1.PG kurz sester v intenzivní péči

Transkript

KARIM FN Ostrava
a Lékařská fakulta OU v Ostravě
1. Postgraduální kurz sester
v intenzivní péči – Sepse 2014
Sborník příspěvků
Clarion Congress Hotel Ostrava
21. – 22. 1. 2014
ISBN : 978-80-7464-368-2
^ďŽƌŶşŬƉƎşƐƉĢǀŬƽ/͘WŽƐƚŐƌĂĚƵĄůŶşŬƵƌǌƐĞƐƚĞƌǀŝŶƚĞŶǌŝǀŶşƉĠēŝϮϭ͘ͲϮϮ͘ϭ͘ϮϬϭϰ͕^W^ϮϬϭϰ
Presence of Sepsis in R.Macedonia
Panova G., Zdravkova V., Panova B., Panov N., Stojanov H., Nikolovska L., Shumanov G.,
Faculty of Medical Sciences, University "Goce Delchev" - Stip, R. Macedonia
Introduction: Most cases of sepsis occur as a result of infection of the urinary tract, lungs or
peritoneum. Other sources of infection include sepsis, skin, soft tissues and the central
nervous system. Approximately 50 % of cases of sepsis caused by gram - negative bacteria,
and less than 50 % are caused by gram - positive bacteria. Less common causes of sepsis are
bacterial infections and viruses such as HIV and protozoa .Purpose: Statistical reports on the
number of cases of sepsis, increased morbidity, mortality and causes of their occurrence were
sufficient incentive in this paper to give a contribution in any segment of the problems
associated with this disease. The main aim of this article is to define the reasons for the
increased number of cases of sepsis, their impact on patients and staff working in health
facilities. Material and methods: Statistical data will be received and processed by the
Office of Public Health - Skopje and made more clinical hospital of Macedonia .In order to
answer the questions formulated as a goal of this effort, go analyze statistical showing the
movement of sepsis and the number of such moves in Macedonia through statistical data
processing. In the preparation of this paper is descriptive method applied in the collection and
processing of data tables showing the results. Results: The results of the department of health
statistics of the Republic of Macedonia with encrypted 2012godina diagnosis , and 40 and
A41 (septicemia), 75 people were treated with these codes and diagnosis , of whom 54 were
men , 21are women, of 0 years to 89 years. On average, all treated 15dena , and all 75
patients achieved 1130 hospital days .Patients were from Prilep, Ohrid, Tetovo, Kavadarci,
Kocani, Kavadarci and Strumica. Patients treated in hospitals: a special hospital Kozle
Skopje, Department of Pediatrics, Department of Infectious Diseases, Skopje, 8miSeptemvri Skopje. From them 35 are treated at Infectious department - Skopje Discussion: Centers for
Public Health and their organizational units the activities conducted in 2012 in the Republic
of Macedonia regarding the implementation of measures and activities to monitor, prevent
and suppress the occurrence of sepsis in medical facilities on its territory. The Institute for
Public Health - Skopje received written reports, information and annual reports (specific or
aggregated), compared by year .Conclusion: Sterilization and the outdated way hygiene is
unsatisfactory reality of Macedonian public health institutions. It is unacceptable in the 21st
century sepsis to be the cause of serious complications in patients. Sepsis pose a very serious
problem in the world and in our country, and in many cases more difficult problem than the
patient's underlying disease. Their appearance leads directly related to medical procedures for
diagnostic studies, treatment, health care, rehabilitation, and other health care procedures.
Key words: sepsis, infections, bacteria
1
Sborník pĜíspČvkĤ I. Postgraduální kurz sester v intenzivní péþi 21. - 22.1. 2014, SEPSE 2014
MANIPULACE S DÝCHACÍM OKRUHEM
Flajšingrová Jana1, Moravþík Branislav1
1
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Brno
[email protected]
[email protected]
ABSTRAKT
Ventilátorová pneumonie (VAP) pĜedstavuje závažný zdravotnický, ekonomický a
ošetĜovatelský problém. NejúþinnČjší obranou proti vzniku VAP je dĤsledná prevence.
