CT kolografie - Valtice 2013

CT kolonografie
Lukáš Lambert, Jiří Jahoda, Josef
Hořejš, Lucie Šimáková
Radiodiagnostická klinika VFN a 1.LF UK
Model vzniku CRC
• Důležité pro prevenci
• karcinogeneze: nahromadění genových
mutací (APC, K-ras, p53)
• maligní transformace trvá 10 – 15 let
• Polyp
• 50% jsou adenomy
• počet stoupá s věkem
Úloha radiodiagnostiky
• Screening
• Vyhledávání CRC u
symptomatických
jedinců
• Staging, restaging
• Komplikace CRC a
léčby CRC
• Intervenční léčba
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nativní snímek břicha
US, EUS
Irrigografie (DCBE)
CT břicha rutinní
CT kolografie (CTC)
PET-CT
MR pánve
MR kolografie
RFA
ACRIN study (Johnson et al., NEJM 2008)
DoD trial (Pickhard et al., NEJM 2003)
CT kolografie – radiační zátěž
•
•
•
•
Potencionální screening!
2007: 15mSv
2009: 7mSv
2012: <1mSv - iDOSE4 level 6, A, tagging,
vysoký kontrast struktur – vzduch, baryum,
soft tissue
• Risk/benefit radio při 7mSv a CTC
každých 5let od 50 do 80let:
– 24 - 35:1
– při 1mSv: 200-300:1
CT kolografie – ultralow-dose?
• Vysoký kontrast struktur
– vzduch, baryum, soft tissue
– vzduch x soft tissue (~ 1000HU)
• Polypy >=6mm
• Iterativní rekonstrukce!!!
– bez ní minimálně 30-50mAs (5-8mSv na obě polohy)
• Soft kernel, rekonstrukční algoritmus a nižším
prostorovým rozlišením
• Modulace výkonu rentgenky
Obrazové artefakty, image quality
1 – lesklý povrch
2 – textura
3 – políčkování
4 – rampouchy
5 – sněhová bouře
Photo starvation & windmill artifact
MBIR
FBP
FBP vs. MBIR
Výhody iterativní rekonstrukce
• Snížení elektronického šumu
• Redukce artefaktů
• 4. generace
– SAFIRE, Idose4
– model based
• 5. generace
– Knowledge based
– Virtually noise-free
Změna treshold
-744HU
-545HU
-344HU
73-letý muž, 0,9mSv
73-letý muž, 0,9mSv
73-letý muž, 0,9mSv
30-letá žena, 0,8mSv
57-letý muž, 0,9mSv
6,3mSv
A
B
0,4mSv
Ultra low dose CT (~0,4mSv)
MBIR
IMR
IDOSE4 L6
IMR
MBIR
IMR
MBIR
IMR
Snížení radiační zátěže
• redukce mAs ev. kV
• eclipsová clona
• modulace výkonu (proudu)
– axiálně a podél osy z
• rozsah vyšetření – pouze tlusté střevo
• iterativní rekonstrukce
• rekonstrukční algoritmus s nízkým
prostorovým rozlišením
• tagging
• kvalitní insuflace
Snížení radiační zátěže
• ověření senzitivity a specificity
– tandemová optická kolonoskopie
• menší záchyt vedlejších nálezů
– néně následných vyšetření
– zefektivnění screeningu
• validace nástrojů
– centerline
– CAD
– translucency rendering
CTC příprava tlustého střeva
• Full bowel preparation
• Bez taggingu
• S taggingem
• Jodovou k.l.
• Baryovou k.l.
• obě
• Minimal preparation
• Vždy s taggingem
• Informační leták pro pacienta!
• Telefonní linka pro dotazy
Fecal tagging - odlišení polypu od
stolice!
Bez taggingu lze polyp odlišit od stolice:
1. Stolice zůstává v dependentní poloze
2. Stolice má heterogenní strukturu: denzity měkké tkáně,
tuku, plynu
3. Stolice mívá nepravidelný tvar a okraje
Obtížné u útvarů
<10mm!
