Cévní mozková příhoda: epidemiologie, typy, příčiny

CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA:
epidemiologie, typy, příčiny,prognóza
zvl. ischemické
Dr. Rajner Jan ,
& STROKE TEAM
Městská nemocnice Ostrava
13. 10.2010- MNO
MOTTO:
…kolem nás chodí PEPKA-MRTVICE,
pozor marodi je zlá velice…
Zná naše adresy a je to čiperka,
koho chce najde si-ten natáhne pérka.
J. Nohavica
…kolem nás chodí
Epidemiologicky :
PŘÍČINY ÚMRTÍ:
– 1)
– 2)
–3)
kardiovaskulární
onkologické
CMP (ALE nejčastější příčina
morbidity)
morbidity
Je to čiperka
Incidence iktů v ČR/ 100 tis.obyvatel - 2001
incidence CMP/100
CMP/100 000
000 obyvatel/rok
obyvatel/rok
incidence
Doporučení pro diagnostika a léčbu CMP
•
250
200
150
EU :
150-200/100 000/rok
• ČR :
219
250 (285)/100
(projekt IKTA)
.
Novosibirsk :
600/ 100 000/r
100
36
50
000/ rok
>
24
6
0
Ischemická CMP
TIA
87%
Hemoragická
CMP
10%
Česká neurologická společnost – cerebrovaskulární sekce
SAK
3%
9
N
A
T
Á
H
N
E
Výsledný stav pacientů po prodělané
CMP za 6 měsíců ( je zlá-velice)
5 r po iCMP přežívá:
50-60% paci
po 3 měsících od i CMP
• 20% mortalitu,
• 30-40% invaliditu
• 40-50% pravděpodobnost částečného nebo
úplného vyléčení.
Cerebrovakulární sekce
Na co se umírá po iCMP?- obecně
• kardiovakulární příčina 22 %
• -respir. infekt
21 %
• -komplikace vl. i CMP 14 %
++++++++++++++++++++++++++++++++++++
5ti letá mortalita dle typu iCMP
• Kardioembolismus:
80%
• Nejasný původ
46%
• Lakunární
35%
• AS magistrálních cév C a mozku: 32%
Rochester Epidem. Project, Stroke
2000
CMP souhr rizikových faktorů
TK
Lipidy
D-M.
Kouření
Relat. riziko
3-5
1-2
1,5-3
1,5-2,5
Prevalence
25-40% 6-40%
4-8%
20-40%
Význam
Klin.studie
+++
++
+
+
+
+
-
-
Rizikové faktory neovlivnitelné
Nejvyšší indiv. riziko
Věk
, > 80
Pohlaví
Muž > žena ( N.B. : 35-44 r. )
RA
MELAS, CADASIL,,,,,,
Rasa
Black > Hispanic > White
Hlavni rizikové faktory- ovlivnitelné
Nejvyšší indiv. riziko
TK
, > 140/90
D.M.
s komorbiditami , zvl TK
Kouření
, < ! 55 r
Fi. Siní
, > 80 r
% zastoupení jednotlivých typů
CMP …………“a je to čiperka“
i CMP- patofyziologie
20-30% : velkých a středních arterií
(ateroskleróza )
• 25-35%: malých perforujících arterií
(lakunární ikty : D.M.*, hypertenze*)
• 20-30%: kardioembolické cévní mozkové příhody
(fibrilace síní, chlopenní vady, foramen ovale)
• 5-10%:
vzácné –
hypoperfuzní *, hemokoagulační poruchy*, disekce,
arteriitidy*, migréna
• 5% :
kryptogenní
•
TOAST-
• Tvorba
atherosklerotických
plátů, tromboza a
embolie
Typy iCMP
Kardiální příčiny
CMP
• FS
• I.M. ( do 4 týd.)
• dilatační kardiomyopathie - arytmie
• mitrální stenóza- trombus v levé atriu
• umělá chlopeň:- mechanická, bioprotéza
• endokarditida- septické emboly 30-40%
…………….
+ aortální oblouk- …………..TEE
Příčiny:
kardiál.
embolizací
Trombus v LK
Endokarditida,
Aortální oblouk- AS-
Kardiální příčiny: embolizace
• 1) FS…………50- 66% všech kardioembol.
• 2) po I.M.- v prvních 2-4 týdnech,
přední transmurální,
trombus v LK ( riziko 10%/2 rok)
Nekardiální původ: z velkých tepen 10-15%
Ale AS stenoza ACI je zodpovědná za ½ všech iCMP
Fibrilace síní
• Výskyt (USA) :
1% ……………populace:
6%
nad 65
10%
nad 75 let
• Roční riziko –CMP ( neléčené-nechlopňové):
………………………..…………………….5-6%
Fibrilace síní : roční RIZKO CMP
–
Ø
CMP ( neléčené-nechlopňové):
…………
…
5-6 %
Nízké riziko:
+ bez přidružených nálezů…………………………...1%
Střední :
HT…………………………………………………. 3,5%
Vysoké :
H.T., D.M.,dřívější CMP, žena, nad 75……………. 6%
Congesce,Hypertenza,
+
CMP,TIA
12%
Age,Diabet,Stroke
Fibrilace síní: Léčba dle rizika
Nízké riziko (1%):
bez přidružených nálezů……………
Střední ( 3,5%):
.