Sestry pracující v intenzivní péþi hrají dĤležitou roli pĜi snižování ovlivnitelných rizikových
faktorĤ pro vznik VAP . Jedním z pilíĜĤ ochrany pĜed vznikem VAP je uplatĖování vhodnČ
nastavených ošetĜovatelských a pracovních postupĤ.
Klíþová slova: prevence, dýchací okruh, asepse
ABSTRACT
Ventilator associated pneumonia (VAP) represents a serious health, economic and nursing
problem. The most effective defense against the occurrence of VAP is consistent prevention.
Nurses working in intensive care play an important role in reducing modifiable risk factors
for development of VAP. One of the pillars of protection in prevention of VAP onset is
appropriately set of nursing standards and workflow.
Keywords: prevention, breathing circuit, aseptic
1. ÚVOD
2. METODY
Ventilátorová
pneumonie
(VAP)
je
pneumonie vyskytující se 48–72 hodin po
endotracheální intubaci (Gillespie, 2009).
Postihuje 8% až 27% ventilovaných
pacientĤ.
Úmrtnost
u
pacientĤ
s diagnostikovanou VAP se pohybuje v
rozmezí od 20 do 70% (Gillespie, 2009).
Byly identifikovány þetné rizikové faktory
pro rozvoj VAP (Bonten et al., 2004),
( Maselli a Restrepo, 2011). Tyto faktory lze
rozdČlit
na
modifikovatelné
a
nemodifikovatelné. (Kollef, 2004, Tablan et
al. 2003). Mezi modifikovatelné rizikové
faktory patĜí mimo jiné i kontaminace
okruhu ventilátoru.
V pĜíspČvku jsou shrnuta tvrzení
zahraniþních autorĤ a výsledky zahraniþních
výzkumĤ a studií.
3. VÝSLEDKY (KAZUISTIKA)
Péþe a manipulace s okruhem ventilátoru je
nedílnou souþástí prevence VAP.
1. Maximální interval, po který mĤže být
ventilaþní okruh používán, není znám.
(AARC evidence based clinical practice
guidelines, 2010)
2. Ventilaþní okruh by nemČl být mČnČn
rutinnČ a je doporuþeno výmČnu provádČt
pouze v pĜípadČ zneþištČní þi poškození a
mezi jednotlivými pacienty. (CDC, 2012)
2
3. VšeobecnČ se nedoporuþuje výmČna
okruhu þastČji než jednou za 7 dní.
(AARC clinical practice guideline, 2012)
4. Pasivní výmČník tepla a vlhkosti (HME)
je nutné vymČnit, pokud dojde ke
kontaminaci filtru sekrety, nebo pokud
dojde ke zvýšenému odporu v dýchacích
cestách, což zpĤsobí zvýšení dechové
práce. (AARC clinical practice guideline,
2012)
5. PĜi zkoumání vlivu ohĜívacích a
zvlhþovacích systémĤ v prevenci VAP
nebyl v randomizované multicentrické
studii zjištČn žádný významný rozdíl ve
výskytu VAP pĜi použití HH a HME u
pacientĤ na jednotkách intenzivní péþe
ventilovaných déle než 48 hodin.
(Lacherade, 2005), (Sas, 2010)
6. Nebyly zjištČny žádné významné rozdíly
ve výskytu VAP pĜi použití otevĜeného
nebo uzavĜeného odsávacího systému.
(Pedersen, 2009).
7. Z hlediska snížení pĜenosu infekce
rezistentními organismy je doporuþeno
použití uzavĜeného odsávacího systému.
(Gillespie, 2009)
8. VýmČna pasivních výmČníkĤ tepla a
vlhkosti se Ĝídí doporuþením výrobce1 x za 24 – 72 hodin. (Sas, 2010)
9. DĤležité
je
šetrné
odstraĖování
kondenzátu z okruhu, který slouží jako
rezervoár k pomnožení mikroorganizmĤ.