Tagging – jodová kontrastní látka
Nevýhody:
• Cena
• Fluid cleansing tool nebo 2D
Výhody
• při same-day koloskopii a ev. perforaci
• homogenní značení tekutiny
• Informační leták pro pacienta!
• Telefonní linka pro dotazy
Tagging – baryová kontrastní látka
Nevýhody:
• Při same-day koloskopii a ev. perforaci
• Nehomogenní značení tekutiny
Výhody
• Cena
• Lze 3D i bez cleansing tool
• Informační leták pro pacienta!
• Telefonní linka pro dotazy
Tagging po OC
• Vyžadujte při same day CTC
(„jinak to neuděláme“)
• Per os jodová k.l.
• Vyšetření až za 3h po příjmu
k.l.
• Výraznější denzitní gradient
od céka po rektum
• Nicméně sigma a rektum bývají
prohlédnuty při OC
Minimální příprava
• suspenze barya (+/- jodová k.l.) podávána s
jídly + dieta 3 dny
• projímadla jako guttalax (pikrosíran sodný)
• znemožňuje „same day“ OC
• někdy lze jen 2D hodnocení
• starší pacienti, kde nehledáme drobný polyp ale
nádor, často v kombinaci s k.l. i.v.
• Informační leták pro pacienta!
• Telefonní linka pro dotazy
Kontrastní látka i.v.
– obecně není třeba
– vhodná při vysoké susp. na CRC – vyš. pak slouží
i ke stagingu
– nespecifické příznaky (k vyloučení mimostřevní
patologie)
Spasmolytika
•
•
Glukagon: USA (cena)
Buscopan: ČR
• KI: glaukom s uzavřeným (úzkým) úhlem
• Vede k poruchám akomodace
– pac. nesmí řídit motorové vozidlo do obnovení normálního vidění
•
•
•
•
vedou k inkompetenci ileocékální chlopně –
nutné více insuflovat
Buscopan: o něco lepší distenze, nezvyšuje
však záchyt polypů
zlepšení komfortu pacienta je otazné
Rozdílné názory na význam podávání
spasmolytik v literatuře
Insuflace – CO2 nebo vzduch?
CO2
– strmá difúzní křivka
– zlepšuje komfort pacienta
– vyšší cena
– automatický insuflátor (20mmHg)
– insuflace i během akvizice
vzduch
– cca 40 kompresí balónku
– i po změně polohy
CO2 a vzduch: srovnatelná distenze colon
Radiologický asistent – klíčová úloha
Zpráva
... but what people hear
Zpráva
• standartizovaný formát
• kvalita vyšetření
• polypy >= 6mm
– U menších polypů
• je riziko malignizace extrémně nízké
• jsou většinou hyperplastické
• Vyšší riziko falešně pozitivních výsledků
• měření lézí:
– největší rozměr
– u stopkatých lézí největší rozměr hlavičky
– objem lézí (kontroly)
• vedlejší nálezy:
– omezené hodnocení u nativního low-dose CT – ve screeningu může být i
výhodou
– 60% pacientů má nějaký vedlejší nález
– 2-3% pacientů má významný vedlejší nález
Popis nálezů
• Velikost lézí:
– největší rozměr
– u stopkatých lézí největší
rozměr hlavičky
• Morfologie
– sesilní
– stopkatý
– plochá léze (<3mm tloušťky)
• Denzita
– měkkotkáňová
– tuk
Standardizace nálezů
dle C-RADS
• Colonic finding
– C0 – C4
• Extracolonic findings
– E0 – E4
Future developments
• snižování dávky
– IMR
– Photon counting detector
– CT přístroje s nižší minimální hodnotou mAs
• uznání jako alternativa ke screeningu OC a FOBT (FIT)
–
–
–
–
–
jde o peníze?
turf wars?
standardizace vyšetření
quality assurance
povinné školení, praxe, 50 vyš./rok
• částečná úhrada pacientem jako
• rozdíl ceny CTC a OC
• za použití automatického insuflátoru s CO2
• za jednorázové kalhoty