má
dobrý vliv i na redukci mikrovaskulárních komplikací, především na
oční změny diabetiků, jak prokázala
podstudie ACCORD‑eyes. Na KV riziku nemocných s DM 2 se bezesporu
podílí i glykémie. Hyperglykémie je
známý rizikový faktor pro mikrovaskulární diabetické komplikace. Z epidemiologických studií je známo, že
hyperglykémie je také nezávislý KV
rizikový faktor. Zvýšení glykovaného
hemoglobinu (HbA1c) o 1 % zvyšuje
KV riziko o 10 %.
Nemocný s DM 2 je vulnerabilní
nemocný s vysokým rizikem vzniku
aterosklerózy a jejích komplikací,
a proto vyžaduje včasnou a intenzivní léčbu své nemoci a prevenci
chronických mikro‑ i makrovaskulárních komplikací. Větší pozornost
je třeba věnovat nefarmakologické
léčbě, která by měla být zaměřena nejen na slovní doporučení, ale
především na komplexní a dobře
vedené praktické edukace v diabetologické ambulanci nebo u praktika, či v lázních nebo v rámci jiných
edukačních pobytů či edukačních
kursů pro diabetiky, které umožní
nemocným s DM zavést a udržet
prakticky správné životní návyky.
Glykémie nalačno v plazmě by měla
dosahovat hodnot pod 6 mmol/l,
postprandiální by za 1–2 h neměla
překračovat 10 mmol/l. V současné
době existuje veliká rezerva v léčbě
nemocných s DM 2 jak v nefarmakologické, tak i ve farmakologické
léčbě vlastního DM i všech přidružených KV rizikových faktorů. Společná doporučení EASD a ESC z roku
2013 by měla tomuto úsilí pomoci.
GUIDELINES
V roce 2013 proběhly dva významné
evropské kongresy, v červnu to byl
kongres Evropské společnosti pro
hypertenzi v Miláně a v srpnu kongres Evropské kardiologické společnosti v Amsterdamu. Na obou
těchto kongresech byla prezentována nová doporučení, v Miláně pro
léčbu hypertenze, v Amsterdamu
doporučení pro diabetes, prediabetes a kardiovaskulární onemocnění.
Léčba diabetika s diagnózou DM
2. typu musí být komplexní, proto
musíme souběžně léčit jak DM, tak
i další komorbidity, jako je arteriální hypertenze (AH) či dyslipidémie
(DLP), a intervenovat další rizikové
faktory, jako například nadváhu či
obezitu apod. Dle nových evropských doporučených postupů jak
Evropské kardiologické společnosti
(ESC), tak Evropské společnosti pro
hypertenzi (ESH) má v léčbě hypertenze přednost podávání blokáto-
rů RAAS (sartanů či inhibitorů ACE)
a do kombinace přidání blokátorů
kalciových kanálů.
Nově jsou dle evropských guidelines doporučovány cílové hodnoty TK < 140/85 mm Hg, dle České
společnosti pro hypertenzi jsou
doporučeny hodnoty kolem 130/80
mm Hg a dle České diabetologické
společnosti jsou doporučeny hodnoty TK < 130/80 mm Hg. U osob
s nefropatií doporučují ESH i ESC
snížení STK pod 130 mm Hg. Co se
na evropské úrovni nezměnilo, je
agresivní léčba dyslipidémie v případě, že cílové hodnoty LDL cholesterolu byly stanoveny na 1,8 mmol/l
u pacientů s velmi vysokým KV
rizikem (čili ≥ 10 %), či alespoň redukovat původní hodnoty o 50 %,
cílové hodnoty LDL cholesterolu na
2,5 mmol/l u pacientů s vysokým
rizikem (čili mezi 5–9 %). Z dalších
doporučení, která jsou částečně
odlišná od českých doporučení,
zaznělo, že antiagregační léčba je
doporučena pro sekundární prevenci KVO se současným DM 2. typu
v denních dávkách od 75–160 mg/
den. Za důležitý fakt, který opakovaně zazněl při různých prezentacích,
lze pokládat informaci, že kombinace perorálních antidiabetik (PAD) je
často nezbytná pro dosažení kontroly glykémie a metformin je považován za první linii léčby, zejména
u obézních pacientů.
Souhrn léčebných cílů u pacientů
s diabetes mellitus nebo zhoršenou
glukózovou tolerancí a současnou
ischemickou chorobou srdeční:
• TK < 140/85 mm Hg,
v případě nefropatií systolický
TK < 130 mm Hg; LDL
cholesterol < 1,8 mmol
u pacientů s KV rizikem ≥ 10 %
či < 2,5 mmol/l u pacientů s KV
rizikem 5–9 %;
• HbA1c < 53 mmol/mol,
avšak u nově zachycených
pacientů s DM 2. typu
se snažit o nižší hodnoty
HbA1c 48–52 mmol/mol
11
věda a poznání
dle individuálního přístupu
(pozor na křehké a geriatrické
pacienty, u nichž jsou hodnoty
HbA1c 60–70 mmol/mol)
Diabetes mellitus 2. typu je
hlavním rizikovým faktorem
pro rozvoj srdečního selhání:
• Kombinace DM 2. typu
a srdečního selhání má 12×
vyšší mortalitu než DM sám.
• Farmakoterapie by měla
zahrnovat RAAS, diuretika
a beta‑blokátory.
• Thiazolidindiony se nesmějí
používat v léčbě osob s DM
2. typu a současně se srdečním
selháním.
Perorální antikoagulancia s antagonisty vitaminu K nebo nová perorální antikoagulancia (dabigatran,
rivaroxaban nebo apixaban) se doporučují u pacientů s DM 2. typu
s fibrilací síní, jestliže nejsou kontraindikovány. Progrese z prediabetu (PDM) na DM 2. typu může být
zpomalena asi u poloviny jedinců
jen změnou životosprávy. Redukce
tělesné hmotnosti a pravidelná pohybová aktivita má velký vliv na progresi přechodu z PDM na DM. Velká
pozornost byla věnována často podceňovaným režimovým opatřením.
Režimovými opatřeními jsou:
1. Aktivní fyzický pohyb minimálně
30 minut denně či alespoň 150
minut týdně.
2. Při nově diagnostikovaném
DM 2. typu a souběžně léčené
hypertenzi a současném BMI >
25 kg/m2 je doporučena redukce
hmotnosti pacienta o 5 %.
3. Úprava spotřeby alkoholu
s maximem 2 dcl vína či 0,5 l piva
denně.
4. Snížení spotřeby volných cukrů
ve stravě.
5. Zvýšení vlákniny ve stravě.
6. Snížení celkového příjmu tuků
a nahrazení nasycených tuků
tuky nenasycenými.
7. Odvykání až zákaz kouření.
8. Každodenní spotřeba zeleniny
a ovoce.
Použitá literatura:
1.
2.
3.
4.
Aschermann, M. Nedostatek vitaminu D a kardiovaskulární onemocnění. Mediacal Tribune. 2/2016.
Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care, 2015: 38 (Suppl. 1), p. 49–57.
Cífková, R. Kardiovaskulární riziko u žen. Medical Tribune. 2/2016.
Cífková, R. et al., Summary of the European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012): Prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor et Vasa 56 (2014), p.168–188.
5. Čéška, R. Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémii. Triton 2012, 4. Vyd., s. 406.
6. COSTANZO, P., CLELAND, JGF, PELLICORI, P., CLARK, LA, HEPBURN, D., KILPATRICK, ES, PERRONE-FILARDI, P.,
ZHANG, J.,ATKIN, LS. The Obesity Paradox in Type 2 Diabetes Mellitus: Relationship of Body Mass Index to
Prognosis, A Cohort Study. Ann. Intern. Med., 2015, 162, p.610–618.
7. Fábryová, Ľ. Kardiometabolické rizika obezity. Forum Diab 2015; 4(1), s. 67–74.
8. Filipovský, J., Widimský, J., Špinar, J. Doporučení ESH/ESC pro diagnostiku a léčbu hypertenze – verze
2013. Zkrácený překlad. Hypertenze a kardiováskulární prevence, 2, 2013, s. 4–33.
9. FORBANG,N.I., McDERMOTT, MM., LIAO, Y., JOACHIM, H., ALLISON, AM., LIU, K., TIAN,L., EVANS, N., CRIQUI,
M H. Associations of diabetes mellitus and other cardiovascular disease risk factors with decline in the
ankle-brachial index. Vascular Medicine, 2014, Vol. 16(6), p. 465–472.
10. Karen, I. Srovnání evropských a českých doporučených postupů pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze a DM 2013 z pohledu PL. Kap. z kardiologie 1/2014.
11. Krajči, L., Hribek, M., Luhan, J., Rada, M. Hypertension treatment outcomes in Czech military officers. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2006, vol. 13, Suppl. 1, s. 48.
12. Krajči, L., Hribek, M., Luhan, J., Rada, M., Pudil, F. Incidence and treatment of dyslipidemia in the Czech
Army officers. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabiitation, 2007, vol. 14, Suppl. 1, s.
