ŽOK - Urgentní medicína

Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku
anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a
neodkladné přednemocniční péči CZ.1.07/2.4.00/17.0059
Život ohrožující krvácení
Anesteziologie, urgentní a intenzivní
medicína
URGENTNÍ MEDICÍNA
Co bychom měli vědět pro klinickou praxi…?
Život ohrožující krvácení
OSNOVA :
• Krvácení, závažné život ohrožující krvácení
(ŽOK) - definice, dělení
• Patofyziologické důsledky velké krevní ztráty
• Taktika léčby krvácení/ŽOK standardními i
nekonvenčními postupy
Život ohrožující krvácení (ŽOK)
Šokové syndromy:
HYPOVOLEMICKÝ
Hemoragicko-traumatický
OBSTRUKTIVNÍ
KARDIOGENNÍ
DISTRIBUTIVNÍ
ŽOK – definice
• dosažena určitá velikost krevní ztráty
• tkáňová hypoperfúze
• selhání tzv. standardních postupů
ČSARIM 2005
ŽOK - definice
• ztráta 50% objemu krve
během 3 hodin
• pokračující krevní ztráty
• nad 1,5 ml/kg více než 20 minut
• krvácení v lokalizaci bezprostředně ohrožující život (CNS apod.)
• krvácení, které se nedaří zvládnout standardními postupy
ČSARIM 2005
• spotřeba vyšší jak 4 EBR/hod
(Cvachovec 2006)
ŽOK - příčina potraumatického úmrtí
(2 – 4 hodiny)
Příčiny potraumatického úmrtí:
1. Mozkolebečné poranění
2. ŽOK a nezvládnutelné masívní krvácení
hlavní příčinou úmrtí v nemocnici do 2 hodin po
přijetí na OUP
40 – 45% úmrtí po těžkém traumatu
ŽOK – patofyziologie
 HYPOPERFÚZE – HEMORRHAGICKÝ ŠOK
 TIC (trauma-induced coagulopathy)
 krevní ztráty – šok – MAC – hypotermie - hypokalcemie
 REPERFÚZNÍ TRAUMA
 ACIDÓZA (arytmie – snížení CO – koagulopatie)
 HYPOTERMIE (koagulopatie – arytmie – snížení CO – posun
disociační křivky Hb)
ŽOK – taktika léčby z pohledu urgentisty
POSOUDIT
 vědomí
 dýchání
 oběh
 vnitřní prostředí
 anatomické systémy
PODPOŘIT
 A – airway - ventilaci
 B – breathing - dýchání
 C – circulation - oběh
KARENCE (korekce)
 anemický syndrom
 koagulopatie
 vnitřní prostředí
TEPLOTA (tepelný komfort)
ŽOK – taktika léčby – POSOUDIT
Základní životní funkce
VĚDOMÍ
(CNS)
DÝCHÁNÍ
(respirační systém)
OBĚH
(kardiovaskulární
systém)
VNITŘNÍ PROSTŘEDÍ
(ELEKTROLYTOVÁ – VODNÍ – ACIDOBAZICKÁ
-FLUIDOKOAGULAČNÍ – TEPELNÁ ROVNOVÁHA)
ŽOK – taktika léčby – POSOUDIT
A. Jsou přítomny známky tkáňové hypoperfúze?
B. Jaké jsou krevní ztráty?
C. Je krvácení pod kontrolou?
D. Jsou vůbec vytvořeny podmínky pro možnou
hemostázu?
A - jsou přítomny známky tkáňové hypoperfúze?
 Klinické
– Vědomí
• agitovanost – neklid – amence – letargie - koma
– Dýchání
• dušnost (anemie) – tachykardie (kompenzace MAC, Sy-tonie)
– Oběh
•
•
•
•
TK (zmenšený ST-DT rozdíl, MAP < 65 torrů)
TF (tachykardie – bradykardie u extrémních ztrát)
Diuréza (< 0,5 ml/kg/hod.)
Prokrvení pokožky
– chladné pocení + bledošedá barva +husí s mramorovanými koleny
– prodloužené kapilární plnění > 2 sec.
 Laboratorní – vnitřní prostředí
– KP + ABR (pH < 7,2 – lac > 4 – SvO2 < 70% - BD > 10)
– Hb+ery /Hk
– Azotemie, JT, …
B - jaké jsou krevní ztráty?
 Anamnesticky
 data nejsou často validní
 Při příjmu
 krytí a jeho prosáknutí?
 zlomeniny kostí?
•
•
•
•
pánev 1000-5000 ml
femur 1000-2000 ml
bérec/paže 500-1000 ml
žebro 50-150ml – cave hemothorax!
 hematomy ve tkáních?
 dutinová poranění?
 pánevní poranění – „open book“?
•
CAVE!!!
 Normální hodnota Hb při příjmu nevylučuje závažné krvácení s velkou krevní
ztrátou (Černý)
Jak odhadnout velikost krvácení ?
Variable
I
II
III
IV
Systolic blood
pressure (mm Hg)
> 110
> 100
< 90
< 90
Pulse (beats/min)
< 100
> 100
> 120
> 140
16
16-20
21-26
> 26
anxious
agitated
confused
lethargic
Blood loss (mL)
< 750
750 -1500
1500 -2000
> 2000
Blood loss (%)
< 15
15-30
30-40
> 40
Respiratory rate
(breaths/min)
Mental status