+ HT………………
Aspirin(?)
Warfarin >Aspirin
Vysoké (8%):
H.T., D.M., dřívější CMP,žena,nad 75………Warfarin
+ CMP,TIA
Echokardiogram: TT, TE
U všech nad 45 let u nichž je nejistý
původ CMP
Další příčiny CMP
Mladá žena na Heroinu
Sekundární bol.hlavy
s paresou n.III.migrenózního charakteru při:
27r.- žena s hemikranií,
za 2 dny homolat. ..
paresa n.III.
Další příčiny CMP
Závislost tíže postižení nervových buněk na
průtoku a délce trvání ischemie
Ischemie:- biochem kaskáda, TK
Karotické povodí
Okluze a.c.m.:
nativníCT, PCT,CTA,
Výpadek v zorném poli na 1 oku
amaurosis fugax
Penetrující arterie-lentikulostriátní
Lakunární infarkty-: Ø 1,5 cm
Klinika :lakunárních infarktů
•
•
•
•
•
•
izolovaný motorický deficit,
izolovaný sensitivní deficit,
izolovaný sensomotorický deficit,
ataktická hemiparéza,
dysartrie,
neobratná ruka.
Klinika: vertebrobazilární povodí
Klinická lokalizace:
čelní lalok……x….. kmen……..……..
Dělení ischemických CMP
dle průběhu v čase……
• 1. TIA - tranzitorní ischemická ataka
• 2. RIND - reversibilní ischemický
.
neurologický deficit
• 3. CMP - progresivní iktus
.
-minor stroke
-major stroke
.
iCMP- dle času :
• - Klasická TIA:….do 24 h….. mozek, oko.
-ale MR-dif.-váž: - 50% pozitiv. Scanz toho dalších - 50% - zůstává
• - Recentní² TIA :
•
……..do 1 hod., bez pozitivního MR
(- Reverzibilní …………..do 72 hodin..)
•
- „Stroke-in-evolution“ progrese,či fluktuace: během hodin-dnů..
²) Albers et al 2002
TIA x Lehká CMP
• TIA.: ½ až 2/3 pc mají na DWI- MR nález
• Recidiva: TIA a CMP je přibližně stejná
• Riziko nižší: recidivy:
trvání do 10 ti sek a čistě senzit.
(TIA s regresí do 3 hodin- exkluze z aTP)
• Rizika větší:
- nad 60 let,
-motor., -fatický výpadek
-trvání nad 10 min,
- TK, glykem ↓,
Recidiva CMP- je největší během 2 dnů (5-15%)
• Indikace k hospitalizaci zejména v prvních 24-48 h.
po proběhlé TIA ( TK, EKG, doppler, biochem)
Není TIA
• samotná závrať
(BEZ spojení s dalšími centrálními neurologickými příznaky)
•
•
•
•
samotná diplopie
samotná amnézie, zmatenost ..(TGA)
samotný náhlý pád – Sanaplasma
stěhování senzitivního deficitu
Diagnóza: TIA =
•
•
•
•
•
•
Změření TK, EKG a rtg plic
Neurologické vyšetření
Interní a/nebo kardiologické vyšetření včetně
Duplexní sonograf. extrakran. tepen (do 24 h.!)
CT mozku
Lab.: biochemický screening, KO, koagulace
Prognóza :TIA // iCMP- po iCMP
• Riziko vzniku iCMP:
je nejvyšší bezprostředně po TIA: 2 dny!
v 1. měsíci je toto riziko 4-8% // 10%
v 1. roce
12% //
5%
v následujících 5 letech 24-29%.// 25-30%
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx:
N.B.:
-FS,
- symptom. stenózou magistrální mozkové
art. ≥70%.
TIA- dif dg.
• -záchvaty:- epi. (Toddova pareza)
- migréna (sympt.oční- bez bolesti hlavy)
• -neuropathie: periferní ( karp., SNU) .
• n.VII.- periferní- Bellova paréza.
• -psychogenní, neurózy,konverze, tetanie
• - orbita-strukturální leze.
• -Tu (menigeom), SDH, Aneurysma, hypoglyk.!
Diferenciální diagnóza TIA a migrény
TIA
Migréna
Anamnéza
Bez předchozích epizod
Rozvoj symptomů
Náhlá příhoda-sekundy
Záchvaty v
dětství či
adolescenci
Pomalý rozvoj
Trvání
I více než 1 h.
20-30 min.
Ložiskové příznaky Není časová vazba
Zrakové poruchy
Méně časté než paresy
Před bolestí
hlavy
Nejčastější aura
Bolesti hlavy
Nedominují
Jsou dominantní
S přáním vzájemného úspěchu v
převedení polostínu v plný
tok…..