51.
13. Krajči, L., Hribek, M., Peterka, K., Rosina, J. Incidence of Chlamydia Pneumoniae Infection in Miltary Officers
with Acute Coronary Syndrom. International Review of The Armed Forces Medical Services, Vol. 80/4,
2007, s.195–197.
14. KRATZ, M., BAARS,T., GUYENET, S. The relationship between high-fat dairy consumption and obesity, cardiovascular, and metabolic disease. Eur. J.Nutr, 2013, 52, p. 1–24.
15. LANDSBERG, L., ARONNE, JL, BEILIN, JL., BURKE, V.,IGEL, IL., LLOYD-JONES, D., SOWERS, J. Obesity-Related
Hypertension: Pathogenesis, Cardiovascular Risk, and Treatment – A Position Paper of the The Obesity
Society and American Society of Hypertension. Obesity, 2013, 21, p. 8–24.
16. MORENO, G., MANGIONE, M. C. Management of Cardiovascular Disease Risk Factors in Older Adults with
Type 2 Diabetes Mellitus: 2002–2012 Literature Review. J. Am. Geriatr. Soc., 2013, 61, p. 2027–2037.
17. PANENI, F., COSTANTINO, S., COSENTINO, F. Insulin Resistence, Diabetes, and Cardiovascular Risk. Curr.
Atherosler. Rep., 2014, 16:419.
18. RICCI, C., GAETA, M., RAUSA, E., MACCHITELLA,Y., BONAVINA,L. Early Impact of Bariatric Surgery on Type II
Diabetes, Hypertension and Hyperlipidemia: A Systematic Review, Meta-Analsis and Meta-Regression on
6, 587 Patients. Obes. Surg., 2014, 24, p. 522–528.
19. Rosolová, H. Diabetes mellitus a kardiovaskulární onemocnění, Kap. Kardiol. 2013; 5, s. 14–18.
20. Rosolová, H. Individuální přístup v léčbě dyslipidemií, Remedia, 25, 2/2015, s. 110–113.
21. SAYDAH, S., BULLARD, MK, CHENG,Y., ALI, MK, GREGG, WE, GEISS, L, IMPERATORE, G. Trends in Cardiovascular Disease Risk Factors by Obesity. Level in Adults in the United States, NHANES 1999–2010. Obesity,
2014, 22, p.1888–1895.
22. Samoš, M., Pullmann, R., Funiak, S., Stančík, M., Mokáň, M. Indikátory zápalu u pacientov s koronárnou aterosklerózou – úloha usCRP v diagnostike a predikcii prognózy ochorenia. Vnitř Lék 2013; 59(12), s.1057–
1064.
23. SUNDSROM, J., ARIMA, H., JACKSON, R., TURNBULL, F., RAHIMI, K., CHALMERS, J., WOODWARD, M., NEAL, B.
Effects of Blood Pressure Reduction in Mild Hypertension, A Systematic Review and Meta-analysis. Ann.
Intern. Med., 2015, 162, p. 184–191.
24. Šnejdrlová, M. Practicus, 11, 1, 2013, dyslipidémie, s. 17–21.
25. Táborský M., Novinky v kardiologii. MF, edice PG med., 2015, s.301.
26. Vrablík, M et al. Kardiovaskulární rizikový profil u 40letých mužů a 50letých žen v České republice: výsledky
průřezové studie. Vnitř. Lék 2014; 60(11), s.991–997.
27. Vrablík, M. Ateroskleróza: od etiologie po možnosti ovlivnění, Vnitř Lék 2015; 61(11), s.925–931.
28. VRABLÍK, M. 19. kongres o ateroskleróze, Špindlerův Mlýn. Medical Tribune, XII, 1, 2016, s.B2.
29. Žák, P., Souček, M. Kardiovaskulární riziko u diabetiků a diabetiček. Medicína pro praxi 2015; 12(1), s.22–26.
12
věda a poznání
Osteoporóza
Autor: MUDr. Ivo Sotorník, DrSc.
Termín prevence jako soubor zdravotních opatření je odvozen od
latinského „praevenio“ – jíti vpřed,
předcházeti něčemu. V návaznosti
na to má znalost rizikových faktorů
prevence osteoporózy (OP) fundamentální význam. Obsah kostního
minerálu (BMC) se zvyšuje v prvních třech letech života a posléze
během pubertálního růstu. Vrcholu
kostní hmoty (PBM) je dosaženo na
začátku třetí životní dekády, 60 %
během peripubertálních roků. Děje
se tak v součinnosti endogenních
androgenů a estrogenů, růstového
hormonu a růstového faktoru, inzulínu, hormonu štítné žlázy a parathormonu, vitaminu D a kortizolu.
U dívek se vytváří maximum BMC
kolem čtrnáctého roku, u chlapců
o 2–3 roky později.
PREVENTIVNÍ OPATŘENÍ
U OSTEOPORÓZY
K doporučovaným preventivním
opatřením náleží suplementace
vápníkem a vitaminem D a rovněž
dostatek bílkovin v potravě. Nedostatek těchto komponent podmiňuje nejen úbytek kostní, ale i svalové
hmoty, zvyšuje riziko pádů a zlomenin. Na místě jsou tělesná cvičení
zatěžující skelet a zároveň stimulující osteocyty a osteoblasty ke kostní novotvorbě. Zlepšuje se svalová
koordinace, klesá riziko pádů a osteoporotických fraktur. Jejich výskyt
mohou naopak podporovat některé
léky (např. hypnotika, hypotenziva)
a zrakové a neurologické poruchy.
V rámci prevence je nezbytné zopakovat některá fakta o vápníku a fosforu jako základních nerostných
látkách zúčastněných při výstavbě
kostní tkáně. V mléce a mléčných
produktech je poměr těchto prvků
vyrovnaný, tedy 1 : 1. Při vyšším dietetickém příjmu vápníku než fosforu se uvedený poměr dostává nad
1,0 a riziko OP zlomenin se snižuje.
V opačném případě při dominujícím příjmu fosforu je poměr nižší
než 1,0, a vytvářejí se tak rizikové
situace z OP fraktur. Ukazuje se, že
u postmenopauzálních žen s prodělanými OP frakturami je výrazně nižší než 1,0, tj. příjem vápníku
pod 1000–1200 mg za den. Příjem
fosforu bývá zpravidla 2–3× vyšší.
Snadná dostupnost fosforu pro lidský organismus je dána jeho konzumací z nejrůznějších potravin při
nižším příjmu mléka a jeho produktů. K tomu dále přispívá obliba kolových nápojů, výrazně saturovaných
fosforem, a také různé přísady v potravinových výrobcích; příjem fosforu z těchto aditiv tvoří až 30 % jeho
celkového denního příjmu, tj. okolo
320 mg/den. Vysoký příjem fosforu
snižuje poměr Ca : P k hodnotám
pod 0,6 a riziko OP fraktur narůstá.
OSTEOPORÓZA A OBEZITA
Otázkou zůstává, jak se zachovat
z hlediska prevence osteoporózy při
nárůstu tělesné hmotnosti a vývoje
obezity. Kostní dřeň je místem propojení adipogeneze a osteogeneze
prostřednictvím mezenchymálních
kmenových buněk. U novorozence
je tato oblast prostá tukové tkáně,
u dospělých osob je více než 70 %
dřeňového prostoru vyplněno tukem na úkor kostní hmoty.
Zmíněný inverzní stav je významný
u postmenopauzální OP, při malnutrici, stárnutí a také při některých patologických stavech, např.
u diabetu mellitu 2. typu. Ukazuje
se tedy, že s věkem související zvýšení obsahu tuku v kostní dřeni je
jedním z činitelů úbytku trabekulární kosti a snížení počtu osteoblastů. Jak posuzovat nárůst tělesné
hmotnosti, resp. obezity, ve vztahu
k osteoporóze? Při nízké tělesné
hmotnosti je nízký body mass in-
dex (BMI) rizikovým faktorem osteoporózy. Naopak se ukazuje, že lze
nadváze a mírné obezitě přisoudit
příznivý vliv na skelet, zatímco těžká
morbidní obezita je v tomto smyslu
patrně nevýhodná. Jde tedy i o to,
zvážit, do jaké míry se nárůst objemu tukové tkáně v podkoží nebo ve
složce viscerální – útrobní pozitivně uplatňuje ve vztahu ke skeletu.
Dlužno však podotknout, že obezita
je součástí metabolického syndromu, rizikového životního jevu, a že
jako taková přispívá k progresi osteoporózy úbytkem kostní trámčiny.
Oproti tomu obezita s nárůstem
podkožního tuku působí protektivně na kortikální kost. Přitom se ukazuje, že množství periferního i viscerálního tuku nekorelují s množstvím
tuku v dřeňovém prostoru. Rozdílné
efekty podkožního a viscerálního
tuku ve vztahu ke kostní homeostáze neumožňují v současné době
jednoznačně posoudit význam
obezity ve vztahu ke skeletu.
Není-li splněn výše deklarovaný
požadavek perorálního příjmu vápníku co do jeho množství, existuje
adaptační mechanismus v podobě
zvýšené střevní resorpce vápníku
kontrolovaný vitaminem D, resp.
jeho dihydroxyderivátem; ve vyšším
věku však tento děj selhává.
13
věda a poznání
Pseudoparazité v naší laboratoři
Autor: RNDr. Jana Wagnerová