Kondenzát se nesmí nikdy dostat do
dýchacích cest pacienta. (CDC, 2012)
pracovní postup péþe o dýchací okruh
uplatĖovaný na KARIM FN Brno.
6. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
AARC
American
Association
Respiratory Care
CDC
Centers for Disease Control
FN Brno
Fakultní nemocnice Brno
HH
Humide Heat
HME
Heat and Moisture Exchanger
KARIM
Klinika
resuscitace
medicíny
VAP
a
for
anesteziologie,
intenzivní
Ventilatory Airway Pneumonia
7. POUŽITÉ ZDROJE
GILLESPIE,
R.:
Prevention
and
management
of
ventilator-associated
pneumonia – the care bundle approach.
Southern African journal of critical care
[online]. 2099, roþ. 25, þ. 2, s. 44–51 [cit.
2013-05-27]. ISSN: 2078-676X. Dostupné
z:
http://www.ajol.info/index.php/sajcc/article/
viewFile/52974/41573
BONTEN,
MJ.:
Ventilator-associated
pneumonia: preventing the inevitable.
Infectious Diseases Society of America,
[online]. 2011, roþ. 52, þ. 1, s. 115 – 121.
[cit. 2013-06- 15]. ISSN: 1537-6591.
Dostupné
z:
http://www.library.nhs.uk/booksandjournals
/ Pneumonia +Ventilator-Associated
4. DISKUSE
Jsou dostupná doporuþení týkající se
frekvence výmČny jednotlivých komponent
dýchacího
okruhu,
možných
metod
zvlhþování, zpĤsobu odsávání z dýchacích
cest, odstraĖování kondenzátu.
Dostupná doporuþení nejsou zamČĜena na
samotnou manipulaci s dýchacím okruhem.
MASELLI, DJ, RESTREPO, MI.; Strategies
in the prevention of ventilator-associated
pneumonia. Theraputic Advances in
Respiratory Disease [online]. 2011, roþ. 5,
þ. 2, str. 131 – 141. [cit. 2013-02-04]. ISSN:
1177/1753,
Dostupné
z:
http://tar.sagepub.com/content/5/2.toc
5. ZÁVċR
Na
základČ
dostupných
doporuþení
týkajících se manipulace s jednotlivými
komponenty dýchacího okruhu prezentován
3
KOLLEF, MH.: Prevention of hospitalassociated pneumonia and ventilatorassociated pneumonia. Critical Care
Medicine. [online]. 2004, þ. 32, s. 1396-405
[cit.
2013-12-05].
Dostupné
z:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15187
525
Dostupné
z:
http://search.proquest.com/docview/757196
530
SAS, I.; Nozokomiální infekce a infekce
multirezistentními organismy v podmínkách
intenzívní péþe. Postgraduální medicína
[online]. 2010, þ. 9 [cit. 2013-06-04].
Dostupné
z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualnimedicina/nozokomialni-infekce-a-infekcemultirezistentnimi-organismy-vpodminkach-intenzivni-pece- 55567
TABLAN, O. C., ANDERSON, R.
BESSER, C. BRIDGES, R. HAJJEH :
Guidelines for Preventing Health-Care—
Associated
Pneumonia,
2003.
Recommendations of CDC and Healthcare
Infection Control Practices Advisory
Committee. [online]. [cit. 2013-01-10].
Dostupné
z:
http://www.cdc.gov/mmwr/previewmmwrht
ml/rr5303a1.htm
PEDERSEN, M. C. et al.: Endotracheal
suctioning of the adult intubated patient –
What is the evidence? Intensive and Critical
Care Nursing [online]. 2009, roþ. 25, þ. 1, s.
29–30 [cit. 2012-11-04]. ISSN: 0964-3397.
Dostupné
z:
http://www.sciencedirect.com/science/articl
e/pii/S0964339708000566#
AARC EVIDENCE BASED CLINICAL
PRACTICE GUIDELINES. Care of the
ventilator circuit and its relation to
ventilator-associated
pneumonia.