American College of Surgeons. Committee on Trauma: ATLS Program for Doctors 1997
C – je krvácení pod kontrolou ?
 Chirurgická kontrola krvácení
 akutní chirurgický výkon – laparotomie
(ligace, splenektomie, tamponáda….)
 Ortopedická kontrola krvácení
 pánevní svorka, akutní osteosyntéza
 Radiologická kontrola krvácení
 angiografie s embolizace
 Endoskopická kontrola krvácení
 sklerotizace, opich, ligace
D - jsou vytvořeny podmínky pro možnou
hemostázu?
CAVE – krvácení má složku chirurgickou i koagulopatickou !!!
 Jaký je stav FKR?
 aktuální hemokoagulační screening
 KO+PT (Quick) + aPTT + TT + FBG + ATIII + FDP + DD (čas!!)
 Tromboelastografie (TEG) a rotační tromboelastometrie (ro-TEM)
•
•
•
•
viskoelastické vlastnosti - rychlost + pevnost + stabilitu koagula
stav homeostázy + hlavní příčina koagulopatie
časná detekce hyperfibrinolýzy
Kontrola účinnosti vedené hemoterapie a transfuzní léčby
 Nejsou přítomny laboratorní/klinické známky koagulopatie ?
 Disseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC)
•
•
•
•
tromboticko-hemorrhagický syndrom
extrémní projevy koagulopatie
iniciální „hyperkoagulační fáze“ (↓PLT + ↓FBC)
pozdější „fáze fibrinolýzy – hemorrhagické diatézy“ (↓PLT + ↓FBG + ↑FDP + ↑DD)
 petechie a sufúze (destičkové krvácení)
 plošné hematomy, hemorrhagické buly, krvácení z míst vpichů (plasmatická porucha
koagulace)
D - jsou vytvořeny podmínky pro možnou
hemostázu?
•
•
generalizovaná tvorba intravaskulárních mikrotromů-generalizovaná konzumpce
koagulačních faktorů (KF)-hyperkoagulační stav…hypokoagulační stav
Doprovází mírné a střední trauma
 Traumatem indukovaná koagulopatie (TIC)
• hypokoagulační stav – hyperfibrinolýza – vyšetření TEG/roTEM
• specifická koagulopatie - je důležitou součástí obrazu traumatického šoku a
rozvíjí se u 25-36% těžkých traumat (ISS > 16)
• závažnost koagulopatie odpovídá závažnosti traumatu – vyšší mortalita
• patofyziologicky
 ztráta koagulačních faktorů (trombocytů, fibrinogenu, Ca++) a erytrocytů
 diluce zbytku hemostatického materiálu
• krystaloidy – acidifikace – intersticiální edém – poruchy mikrocirkulace
• koloidy – narušují polymerizaci fibrinogenu (HAES >želatina) – korekce FGB
 místní konzumpce KF – v místě poranění
 orgánová hypoperfuze – aktivace proteinu C – systémová antikoagulační kaskáda –
zvýšená fibrinolýza
 acidóza, hypotermie, hypokalcemie
D - jsou vytvořeny podmínky pro možnou
hemostázu?
 Není již přítomna „vražedná triáda“?
 koagulopatie + acidóza + hypotermie
 Není přítomno onemocnění ovlivňující FKR?
 hepatopatie, urémie
 Neužívá pacient léky ovlivňující koagulaci?
 Warfarin
ŽOK – taktika léčby – PODPOŘIT, KORIGOVAT,
ZAHŘÍVAT
•
A = airway = ochrana dýchacích cest … ETI
•
B = breathing = podpora (náhrada) ventilace … UPV
•
C = circulation = podpora krevního oběhu
PODPORA
• objemová resuscitace náhradními roztoky (HR)
• substituce krevních elementů (TP)
• vazopresory
•
VNITŘNÍ PROSTŘEDÍ = korekce
•
•
•
•
KOREKCE
elektrolytové – vodní -AB rovnováhy
fluido-koagulační rovnováhy
biochemických úchylek
hypotermie … zahřívání pacienta,náhradních roztoků
i transfuzních přípravků
ZAHŘÍVÁNÍ
ŽOK - objemová resuscitace náhradními roztoky
 udržet intravazální objem – udržení perfúze tkání a jejich oxygenace,
přednost před podáváním BIK u MAC (Cvachovec 2006)
 obnovení systémové stability oběhu není ještě známkou obnovení
mikrocirkulace (Černý 2006)
 krev
– dospělý 70 ml/kg
– dítě 70-90 ml/kg
 ztráta nad 15% („tekutinová výzva“)
– krystaloidy ihned 20-30 ml/kg nebo
– koloidy 10-20 ml/kg
– není ideální náhradní roztok
ŽOK - objemová resuscitace náhradními roztoky
• Krystaloidy
– 3x více než je odhad ztrát
– ¼ zůstane v plazmě

FR ?