Pseudoparazit je útvar organického či anorganického původu, který
připomíná a může být zaměněn za parazita nebo jeho vývojové stádium.
S touto problematikou se setká občas každý parazitolog. V první řadě
se jedná se o objekty považované
nejčastěji za „nějakého červa“ a zasílané cíleně k identifikaci. V druhé
řadě jde o útvary, které nás mohou
zmást a komplikují nám mikroskopické odečítání vzorků. V tomto
sdělení se chci podělit o zkušenosti s vyšetřováním vzorků týkajících
se prvně zmiňovaného případu.
Jedná se o vzorky nacházené především v toaletě či v její blízkosti
a považované za střevního parazita.
Takovéto parazitologicky podezřelé
útvary jsou naším minoritně vyšetřovaným typem vzorku, ale o to
zajímavějším. V případě, že se o parazita nejedná, chtějí indikující lékaři
nebo pacienti vědět „o co tedy jde
a jak se to tam dostalo“.
Ascaris lumbricoides.
Obrázek převzat z Title The American
Cyclopaedia Author George Ripley And
Charles A. Dana Publisher D. Appleton
And Company Year 1873 Copyright
1873, D. Appleton And Company
Larva pestřenky
obrázek převzat z http://nadherna-priroda.blog.cz/
SITUACE V NAŠÍ LABORATOŘI
V letech 2010–2014 bylo do naší
laboratoře zasláno 7 vzorků označených jako sporný parazitologický
útvar či červ s následujícími výsledky:
• Ascaris lumbricoides: 1 × (dospělá
samice)
• zbytky rostlinného pletiva: 2 ×
• larva pestřenky: 1 × – Zprvu
zajímavý nález, neboť ve světě
byly popsány sporadické případy
intestinální myiáze. V tomto
případě šlo ale o kontaminaci
záchodové mísy (pacientka po
dotázání uvedla, že tento objekt
v míse nalezla nezávisle na
vykonání potřeby a zajímalo ji
jen, o co jde).
• žížala: 3 × – Ze zkušeností
kolegů-parazitologů lze říci,
že se jedná o poměrně častou
záměnu se škrkavkou – odpovídá
přibližně velikostí těla a články
viditelnými na jeho povrchu,
které jsou podobné rýhám na
těle škrkavky. Oblast, kde ústí
gonoporus samičky, může snad
vzdáleně připomínat pásku
u žížal. Pro laika by měl být
snadno rozpoznatelný sameček
škrkavky díky zahnuté koncové
části těla (u samice chybí).
SHRNUTÍ A DOPORUČENÍ
• nejčastější záměna: žížala x
ascaris,
• vzorky zasílat ve vhodné nádobě
a zabránit jejich vyschnutí (stačí
i obyčejná voda, popř. čistý,
nejméně 70 % alkohol),
• formaldehyd je pro zasílání
vzorků nevhodný – element
nelze případně určit pomocí PCR
Žížala obecná – Lumbricus
terrestris (10–30 cm)
samička Ascaris lumbricoides
(20–35 cm)
14
laboratorní techniky
Molekulární onkologie
jednotlivých typů nádorů
Autor: Mgr. Ing. Bc. Libor Staněk, PCTM
Laboratoř molekulární diagnostiky
Molekulární onkologie se zabývá
studiem dysregulace procesů souvisejících se vznikem a rozvojem
nádorového onemocnění a sleduje mutační změny mající vliv
na nádorovou transformaci. Jejím
úkolem je 1. subtypizovat nádor
na molekulární úrovni a doplnit
tak histologické a imunohistochemické vyšetření; 2. profilovat pacienta vhodného k nasazení cílené
onkologické terapie; 3. ukázat na
prognózu onemocnění a senzitivitu na podanou terapii. Využívá přitom technik molekulární biologie,
jako je PCR, real time PCR, klasická či
molekulární cytogenetika, NGS atd.
Molekulární onkologie se tak dnes
stává nedílnou součástí léčebného onkologického komplementu.
Významnou součástí molekulární
onkologie je prediktivní diagnostika za využití biomarkerů, které
prokazují přítomnost cílových molekul, reagujících s podanými léky,
tzv. biologická léčba. Biologickou
léčbou rozumíme léčebné využití
modifikovaných
makromolekul,
které mají charakter inhibitorů malých molekul, většinou proteinkináz (např. imatinib, gefitinib) nebo
monoklonálních protilátek (např.
transtuzumab, cetuximab). Inhibicí
cílových molekul signálních drah
tak přímo ovlivňujeme mitotickou
aktivitu nádorových buněk.
NÁDORY HLAVY
U nádorů hlavy a krku není doposud stanoven prediktivní marker pro indikaci biologické léčby.
Z molekulárního hlediska se pozornost zaměřuje na signální dráhy HER1 (EGFR, K‑ras, B-raf ), HER2
(Her2/neu), dále na angiogenní
faktor (VEGF), mutace genu p53,
genu IDH1 a gen pro tyrosin-fosfatázu PTEN a dále na ztrátu supresorového genu CDKN2A. Zvýšená
exprese EGFR (Epidermal growth
factor receptor) a VEGF (Vascular
endotelial growth factor) je převážně v důsledku amplifikace příslušného genu.
NÁDORY PLIC
Molekulární diagnostika nemalobuněčného karcinomu plic
(NSCLC) zahrnuje řadu strategií,
které tento nádor determinují do
molekulárních podskupin na základě řady vyšetření zahrnující jednak
stanovení exprese EGFR receptorů
včetně sledování amplifikace genu
pro tento receptor a jeho možné
aktivující mutace. Dále se sledují
mutační změny genu Kras (kaskáda EGFR-Kras-Braf-MAPK) a aberace genu ALK.
Receptor epidermálního růstového faktoru (EGFR), někdy také
označovaný jako lidský epidermální receptor 1 (HER1), patří do
velké rodiny receptorů HER a je
exprimován jak normálními, tak
maligními buňkami. Svým působením zasahuje do celé řady
buněčných pochodů, jako je proliferace, diferenciace, angiogeneze, metastázování a přežívání
buňky. Předpokladem účinnosti
TKI je exprese EGFR na membráně
nádorové buňky ve zvýšené míře
(overexprese), současně však musí
být přítomna aktivující mutace
genu pro tento receptor. Přibližně
90 % těchto mutací tvoří mutace
delečního typu lokalizované na
exonu 19 (del746_A750), nebo
bodové mutace L858R uložené
na exonu 21. U těchto senzitivních mutací se zlepšuje prognóza.
V současné době jsou sledovány
mutace na 18, 19, 20 a 21 exonu.
U ostatních mutací zatím není
15
přesně definován klinický význam a patří mezi vzácné mutace.
Dále se u karcinomu plic sleduje
mutace genu Kras, ale pouze jako
prognostický a nikoliv prediktivní marker (převážně mutace v 2
exonu, codon 12/13). Tento gen je
součástí několika signálních drah,
které zprostředkovávají buněčnou
odpověď na růstové faktory. Gen
se nachází v chromozomálním regionu 12p12. 1. Produktem genu
je protein s GTPázovou aktivitou.
Mutace genu Kras jsou zodpovědné za setrvání proteinu v aktivní
formě s navázaným GTP, důsledkem je trvalá signalizace a nekontrolovaná buněčná proliferace.
Kras je za normálních podmínek
aktivován EGFR a je považovaný
za jeden z nejčastějších onkogenů u NSCLC. Cytogeneticky se
provádí detekce možných zlomů
genu ALK. Gen ALK kóduje membránový tyrozinkinázový receptor
a u člověka je lokalizován na chromozomu 2p23. U malé skupiny nádorů byla zjištěna inverze tohoto
chromozomu, v jejímž důsledku
vzniká fúzní gen s následnou expresí proteinu s určitou aktivitou,
vyskytující se převážně u adenokarcinomů. Protein se skládá
z 1620 aminokyselin a vykazuje
tkáňově specifickou expresi, zejména v mozku, střevech, varlatech a plicích.
NÁDORY PRSU
Součástí molekulárního vyšetření karcinomu prsu je stanovení
onkoproteinu Her2/neu. Her2 je
produktem genu Her2/neu, který
se nachází na dlouhém raménku
chromozomu 17 v oblasti 17q11.
2-q12. Jedná se o transmembránový receptor s tyrozinkinázovou aktivitou o hmotnosti 185 kDa. Her2
patří do široké rodiny HER, homologů EGFR (epidermal growth factor
receptor), a má význam pro buněčný růst a transdukci signálu v buňce. Za normálních podmínek je
zastoupení těchto receptorů v jedné buňce prsní žlázy okolo 20 000
kopií. Při overexpresi může počet
receptorů Her2 vzrůst až na několik
milionů, což je ve většině případů
přímý důsledek amplifikace genu
Her2/neu.
U pacientek s pozitivitou Her2
měl tento fakt v minulosti spíše