Respiratory care [online]. 2003, roþ. 42, þ.
9, s. 869–879 [cit. 2013-01-08]. ISSN:
1943-3654.
Dostupné
z:
http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/09.03.08
69.pdf
AARC
CLINICAL
PRACTICE
GUIDELINE.
Humidification
during
invasive and noninvasive mechanical
ventilation. 2012. Respiratory care [online].
2012, roþ. 57, þ. 5, s. 782–788 [cit. 2013-0608]. ISSN: 1943-3654. Dostupné z:
http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/12.05.07
82.pdf
Ventilator - Associated Pneumonia
(VAP) [cit. 2013-06-08] Dostupné z:
http://www.cdc.gov/hai/vap/vap.html#rphp
LACHERADE, J. C. et al.: Intermittent
Subglottic
Secretion
Drainage
and
Ventilator associated Pneumonia: A
Multicenter Trial. American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine
[online]. 2010, roþ. 182, þ. 1, s. 910–917
[cit. 2012-11-04]. ISSN: 1535-4970.
4
HOREýKA V INTENZIVNÍ PÉýI
*KateĜina Hašová, **Andrea Vilímková
*Anesteziologicko-resuscitaþní klinika Fakultní nemocnice Ostrava
**Chirurgické oddČlení, Bohumínská mČstská nemocnice, a.s., LékaĜská fakulta
Ostravské univerzity v OstravČ, Ústav urgentní medicíny a forenzních oborĤ
[email protected]
ABSTRAKT
Cíl
Hlavním cílem práce bylo zjistit, zda pĜi použití pĜístroje Blanketrol III dochází
k opČtovnému návratu horeþky v porovnání s chlazením chladivými gelovými polštáĜky.
Metodika
Data získávali autoĜi z dokumentace pacientĤ a zaznamenávali
je do výzkumného
protokolu. TČlesná teplota byla mČĜena sestrami pomocí digitálního teplomČru v MČstské
nemocnici Ostrava a pomocí sklenČného kontaktního bezrtuĢového teplomČru ve Fakultní
nemocnici Ostrava.
SbČr dat se týkal zjištČní vČku, pohlaví respondentĤ, a zda došlo k návratu horeþky.
Do studie byli zaĜazeni pacienti, kterým se horeþka vrátila do 24 hodin. Chlazení pacienta
bylo vždy zapoþato dle ordinace lékaĜe a taktéž podání antipyretik bylo rozhodnutím
lékaĜe.
Výsledky
PĜi porovnávání dvou sledovaných skupin pacientĤ bylo zjištČno, že došlo k návratu
horeþky do 24 hodin po ukonþení chlazení v 1. skupinČ u 80 % pacientĤ a ve 2. skupinČ
u 73,33 % pacientĤ. Analýzou dat bylo zjištČno, že není rozdíl v návratu horeþky mezi
skupinou chlazenou pĜístrojem Blanketrol III (1.skupina) a skupinou chlazenou gelovými
chladivými polštáĜky (2.skupina).
5
ZávČr
AutoĜi zjistili, že k návratu horeþky došlo v obou skupinách v pĜibližnČ stejném pomČru.
MĤžeme tvrdit, že není rozdílu mezi tím, zda pacienty chladíme pĜístrojem Blanketrol III
a pĜikládáme pĜikrývku s cirkulující vodou na celou plochu tČla, nebo, zda-li pĜikládáme
chladivé ledové polštáĜky pouze na tĜísla, do axily a k hlavČ.
Klíþová slova: Horeþka, zevní chlazení, antipyretika, Blanketrol III, chladivé gelové
polštáĜky.
ABSTRACT
Target
The main obtain of this work was to compare the efficiency in decreasing the fever and its
recurrence by means of the device Blanketrol III to gel cooling pads.
Method
Data were selected from patients documentation and have been inserted into the research
protocol.