Ringer ?

Hartmann +

Plyte
pH
7,4
Na/K
3:2
Osm,
K, Mg fyziol.
nejlepší
pufrační
kapacita proti MAC
ŽOK - objemová resuscitace náhradními
roztoky
• Koloidy
– neprokázaly vyšší kvalitu než krystaloidy?
– s hypertonickým NaCl lépe obnoví poruchu mikrocirkulace ve srovnání s
krystaloidy (Černý 2006)
– HHES (HAES 10% + NaCl 7%) - perspektiva
Voluven, Gel, Haemmaccel
ŽOK-účelná hemoterapie krevními přípravky
 Substituce krevních elementů transfuzními
přípravky (TP)
– vyráběny na transfúzním oddělení z plné krve
– koncentráty ery, trombo, plazma
 Podpora koagulace krevními deriváty (KD)
– vyráběny komerčně firmami z krevní plazmy
– koncentráty koagulačních faktorů, albuminy, Ig
ŽOK-účelná hemoterapie krevními přípravky
• FN Olomouc - směrnice Sm-L008
• Transfúze krve je transplantace tekutého orgánu, která může
představovat život zachraňující zákrok, ale jako každá léčba
může mít za následek akutní či pozdější komplikace a nese
sebou i riziko vzniku transfúzně přenosných infekcí
ŽOK-účelná hemoterapie krevními přípravky
RIZIKA KREVNÍCH PŘEVODU
• Masivní TRF
= náhrady je rovna nebo větší celkovému objemu krve pacienta za
dobu kratší než 24 hodin
– smrt spíše následkem primárního inzultu
– pokles TT (500 nml TRF sníží TT o 0,5-1°C)
– poruchy koagulace včetně DIC
– tvorba mikrotrombů a poruchy mikrocirkulace
– intoxikace citrátem
– hyperkalcemie
– acidóza
– trombocytopenie
ŽOK-účelná hemoterapie krevními přípravky
RIZIKA KREVNÍCH PŘEVODU
• Transfúze
– přínos převýší rizika
– uvážlivost, nezbytnost
– „Každá transfúze, která není indikována, je kontraindikována.“
– podat jen tu složku, která je třeba
– podat jen množství, které je třeba
– ??? čeho chci TRF dosáhnout?
– ??? mohu ztráty minimalizovat jinak?
– ??? dal bych TRF sobě nebo svému dítěti?
ŽOK - substituce krevních elementů - TP
• Erytrocyty resuspendované bez buffy-coatu (EBR)
– prevence tkáňové hypoxie
– součást podpory koagulace
– Transfuzní práh 70-80 g/l (100)
(Cvachovec 2006)
– Hb pod 50 g/l
• ohrožuje vitální funkce
– Hb 60-70 g/l
• dostatečný přísun O2 do tkání
– Hb nad 80 g/l
• mortalita nezávisí na aktuální hodnotě Hb
ŽOK - substituce krevních elementů - TP
• Erytrocyty resuspendované bez buffy-coatu (EBR)
– při akutní ztrátě 25-30% substituovat k Hb 80 g/l Hk 0,25
– těžké trauma Hb 100 g/l Hk 0,30
– u dětí již u 10-15% ztráty
– 60-120 l/hod (Level 1)
– pohotovostní zásoba
ORh(D) neg v chladící
skříni
– Podání 1 TU zvýší
Hb o 10-15 g/l
Hk o 3-4%
1 TU = 1.613,- Kč
ŽOK - substituce krevních elementů - TP
• Erytrocyty resuspendované bez buffy-coatu deleukotizované
(ERD)
– snížený obsah leukocytů
– snižují riziko imunizace
– snižují riziko nehemolytických
febrilních reakcí
– indikace na OUP = masivní TRF
– 1 TU = 2.163,- Kč
ŽOK - substituce krevních elementů - TP
• Trombocytový koncentrát (TA)
– nad 50x109 zajistí primární hemostázu
– 20 – 50x109 je indikací k podání TA
– Cílová hodnota je 50x109,
u traumat 100x109
– 1 TU zvýší počet trombocytů o 20-25
– Není nutno dodržovat shodu ABO
– Kontrola za 1 hodinu
– 1 TU = 7.518,- Kč
ŽOK - podpora koagulace - TP - konvenční
• Čerstvě zmražená plazma (FFP)
– Základní zdroj koagulačních faktorů
– Nepoužívat k náhradě objemu
– Indikace (diluční koagulopatie, masivní TRF,
DIC, krvácení při hepatopatii, kumarinech..)
– 10-20 ml/kg
– 1 TU = 220+/-40 ml
(podat min. 2TU)
– 1 TU FFP na 3-4 TU EBR
–
nebo
– 1 TU FFP na 2000 ml náhradních roztoků
– 1 TU = 790,- Kč
ŽOK - podpora koagulace - TP - konvenční
• Krevní deriváty s obsahem fibrinogenu (FBG)
– HAEMOCOMPLETTAN ®
– při krvácení a a hladině pod 1g/l
– úvodní dávka 2-4 g/l
– lze nahradit kryoprecipitátem
– 1g = 4.736,- Kč
ŽOK - podpora koagulace - TP - konvenční
• Antithrombin III
– při poklesu pod 70%
– trauma, DIC, hepatopatie
– společně s FFP
– 2 FFP + ATIII(1000 IU) + LMWH (1 mg/kg)
(alespoň 3 minuty)
– 1000 IU = 12.493,- Kč
ŽOK - podpora koagulace - TP - konvenční
• Prothromplex
– ŽOK u INR nad 1,5
– deficit faktorů II,VII,IX a X
– hepatopatie
– trauma jater
– rychlé zrušení kumarinu
– 20-25 IU/kg (1.800 IU)
– 600 IU = 5.178,- Kč
ŽOK - podpora koagulace - TP - konvenční
 doplňková hemostyptika
•
•
•
•
Dicynone - netrombogenní
Protaminsulfát – neutralituje heparin
Kanavit – antagonizace kumarinu
Antifibrinolytika přirozená – trombogenní
– Antilysin, Trasylol, Gordox (aprotinin)
• Antifibrinolytika syntetická – trombogenní
– PAMBA, EAC (kyselina aminokapronová), kyselina tranexamová
• Hormonální přípravky - trombogenní
– Remestyp
STANDARDNÍ POSTUPY NESTAČÍ !
ŽOK - podpora koagulace – KD nekonvenční
Rekombinantní aktivovaný faktor VII
 rFVIIa (NovoSeven ®)
– od roku 1995 v léčbě hemofilie
– od roku 1995 v nehemolytické léčbě
– Působí na povrchu akt. Trombocytů bez závislosti na TF a nedochází k
aktivaci systémové koagulace
–
–
–
–
–
FBG nad 0,5
Hb nad 60
trombo nad 50
pH nad 7,2
normotermie
ŽOK - podpora koagulace – KD nekonvenční
 rFVIIa (NovoSeven ®)
–
–
–
–
–
–
–
rychlý účinek
identifikace zdroje krvácení
snížená spotřeba TRF
snížená spotřeba TP
snížená spotřeba KD
snížená spotřeba vasopresorů
snížené náklady na léčbu
– DIC u polytraumat
– peri- a pooperační krvácení
– gyn.-por.- krvácení