negativní prognostický význam.
Se zavedením Trastuzumabu (Herceptin®) do léčby se situace změnila. Trastuzumab je humanizovaná monoklonální protilátka proti
receptoru Her2, a je tedy vhodná
pro pacientky s agresivnějším
Her2 pozitivním nádorem. Dalším
molekulárním markerem sledovaným se stále se zvyšujícím zájmem
u populace karcinomu prsu jsou
geny BRCA1 a BRCA2, které jsou
zodpovědné za hereditární výskyt
tohoto nádorového onemocnění. V současné době jsou známy
dva hlavní geny BRCA1 a BRCA2,
které v mutovaném stavu korelují s predispozicí ke vzniku nádoru
prsu. Ztrátové mutace v BRCA genech vykazují autozomálně dominantní dědičnost s odhadovaným
kumulativním rizikem pro vznik
nádoru prsu 84 % do věku 60–70
let. BRCA1 a BRCA2 jsou součástí komplexů řídících homologní
rekombinaci a reparační procesy
indukované poškozením DNA,
dále se podílejí též na aktivaci
transkripce, remodelaci chromatinu a regulaci buněčného cyklu.
Mutace genu vede k nestabilitě
genomu a kumulaci řady genových alterací v buňce a může vyústit až v její maligní zvrat.
NÁDORY ŽALUDKU
Zhruba u 20 % adenokarcinomů
žaludku je prokázána exprese receptoru Her2 na podkladě amplifikace genu Her2/neu, korelující
s horší prognózou. U těchto karcinomů bylo současně prokázáno
signifikantní prodloužení celkové
doby přežití při terapii Trastuzumabem (Herceptin®). Indikace léčby je
podmíněna stanovením Her2 pozitivity tumoru.
NÁDORY KOLOREKTA
Účinnost anti-EGFR terapie pomocí
Cetuximabu nebo Panitumumabu
u kolorektálního karcinomu se odvíjí od diagnostiky prediktivních biomarkerů. Zastoupení EGFR receptorů hodnocených IHC dnes nemá
pro následnou léčbu prokazatelný
význam a jako podstatná se jeví role
mutačních změn genů Ras (Kras ex
2,3,4 a Nras ex 2,3,4) a Braf, které
jsou součástí signální dráhy EGFR /
Kras / Braf / MAPK.
Gen Ras je součástí několika signálních drah, které zprostředkovávají
buněčnou odpověď na růstové
faktory. Mutace genu B-raf se vyskytuje u 7–10 % pacientů.
Významnost amplifikace genu
EGFR, kterou lze testovat metodou
FISH, není prokázána a jeví se jako
neefektivní prediktivní marker.
NÁDORY KŮŽE
Využívá se cytogenetická analýza
pomocí fluorescenční in situ hybridizace (FISH). Díky této metodě
můžeme sledovat zmnožení nebo
ztráty specifických chromozomálních oblastí. Nejčastěji lze sledovat delece v regionech 6q, 8p, 9p,
10q. Dále jsou časté amplifikace
v regionech 1q, 6p, 8q, 17q, 20q.
Udává se také zmnožení celého
chromozomu 7.
16
U maligního melanomu lze sledovat
i řadu biomarkerů. Jeden z nejvýznamnějších je gen B-raf. Gen B-raf
je lokalizovaný v chromozomálním
regionu 7q34. Je složen z 18 exonů a délka transkribované mRNA
je 2478 bp. Gen kóduje protein
příslušející k rodině raf/mil serin/
threoninových kináz. Tento protein
je velice důležitý v regulaci MAPK/
ERK signální kaskády, která ovlivňuje jednak buněčné dělení, ale také
diferenciaci a buněčnou sekreci.
Rutinně se testuje mutace V600E,
kde je více než 80 % mutací způsobeno transverzí T1799A, která vede
k aminokyselinové záměně V600E.
Mutace V600E propůjčuje buňkám
transformační aktivitu, protože simuluje fosforylaci na T599 a/nebo
S602 v aktivační doméně proteinu
BRAF. Díky tomu zůstává protein
BRAF nepřetržitě v aktivním stavu,
bez ohledu na signalizaci RAS. Pro
klinické využití se provádí testování
v exonu 15. Aktivující mutace tohoto protoonkogenu byly detekovány u 70 % maligních melanomů.
Tuto aktivitu lze u MM inhibovat
novým inhibitorem Vemurafenib
(Zelboraf ), který je cílený na mutaci BRAFV600E. Kontraindikaci léčby
může navodit mutace genu KRAS,
např. RASG12D. Aktivovaný RAS
následně spouští kaskádu proteinových serin/threoninových kináz.
SARKOMY
Sarkomy měkkých tkání a kostí představují značně heterogenní skupinu
velmi vzácných nádorů s průměrnou
incidencí v 4–5/100000 obyvatel
v Evropě. Podle poslední klasifikace sarkomů WHO je identifikováno
více než 50 podtypů. Cytogenetické
a molekulárně-biologické metody
se v diagnostice sarkomů měkkých
tkání a kostí využívají k upřesnění
histo-morfologické klasifikace. Mezi
sarkomy s nejvyšší incidencí řadíme
synoviální a Ewingův sarkom. Z molekulárního hlediska je pro Ewingův
sarkom charakteristická translokace t(X;22) a pro synoviální sarkom
translokace t(X;18). S rozvojem
komparativní genomové hybridizace v genových DNA mikročipech
bude možná charakterizace jednotlivých histotypů a histologická subtypizace.
NÁDORY UROGENITÁLNÍHO
TRAKTU
Molekulární vyšetření zahrnuje
jak diagnostické, tak prognostické
markery. Molekulární diagnostika
genitálního traktu zahrnuje např.
translokaci t(7;17)(p15;q21), která je
nejčastěji se vyskytujícím molekulárním markerem u endometriálních
stromálních tumorů. Dále se provádí
analýza genu FOXL2 (forkhead box
L2), která způsobuje změnu vysoce
konzervovaného cysteinu na tryptofan v pozici 134 FOXL2 proteinu a je
charakteristickým markerem ovariálních nádorů z buněk granulosy. Dále
se testuje stav HER2/neu, mutace
k-ras, p53, CTNNB1 (genu pro beta-katenin) a PTEN, zvýšená exprese
c-myc, mikrosatelitová nestabilita
(MSI) a přítomnost aneuploidie. Význam některých z těchto faktorů pro
prognózu však ještě nebyl jednoznačně stanoven.
U renálních karcinomů je genetické riziko předáváno prostřednictvím genů s nízkou penetrancí
a tento typ dědičnosti není zatím
dobře charakterizován. Pouze malé
procento případů je způsobeno
mutací v genech s vysokou penetrancí – nejznámější je von HippelLindauův (VHL) syndrom se ztrátou
exprese nebo funkce proteinu VHL.
Nosiči mutace Von Hippel-Lindauova (VHL) genu (výskyt 1/39000 –
1/50000 osob) mají 40 % pravděpodobnost onemocnění RCC, který
u nich bývá multiplicitní a bilaterální. Dále u renálních karcinomů lze
testovat onkogen MET, který se nachází v chromozomální oblasti 7q31
a kóduje receptor růstového faktoru
hepatocytů (HGF) s tyrozinkinázovou aktivitou. Mutace genu MET
jsou spojeny se špatnou prognózou, protože spouštějí růst tumorů, angiogenezi a metastáze. Další
je translokace Xp11.2, způsobující
fúzi genu TFE3. Do této skupiny spadá 6 typů nesoucích translokace
t(X;1)(p11.2;q21), jež v 50 % vedou
ke vzniku fúzního genu ASPL/TFE3,
t(X;17)(p11.2;q25). Další významnou
molekulou je mTOR. Úlohou mTOR
v buňce za fyziologických okolností
je rozhodovat, zda má buňka dost
materiálu, energie a signálů k růstu
a dělení. Na mTOR proto konverguje
mnoho metabolických a signálních
drah. Inhibitory mTOR jsou druhou
hlavní skupinou biologických léků
používaných v současnosti k terapii.
V poslední době je také velice často
zmiňován u renálního karcinomu
gen p53 nebo exprese VEGF.
Závěrem lze konstatovat, že budoucnost molekulární onkologie
je veliká a studiem molekulárních
mechanismů se nám otevírá cesta
k molekulárnímu profilování pacienta a tím zacílení onkologické terapie.
17
Sexuálně přenosné infekce
1. část: Chlamydia trachomatis
Autor: Mgr. Klára Vilimovská Dědečková, Ph.D.
Laboratoř molekulární diagnostiky, Oddělení Molekulární detekce patogenů
Laboratoř molekulární diagnostiky oddělení Molekulární detekce patogenů pro následující tři
vydání časopisu připravila cyklus
příspěvků věnujících se problematice urogenitálních, sexuálně
přenosných infekcí z pohledu jejich patogeneze, dopadů infekce
na zdraví jedince, laboratorní diagnostiky se zaměřením zejména
na molekulárně mikrobiologickou
diagnostiku a prevenci těchto
onemocnění. Podělí se o výsledky vyšetření těchto infekcí za poslední tři roky. Některé z nich měla
laboratoř možnost prezentovat na
7. celostátní konferenci Sekce infekčních nemocí v gynekologii a
porodnictví České gynekologické
a porodnické společnosti (ČGPS)
ČLS JEP v lednu 2016 v Praze.
V tomto čísle Vás seznámíme s problematikou nejčastějšího sexuálně
přenosného onemocnění způsobené bakteriálním patogenem Chlamydia trachomatis. V následujícím
vydání se budeme věnovat dalším
bakteriálním původcům urogenitál-
ních infekcí: Ureaplasma urealyticum,
Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma
hominis, Mycoplasma genitalium či
Treponema pallidum. V posledním
díle tohoto cyklu o urogenitálních
infekcích se zaměříme na virová
onemocnění způsobená lidskými
papillomaviry vysoce rizikového
typu (HPV HR) neblaze proslavenými
tím, že jsou schopny navodit maligní
transformaci a u žen způsobit rakovinu děložního čípku.
Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) sexuálně přenosná
onemocnění (sexual transmitted
disease, STD) představují infekce
primárně způsobené sexuálními
kontakty (vaginální, orální, anální
sex). Je známo více než 30 sexuálně přenosných bakteriálních a virových původců a parazitů. Některé z nich jsou přenosné z matky
na plod během těhotenství a porodu, krevními deriváty a tkáňovými přenosy. Sexuálně přenosné
infekce se podílejí na poruchách
plodnosti a mohou vést ke sterilitě jedince.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
(C. TRACHOMATIS)
C. trachomatis společně s C. pneumoniae, C. psittaci a C. pecorum
tvoří rod Chlamydia. C. pneumoniae
je významným původcem respiračních infekcí, C. psittaci se objevuje
zejména u zvířat (ptáků), ale může
dojít k přenosu infekce na člověka,
způsobuje atypické pneumonie.
Známé je hlavně onemocnění
psitakóza. Člověk se nakazí vdechnutím kontaminovaného prachu.
C. pecorum byla izolována z ovcí,
koček, prasat, domácího ptactva.
C. trachomatis je nejčastějším původcem sexuálně přenosných onemocnění.
C. trachomatis jsou gramnegativní,
obligatorní intracelulární bakterie,
které preferenčně infikují epitelové buňky očí a urogenitálního
systému. Chlamydie mají zajímavý
růstový cyklus, který je závislý na
hostitelské buňce, je bifázický a přizpůsoben jak pro extracelulární, tak
intracelulární prostředí.
18
RŮSTOVÝ CYKLUS
C. TRACHOMATIS
C. trachomatis je pro růst a množení energeticky závislá na hostitelské buňce, jelikož si nevytváří
nosiče energie, jako je adenosintrifosfát a guanosintrifosfát. Mimo
buňku, tedy extracelulárně se C.
trachomatis vyskytuje ve formě
elementárního tělíska (elementary
body, EB), které představuje infekční formu schopnou přežívat
mimo buňku několik hodin (Obrázek č. 1). Po přilnutí EB k hostitelské buňce vniká receptorem
zprostředkovanou infekční endocytózou do hostitelské buňky
a zůstává zde v podobě endozomu po celou dobu pobytu. Přibližně po 8–10 hodinách se EB
v buňce přeměňuje na sice neinfekční, ale zato metabolicky aktivní formu, tzv. retikulární tělísko (reticulate body, RB), které se binárně
dělí a poté opět kondenzuje v EB.
Endozom vyplněný množícími se
chlamydiemi vytváří tzv. inkluzní tělíska plná glykogenu, jejichž
přítomnost je možné pozorovat
po obarvení Lugolovým roztokem
pod mikroskopem. V minulosti se
tohoto jevu využívalo jako diagnostického nástroje. Celý proces růstu není zcela objasněn,
není například znám signál, který
vede k přeměně EB v RB. Na konci růstového cyklu je cytoplasma
hostitelské buňky plná a dochází
k uvolnění EB z buňky, a to buď
exocytózou buňky, nebo častěji
prostřednictvím autolýzy buňky.
EB opět adherují k dalším epitelovým buňkám a celý proces se opakuje. Růstový cyklus trvá přibližně
48–72 hodin, délka závisí jak na
přítomnosti kmene C. trachomatis,
tak na hostitelské buňce. Další forma chlamydií je perzistentní forma.
Perzistentní forma představuje
intracelulární, nedělící se, metabolicky omezeně aktivní agens,
které může uvnitř buňky přežívat
i několik let a poté opět přejít zpět
do metabolicky aktivní formy.
Obrázek č. 1: Životní cyklus C. trachomatis
(EB elementární tělísko, RB retikulární tělísko)
převzato a upraveno: http://schoolbag.info/biology/microbiology/22.html
SÉROVARY (SÉROTYPY)
C. TRACHOMATIS
Na základě přítomnosti specifických
proteinových antigenů na povrchu
buňky se C. trachomatis dělí do 18
sérovarů (typů). Pro tyto sérovary
jsou popsána jednotlivá onemocnění následovně:
• sérovary A, B, Ba a C – způsobují
v endemických oblastech Afriky
a Asie závažné onemocnění očí –
chronickou konjunktivitidu, která
může vést ke slepotě;
• sérovary L1–L3 – původci
pohlavně přenosného
onemocnění Lymphogranuloma
venereum, typické zejména
pro obyvatelstvo tropického
a subtropického pásu,
charakteristický pro toto
onemocnění je genitální vřed;
• sérovary D–K – představují
agens pohlavně přenosných
onemocnění ve vyspělých
zemích.
V našich podmínkách se nejčastěji
vyskytují infekce z poslední skupiny
sérovarů, ačkoliv Národní referenční
laboratoř (NRL) pro chlamydie Státního zdravotního ústavu v roce 2015
zaznamenala 38 případů onemocnění Lymphogranuloma venereum.
ZPŮSOBY PŘENOSU
INFEKCE, KLINICKÉ OBRAZY
INFEKCE C. TRACHOMATIS
Jediným přirozeným hostitelem
C. trachomatis je člověk, proto zisk
infekce je možný pouze od nemocného jedince. Způsoby přenosu infekce C. trachomatis jsou vaginální,
orální a anální sex. K přenosu infekce
může dojít i z gravidní matky na novorozence během porodu při průchodu dítěte porodními cestami.
Děti takto infikovaných matek získávají infekci C. trachomatis a dochází
k onemocnění očí, orofaryngu, urogenitálního traktu, rekta nebo plic.
Byl popsán i transplacentární přenos. K přenosu by mohlo také dojít
prostřednictvím darování vajíček či
spermií neplodným párům, proto
každý potenciální dárce je vyšetřen
na C. trachomatis.
Nejohroženější skupinou lidí ziskem
infekce C. trachomatis jsou sexuálně
aktivní muži a ženy ve věku od 15
do 30 let.
Většina osob s infekcí C. trachomatis je asymptomatická, ženy téměř
v 70 % případů, muži v 50 %. Nicméně pokud se nějaké příznaky objeví,
jedná se u žen nejčastěji o abdominální vaginální bolest, vaginální
19
krvácení (krvácení po pohlavním
styku), sekrece mukopurulentního
cervikálního hlenu a/nebo dysurie
(svědění a pálení močové trubice).
U mužů se vyskytuje dysurie. Pokud
jedinci praktikují anální sex, může
dojít ke krvácení z rekta a rektálnímu dyskomfortu (svědění, pálení).
U mužů po kontaktu s infekcí dochází k postižení epiteliárních buněk uretry, kde se chlamydie množí
a přecházejí do kanálků nadvarlete,
což může vést k zánětlivé obstrukci.
Infekce C. trachomatis zhoršuje kvalitu i motilitu spermií. U žen je postižen cylindrický epitel děložního čípku, rozvíjí se cervicitida. U neléčené
infekce dochází k ascendentnímu
šíření do endometria a vejcovodů.
Následkem zánětu dochází k fibrotizaci tkáně, zúžení a neprůchodnosti
vejcovodů, což může vést k mimoděložnímu těhotenství nebo
ke sterilitě. U žen má chlamydiová
infekce 100 % podíl na tubulární
sterilitě. Další komplikací následkem
prodělané chlamydiové infekce
jsou u žen předčasné porody.
U některých pacientů chlamydie
mohou způsobit akutní perihepatitidu s infiltrací hepatální kapsuly,
projevující se náhlou silnou bolestí
pod pravým žeberním obloukem,
někdy i u pravého ramene, jedná se
o tzv. Fitz-Hugh-Curtisův syndrom.