primární dávka 200 ucg/kg

další 100 ucg/kg
(Černý 2007)
ŽOK - koncepty moderní terapie těžkých poranění
 Damage control resuscitation (DCR)
 permisivní hypotenze
 STK 80-100 mmHg (MAP 65-75)
 vyjma KCT (MAP >90)
 prevence hypotermie a acidózy
 neodkladná úprava koagulopatie -roTEM
 Damage control orthopedic (DCO)
 neodkladná stabilizace zlomenin pánve a dlouhých kostí
 pánevní svorka/pás – jednoduché osteosyntézy v resusc.fázi polytraumatu
 Damage control surgery ( DCS)
 včasný operační výkon a chirurgická hemostáza
 „zkrácená laparotomie“ - operace během resuscitační fáze polytraumatu
 Damage control angiography (DCA)
 endovaskulární hemostáza – embolizační metody
 intervenční radiologie u stabilních pacientů
ŽOK - závěr
1.Jsou přítomny známky hypoperfúze?
2.Jaké jsou krevní ztráty
a je krvácení již pod kontrolou?
3.Jsou vůbec podmínky pro normální
hemostázu (roTEM) -není maligní
triáda? – není hyperfibrinolýza?
4.Podpora vitálních funkcí a objemová
náhrada (A+B+C+vnitřní prostředí)!
5.Substituce krevních elementů
(EBR EBRD, TA)!
6.Podpora FKR standardními postupy
(FFP, ATIII, prothromplex,
hemostyptika)!
7.Podpora nekonvenčním univerzálním
hemostyptikem – rFVIIa!