Reiterův syndrom představuje perzistentní formu onemocnění způsobenou chlamydiemi. Častěji se
objevuje u mužů a jedná se o chlamydiemi indukovanou reaktivní
artritidu větších kloubů, konjunktivitidu a uretritidu, někdy spojenou
s dermatitidou.
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA
INFEKCE C. TRACHOMATIS
Ke stanovení infekce způsobené
C. trachomatis lze využít jak přímý
průkaz patogena (např. přímá imunofluorescence, PCR), tak nepřímý
(sérologie). Sérologie jako nepří-
má metoda stanovuje přítomnost
rodových i druhových protilátek
v séru pacienta proti lipopolysacharidu, stresovým proteinům
(Hsp) nebo vnějšímu membránovému proteinu (MOMP) bakterie. Provádí se ve třídách IgM,
IgG a IgA. Některé z testů nejsou
zcela specifické, navíc je potřeba
sledovat dynamiku titru protilátek
a vyšetření opakovat během 2–3
týdnů. Sérologie nevypovídává
o aktuálním stavu jedince. Navíc
u některých kosmopolitních sérotypů může dojít ke zkřížené reakci s jinými sérotypy Chlamydia
pneumoniae. K vzestupu protilátek
dochází zejména u systémových
onemocnění, proto v případě slizničních lokalizovaných onemocnění (jako v případě urogenitálních
infekcí) nelze očekávat významnou
odpověď imunitního systému. Doporučovány jsou v těchto případech metody přímé detekce.
Pokud bychom pomýšleli na kultivaci pomocí běžných kultivačních medií jako na první volbu
přímého průkazu C. trachomatis,
velice bychom se spletli. Jelikož C.
trachomatis, jak už bylo napsáno, potřebuje ke svému množení
buňky hostitele, nelze ji kultivovat
na mikrobiologických „plotnách“.
Jediným způsobem kultivace v laboratoři je kultivace na buněčných
liniích HeLa nebo McCoy, která je
ovšem jak časově, tak technicky
velice náročná a pro rutinní stanovení naprosto nevhodná. Další
metodou přímého průkazu se nabízí přímá imunofluorescence (IF),
která detekuje specifické antigeny
na povrchu elementárních tělísek
pomocí monoklonálních protilátek
značených fluoresceinem. Metoda
má vysokou specificitu, ale nedostatečnou senzitivitu. Výsledek se
hodnotí mikroskopicky a vyžaduje
dostatečné zkušenosti pracovníka,
výsledek může být falešně negativní z důvodu nedostatečného
množství odebraných buněk.
V současné době je odbornými
společnostmi v oblasti gynekologie a urologie doporučováno ke
stanovení infekce C. trachomatis využívat metody založené na
průkazu genetického materiálu
bakterie, tedy deoxyribonukleové
kyseliny (DNA). Tyto metody, které nám detekují přítomnost DNA
dané bakterie (metody lze využívat i k detekci hub, virů a parazitů),
se označují jako molekulárně genetické metody nebo molekulárně mikrobiologické metody. Nejdůležitější a nejvíce využívanou metodou
z molekulárně mikrobiologických
metod je polymerázová řetězová
reakce (PCR). Během PCR dochází ke zmnožení části úseku genu
DNA, která je specifická pouze pro
C. trachomatis a ne například pro
úzce příbuznou bakterii C. pneumoniae. Hovoříme o tom, že PCR
je druhově specifická. Toto zmnožení DNA, nazývané jako amplifikace, je během reakce detekováno. V Laboratoři molekulární
diagnostiky na oddělení Molekulární detekce patogenů používáme k diagnostice infekce C. trachomatis kvantitativní formu PCR,
tzv. real time PCR. Kromě toho, že
během průběhu reakce (v reálném čase) vidíme, zda je některý
vzorek pozitivní na C. trachomatis,
umožňuje nám tato forma kvantitativní stanovení infekční nálože.
Kvantitativní údaj vypočítáváme
ze standardní kalibrační křivky a je
vyjádřen v genomických jednotkách na 1 ml vzorku.
Stanovení infekce C. trachomatis
u každého vyšetření závisí samozřejmě i na správně provedeném
odběru klinického materiálu lékařem v ordinaci či pacientem
poučeným od lékaře o provedení
správného odběru moče. V následujících řádcích se budeme
věnovat správnému provedení
odběru klinického materiálu pro
vyšetření infekce C. trachomatis
pomocí PCR.
20
ODBĚR KLINICKÉHO
MATERIÁLU PRO VYŠETŘENÍ
C. TRACHOMATIS POMOCÍ PCR
Doporučovaným klinickým materiálem pro vyšetření tohoto sexuálně
přenosného onemocnění je urogenitální výtěr a moč, nicméně pomocí PCR lze vyšetřit i ejakulát. Pokud
pacient praktikuje anální sex, je
vhodné provést stěr z análního otvoru a jeho okolí. Naprosto nevhodný materiál k vyšetření C. trachomatis pomocí PCR je periferní krev. Pro
potřeby PCR je nutné provést odběr
tak, aby obsahoval buňky epitelu
z močové trubice, v případě výtěru u ženy buňky z děložního hrdla.
Je na zvážení lékařem, jaký odběr
provede u ženy a muže. U muže je
schůdnější, jednodušší a nebolestivý odběr moče. U ženy klinický
pracovník musí rozhodnout, zda
u ní provede výtěr z děložního hrdla, či močové trubice, nebo oba,
nebo mu postačí pouze vzorek
moče. Je nutné totiž pomýšlet na
to, že u ženy může být infekce lokalizována pouze v pohlavním ústrojí
a nikoliv v močovém systému. Zde
je potřeba zhodnotit klinický nález
pacientky. Ačkoliv nejvíce doporučovány jsou tyto 2 zmiňované
materiály, nejvyšší citlivosti metoda
PCR dosahuje při vyšetření z urogenitálního výtěru, je to dáno tím, že
„výtěžnost“ infikovaných buněk je
vyšší z výtěru než z proudu moče.
Pro vyšetření PCR metodou je ideální objem 10 ml moče. Před odběrem se doporučuje alespoň 1–2
hodiny nemočit a odebrat moč
z prvního proudu. Není vhodné
umývat genitál (na rozdíl při odběru moče pro biochemické vyšetření
moče). Odběr provést do čisté, sterilní odběrové nádoby bez transportního média (Obrázek č. 2a)
a správně ji uzavřít, aby nedošlo ke
zkontaminování vzorku a žádanky,
jak se v praxi někdy setkáváme. Vylitý klinický materiál v naší laboratoři
nevyšetřujeme. Ošetřující lékař je
seznámen s touto skutečností a je
mu doporučen nový náběr, případně i vhodná odběrová souprava.
Výtěr u ženy z vagíny či děložního
hrdla by se měl provádět pomocí
odběrové soustavy s transportním
médiem (doporučujeme např. odběrovou sadu remel MicroTest, Thermo
Scientific, Obrázek č. 2b). Nejdříve by
se výtěrovým tamponem měl provést
stěr hlenu z povrchu hrdla, ten nevkládat do transportního média. Další
tampon (výtěrový kartáček) zavést do
endocervixu a otáčet jím přibližně
10–30 sekund nebo rotovat tamponem po povrchu cervixu, tak aby se
odebralo co nejvíce epitelií. Tampon
poté vložit do nádoby s transportním
médiem a uzavřít. Při výtěru z močové trubice je potřeba šroubovitým
pohybem zavést výtěrový tampon
Obrázek č. 2a: Sterilní odběrová nádoba bez média pro vzorek moče (Sarstetd)
převzato https://prirucka.zuova.cz/soupravy/pohled/
Obrázek č. 2b: Odběrová sada remel MicroTest (Thermo Scientific)
archiv laboratoře
přibližně 2–4 cm hluboko. Vyjmutí se
provádí opět šroubovitým pohybem.
Před výtěrem by pacient neměl 2 hodiny močit. Odebraný klinický materiál před předáním svozové službě je
potřeba uchovávat v lednici a nechat
ho doručit do 48 hodin do laboratoře.
V naší laboratoři kromě vyšetření na
C. trachomatis ze stejného klinického materiálu současně provádíme
kontrolní PCR, která je zaměřena na
amplifikaci části genu pro humánní
albumin. Tato PCR nám kontroluje,
jestli byl daný odběr proveden dostatečně kvalitně na to, abychom lékaři poskytli validní výsledek. Pokud
daný odběr nesplňuje naše interní
kritéria u genu pro albumin, komentujeme vydaný výsledek lékaři tím, že
hodnota kontrolního genu nesplňuje podmínky dostatečně reprezentujícího odběru a doporučujeme provést nový odběr, který by byl bohatší
na epitelové buňky a zvýšil tak šanci
na průkaz C. trachomatis z infikovaných buněk. Samozřejmě vždy je
na rozhodnutí lékaře, jestli provede
nový odběr, či ne.
LÉČBA INFEKCE C. TRACHOMATIS
A OPATŘENÍ SPOJENÁ
S TOUTO INFEKCÍ
V České republice je lékařům ukládaná povinnost hlásit každý případ
infekce C. trachomatis do Registru pohlavních chorob. Prokáže-li se u pacienta infekce C. trachomatis, následuje
jeho léčba. I zde musí lékař opět brát
v úvahu růstový cyklus bakterie a její
intracelulární parazitismus v hostitelské buňce. Kromě pacienta by se měli
léčit i všichni sexuální partneři pacienta. Uvádí se, že by to měli být všichni
partneři, se kterými měl pacient sexuální kontakty za posledních 60 dní
od prvních příznaků infekce nebo
od stanovení diagnózy. Osoby s prokázanou infekcí C. trachomatis nebo
alespoň rizikové osoby (promiskuitní osoby, osoby poskytující sexuální
služby) by měly být ještě vyšetřeny na
přítomnost dalších sexuálně přenosných infekcí: Neisseria gonorrhoeae,
Treponema pallidum a HIV.
21
Správnou volbou léčby jsou antibiotika s dobrým průnikem do
buňky a správným mechanismem
účinku v růstovém cyklu chlamydie – nejlepší místo je tvorba
endozomu. Také je potřeba, aby
antibiotikum dosahovalo vysoké tkáňové koncentrace v místě
infekce a infikovaných buňkách.
Americké Centrum pro kontrolu
onemocnění a prevenci sexuálně
přenosných onemocnění (CDC)
k léčbě doporučuje azithromycin,
doxycyklin, alternativně erytromycin, levofloxacin, ofloxacin.
V případě podezření, že by pacient nedodržoval léčbu, lze využít
krátkodobého režimu podáním
jedné dávky 1g azithromycinu.
U těhotných žen je situace komplikovanější, doxycyklin je kontraindikován ve 2. a 3. trimestru,
používání levofloxacinu a ofloxacinu se nedoporučuje podávat
kvůli nejednoznačným výsledkům
studií na zvířatech a vlivu léků
na poškození chrupavek plodu.
Klinické zkušenosti a publikované studie doporučují používání
azithromycinu jako bezpečného
a efektivního léku. Alternativní
variantou u těhotných je dle CDC
užívání amoxicilinu a erytromycinu (250–800 mg 4× denně, 7–14
dnů). U novorozenců se doporučuje erytromycin, azithromycin.
Daná antibiotik jsou ve shodě
s doporučeními, která zazněla i na
7. celostátní konferenci infekčních
nemocí v gynekologii a porodnictví ČGPS ČLS JEP v Praze.
Aby se zabránilo reinfekci či dalšímu
šíření infekce, měli by pacienti na léčbě dodržovat sexuální abstinenci po
celou dobu léčby a ještě následujících 7 dní po léčbě, v případě krátkodobého režimu po dobu 7 dnů.
Úspěšnost léčby v první linii je
u mužů 55 %, u žen 62 %. V druhé
linii se úspěšnost zvyšuje u mužů
na 86 % a žen na 92 %. Souhrnně
se uvádí, že 12 % jedinců má perzistentní formu onemocnění.
KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ
METODOU PCR
Kontrolní vyšetření pomocí PCR na
přítomnost C. trachomatis po léčbě
by se mělo provádět za 3–4 týdny
od ukončení terapie. Pokud se vyšetření provede dříve, hrozí, že u pacienta bude metoda PCR detekovat
DNA C. trachomatis z mrtvých buněk a ne z živých, což povede k falešně pozitivnímu výsledku.
PREVENCE INFEKCE
C. TRACHOMATIS
Jediným způsobem, jak zabránit infekci C. trachomatis, je sexuální abstinence nebo žít sexuálně aktivní
život v dlouhodobém oboustranně
monogamním vztahu. Pacienti by
se měli vyhýbat vysoce rizikovému
chování, jako je nechráněný sex, sex
s více partnery, sex s jedinci poskytujícími sexuální služby. Používání
prezervativů může napomoci zabránit přenosu infekce.
VÝSLEDKY
Na konci minulého roku jsme v Laboratoři molekulární diagnostiky
na oddělení Molekulární detekce
patogenů provedli krátkou studii,
ve které jsme se zabývali shrnutím
našich výsledků vyšetření real time
PCR na C. trachomatis z urogenitálních materiálů od 1. ledna 2013 do
31. prosince 2015. Do studie jsme
zahrnuli všechny vyšetřené materiály, které k nám byly zaslány od lékařů z gynekologických, urologických,
dermatovenerologických ambulancí, nemocnic a ze zdravotnických
zařízení, která se věnují léčbě neplodnosti a hledání potenciálních
dárců vajíček a spermií. Vyšetřování potenciálních dárců je nařízeno
dle Sbírky zákonů České republiky,
Předpisu č. 422/2008 Sb.
Ve studii nás zajímalo, kolik vyšetření
ročně provedeme a u kolika pacientů diagnostikujeme infekci C. trachomatis. Zaměřili jsme se i na dvě specifické skupiny pacientů, které jsou
u nás vyšetřovány. První z nich jsou
pacienti, kteří se léčí kvůli neplod-
nosti. U nich jsme chtěli vědět, jestli
důvodem jejich neplodnosti může
být právě infekce C. trachomatis.
Druhou skupinu tvoří lidé, kteří chtějí darovat pohlavní buňky (vajíčka,
spermie) neplodným párům. U této
skupiny jsme se zajímali, jestli zde
zákonem povinné vyšetření na C. trachomatis má význam. V neposlední
řadě jsme byli zvědaví na rozložení
pracovišť a počtu vyšetření v jednotlivých krajích České republiky.
Ve studii jsme zjistili, že od ledna 2013
do konce roku 2015 jsme provedli
více než 20 000 vyšetření real time
PCR na C. trachomatis od více než 590
pracovišť z celé republiky.
Obrázek č. 3 zobrazuje mapu České republiky s vyznačenými kraji,
ve kterých je zobrazen počet pracovišť s počty vyšetření provedených v daném kraji. Nejvyšší počet
pracovišť (zároveň i počty vyšetření), která k nám posílají klinický
materiál na vyšetření real time
PCR na C. trachomatis, je z Prahy.
Je to logicky dáno vysokou koncentrací pracovišť v kraji, ale také
provozováním několika pracovišť
zabývající se léčbou neplodností
a dárcovstvím v hlavním městě. Na
druhém místě v počtu vyšetření se
na první pohled překvapivě umístil kraj Liberecký oproti možná
trochu očekávanému Středočeskému kraji, který je v blízkosti Prahy a doprava vzorků z tohoto kraje
do naší laboratoře v Praze je kratší
a jednodušší. V Libereckém kraji
máme „pouze“ 14 pracovišť, která
s námi spolupracují v této oblasti,
oproti 117 ve Středočeském kraji. Vysoký počet vyšetření (2 610)
na Liberecku je dán zejména tím,
že se v Liberci nachází pracoviště
zabývající se léčbou neplodností,
a proto většina pacientů z tohoto
kraje je u nás vyšetřena s diagnózou neplodnost. Z krajů na Moravě
vévodil v počtu vyšetření a pracovišť Jihomoravský kraj. Naproti
tomu jediný kraj, který u nás nebyl zastoupen, je Karlovarský kraj.
22
12 153 vyšetření
14 IČP
Liberecký kraj
33 IČP
2610
Ústecký kraj
Karlovarský
kraj
258
117 IČP
27 IČP
11 IČP
Královéhradecký
kraj 291
619
Středočeský kraj
1699 vyšetření
Plzeňský kraj
7 IČP
Moravskoslezský kraj
Pardubický kraj
30
1 IČP
21 IČP
14 IČP
Jihočeský kraj
160
9
2
Vysočina
937
2 IČP
Olomoucký kraj
651
9 IČP
98 IČP
Zlínský kraj
1320
11
Jihomoravský kraj
Obrázek č. 3: Distribuce počtu klinických pracovišť a počtu vyšetření real time PCR na C. trachomatis v jednotlivých
krajích České republiky, období 2013–2015. (IČP interní číslo pracoviště)
Nejmenší počet vyšetření C. trachomatis u nás bylo provedeno
pro kraj Olomoucký (n=2), Moravskoslezský (n=9) a Zlínský (n=11).
Průměrný věk pacientů vyšetřených
na C. trachomatis činil 37 roků, medián byl 34 let. Nejmladší pacient
indikován k vyšetření byl 5letý, naopak nejstaršímu pacientovi bylo 82
let. V grafu č. 1 jsou zobrazeny počty provedených vyšetření real time
PCR a pacientů s vyjádřením počtu
infikovaných jedinců C. trachomatis v jednotlivých letech studie. Jak
můžete vidět, každý rok provedeme
více než 6 000 vyšetření, v roce 2013
jsme jich provedli dokonce přes
7 500. Počet pacientů s infekcí byl
každý rok okolo 300.
Ve skupině pacientů s diagnózou
neplodnost jsme zjistili, že z celkového počtu 6 948 vyšetřených pacientů mělo za dané období infekci
121 jedinců (Graf č. 2). U 1 078 osob,
které se chtěly stát dárci, mělo infekci 73 osob (Graf č. 3).
V závěru můžeme konstatovat, že
počet jedinců s infekcí C. trachomatis
je každý rok přibližně stejný, během
studie nedošlo k žádnému skokovému nárůstu infikovaných osob.
Pacienti navštěvující zařízení kvůli
neplodnosti jsou vyšetřováni na C.
trachomatis kvůli tomu, zda jejich
neplodnost není zapříčiněna infekcí
sexuálně přenosnými chlamydiemi.
Nicméně z počtu pacientů, které
jsme vyšetřili, měla infekci necelá
2 %. Můžeme tedy říci, že u našeho
souboru pacientů nebylo hlavní příčinou neplodnosti infekce C. trachomatis. U skupiny dárců jsme překvapivě nalezli 73 jedinců s infekcí C.
trachomatis z celkově vyšetřených
1 078 potenciálních dárců. Je vidět,
že zákonem daná povinnost vyšetřovat dárce na C. trachomatis má
význam, protože 73 jedinců, kteří
se s největší pravděpodobností cítili být zdraví, nepozorovali žádné
příznaky onemocnění, se odhodlalo
k darování svých buněk a díky povinnému vyšetření před vlastním
odběrem buněk u nich byla prokázána infekce C. trachomatis. Tito
potenciální dárci na základě tohoto
vyšetření museli být ze seznamu
dárců vyřazeni.
23
7569
176
291
2014
2013
264
ženy s C. trachomatis
pts s C. trachomatis
162
počet vyšetřených pacientů
332
počet vyšetřených real time PCR
1000
2000
6074
5667
3000
4000
6572
6351
5000
6000
6688
7000
8000
164
2015
Graf č. 1: Počet vyšetření real time PCR na C. trachomatis, pacientů vyšetřených
danou metodou a počet osob s infekcí v jednotlivých letech studie. (pts pacienti)
6948
500
1000
121
70
Graf č. 2: Vyšetření real time PCR na C. trachomatis u osob
s diagnózou neplodnost od 1. ledna 2013 do 31. prosince 2015.
3000
1078
1000
1000
počet dárců
2000
5000
3000
1500
4000
1879
7000
5000
7000
6000
2000
7602
8000
73
62
Graf č. 3: Počet vyšetření u potenciálních dárců
od 1. ledna 2013 do 31. prosince 2015.
Použitá literatura, informační zdroje:
1. Bednář M a autorský kolektiv: Lékařská mikrobiologie: bakteriologie, virologie, parazitologie, Marvil, 1996.
2 Centres for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA, stránky navštíveny dne 1–11. 3. 2016 http://www.cdc.gov/std/
3 Hobstová J, Galský J: Chlamydiové infekce – diagnostika a léčba (Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP), 2012, stránky navštíveny dne
29. 2. 2016 www.infekce.cz/DopChlam12.htm
4 Hobstová J: Chlamydia trachomatis – současná doporučení k léčbě. Existuje postchlamydiový syndrom? 7. celostátní konference infekčních nemocí v gynekologii a porodnictví ČGPS ČLS JEP, 23. 1. 2016, Praha. Dostupné na http://www.infekce-gp.cz/2016/prednasky.php
5 Horová B: Chlamydiové infekce: příznaky, diagnostika, interpretace výsledků a léčba, Med. praxi 2011; 8(12): 528–531.
6 Janečková L: Chlamydiové infekce, SZÚ, Praha, NRL pro chlamydie, stránky navštíveny dne 1. 3. 2016 http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/STD/
Chlamydiove_infekce.pdf
7 Mardešić T: Sterilita v souvislosti s STD. 7. celostátní konference infekčních nemocí v gynekologii a porodnictví ČGPS ČLS JEP, 23. 1. 2016, Praha. Dostupné na
http://www.infekce-gp.cz/2016/prednasky.php
8 Matoušková M, Hanuš M: Chlamydia trachomatis – postrach urologické ambulance? Urolog. pro Praxi, 2009; 10(2): 60–64.
9 Matoušková M: STD v urologické praxi. 7. celostátní konference infekčních nemocí v gynekologii a porodnictví ČGPS ČLS JEP, 23. 1. 2016, Praha. Dostupné na
http://www.infekce-gp.cz/2016/prednasky.php
10 Mishori R, McClaskey EL, WinklerPrins VJ.: Chlamydia trachomatis infections: Screening, Diagnosis, and Management. Am Fam Physician. 2012 Dec 15;
86(12):1127–32.
11 Peeling RW, Mabey D, Herring A, Hook EW 3rd: Why do we need quality-assured diagnostics tests for sexually transmitted infections? Nat Rev Microbiol. 2006
Dec;4(12 Suppl):S7–19.
12 Qureshi S et al. Chlamydial Genitourinary Infections, Medscape, New York, USA, stránky navštíveny dne 22. 2. – 11. 3. 2016, http://emedicine.medscape.com/
article/214823-overview#a2
13 Zákoucká H: Současná problematika STD, nové doporučené postupy. 7. celostátní konference infekčních nemocí v gynekologii a porodnictví ČGPS ČLS JEP,
23. 1. 2016, Praha. Dostupné na http://www.infekce-gp.cz/2016/prednasky.php
14 http://www.iabio.cz/media/pdf/download/products/IAB_product_catalog_2011_18.10.pdf stránky navštíveny dne 4. 3. 2016
24
ze světa synlabu
Hematologie nejen s mikroskopem
pod mikroskopem
Autor: Zdeněk Soudný
Také v uplynulém období pořádala společnost synlab odborné semináře
zaměřené na zvyšování kvalifikace lékařů a zdravotnického personálu.
Místem konání se tentokrát stalo ústředí společnosti v Praze a během cyklu
přednášek se vystřídali přední odborníci z oblasti hematologie.
Tématu využití volných lehkých
řetězců v klinické praxi se věnovali MUDr. Jana Dvořáková, MUDr.
Josef Balasz a MUDr. Rudolf Hoffmann. Jedná se přitom o aktuální
problematiku, která se stává stále
častěji diskutovanou mezi odbornou veřejností.
Svou prezentací následně navazovala Mgr. Irena Procházková, která
představila prezentaci o preanalytice
v hematologii. Půldenní seminář byl
zakončen přednáškou RNDr. Veroniky Prokopové, která vysvětlila hematologická vyšetření a jejich úskalí.
Hematologie a její využití v diagnostice, respektive její význam
při laboratorních vyšetřeních, bylo
bezpochyby jedním z důvodů hojné účasti na semináři.
25
ze světa synlabu
Infekční nemoci v gynekologii
a porodnictví se staly
tématem i pro odborníky
synlabu
Autor: Zdeněk Soudný
Více než 250 lékařů a pracovníků ve zdravotnictví se v lednu
2016 sešlo na Praze 4, aby diskutovali pro laiky často citlivé
téma infekčních chorob v gynekologii a porodnictví. Přitom
je toto téma, jak ukazují statistiky, stále aktuálnějším.
Během konference vystoupili také
představitelé společnosti synlab.
Jejich příspěvky se týkaly především lidského papilomaviru a chlamydií, tedy nejen v České republice
stále častěji se vyskytujících onemocnění, která způsobují dlouhotrvající zdravotní problémy.
Mgr. Ing. Bc. Libor Staněk, PCTM
a s ním Mgr. Klára Vilímovská-Dědečková, Ph.D. a Michaela Kavanová, DiS. dokázali přítomné přesvědčit nejen teoretickou znalostí
problematiky, ale pozornost si získali především díky svým praktickým zkušenostem.
26
ze světa synlabu
synlab v České republice
služby využije více než
16 500 500
vyšetření či laboratorních testů za rok
1 700 000
750
více než
zaměstnanců
11
pacientů
500 000
odběrů za rok
certifikovaných laboratoří
58
odběrových pracovišť
spolupráce s více než
3 000
praktických
a odborných lékařů
humánní medicína,
veterinární a enviromentální diagnostika
27
www.synlab.cz

Synlabianer 2016/02

Transkript

Podobné dokumenty

Rozmnožovací soustava bezobratlých

Ročenka Národního programu HIV/AIDS v České republice 2009

LPK OLB v.10 - Nemocnice Břeclav

Synlabianer 2015/03

OPEN -- Overall Stage Results

Katedra výživy, dietetiky a výzkumu potravin (Department of Nutrition

Synlabianer 2015/01

Infekce a cestování Rettův syndrom

Synlabianer 2013/01

Synlabianer 2013/03

Stáhnout

Synlabianer 2013/02

Skrytě probíhající,chronicky perzistující kryptická(spicí) forma infekce

Název dokumentu

Spectrafuge 6C

Základy ADME a toxického hodnocení léčiv v