Body temperature was measured by nurses. They used digital thermometer in City
hospital and glass mercury-free contact thermometer in University hospital Ostrava.
The age and sex of respondents were taken from their documetnation. The authors
examined whether the patient was sedated and when they were given antipyretics. The
authors researched recurence of fever .
The authors also noted body temperature before the coolig of fever strated.
It always started according to the doctor’s office and giving the antipyretics was also
doctor’s prescription.
Result
6
The research of two groups resulted that 80% of patients in the first group and 73,33% of
patients in the second group had the fever in 24 hours again. Analysis discovered there is
no difference in return of fever for patients in group cooled with Blanketrol III (first
group) and in group cooled with cooling gel pads (second group).
Conclusion
The authors found that the rate of return of fever was in both groups in equal proportion
approximately. We can say that there is no difference if we manage decrease the fever by
means of the device Blanketrol III and attach blanket with circulating water to the entire
surface of the body, or whether we attach cool ice pads only on the groin, axilla and on the
head.
Keywords: Fever, external cooling, antipyretics, Blanketrol III, cooling gel pads
1. ÚVOD
Horeþka pĜedstavuje spoleþný problém u pacientĤ hospitalizovaných na jednotkách intenzivní
péþe.
U pacientĤ hospitalizovaných na jednotce intenzivní péþe s tČžkou sepsí, je výskyt horeþky
více než 90 % (Arons, 1999).
V praxi jsou rĤzné druhy zevního chlazení k léþbČ horeþky. Nejvíce používané jsou vlažné
nebo studené houby, aplikování ledových polštáĜkĤ, použití chladících dek a vhánČní
studeného vzduchu. PĜi aplikaci zevního chlazení mĤže dojít ke vzniku Ĝady komplikací
a nežádoucích úþinkĤ. NČkolik autorĤ se ve svých studiích okrajovČ zmiĖuje o rebound
fenoménu horeþky.
2. METODY
Do prospektivního výzkumného šetĜení bylo zaĜazeno 60 pacientĤ. Všichni pacienti
byli intubováni a na umČlé plicní ventilaci, všichni byli léþeni antibiotiky. Pacienti byli
rozdČleni do 2 skupin. 30 pacientĤ z Fakultní nemocnice Ostrava tvoĜilo 1. skupinuexperimentální, která byla chlazena chladícím externím zaĜízením Blanketrol III. Druhou,
kontrolní, skupinu tvoĜilo 30 pacientĤ, kteĜí byli chlazeni chladícími gelovými polštáĜky. 30
pacientĤ
z 2.
skupiny
bylo
hospitalizovaných
7
v MČstské
nemocnici
Ostrava
na Anesteziologicko-resuscitaþním oddČlení. Chlazení probíhalo maximálnČ po dobu 48
hodin.
Do výzkumu byli zaĜazeni pacienti, kteĜí splĖovali tato kritéria:vybrané ukazatele sepsehoreþka nad 38,3 °C, tachykardie, leukocytóza, dále aplikace chlazení Blanketrolen III nebo
chladivými gelovými polštáĜky, návrat horeþky maximálnČ do 24 hodin a monitorace pacientĤ
pĜi první atace sepse.
VyĜazující kritérium:pacienti s kraniotraumatem, pacienti s opakovanými septickými atakami,
pacienti po chirurgických operacích (<96 hodin po operaci) (Ó Grady, 2008).
TČlesná teplota byla mČĜena sestrami pomocí digitálního teplomČru v MČstské nemocnici a
pomocí sklenČného kontaktního bezrtuĢového teplomČru ve Fakultní nemocnici Ostrava. Data
získávali autoĜi z dokumentace pacientĤ a zaznamenávali do výzkumného protokolu.
3. VÝSLEDKY
Celkem 60 pacientĤ zaĜazených do výzkumného šetĜení bylo rozdČleno do 2 skupin podle
druhu chlazení. Do 1. skupiny byli zaĜazeni pacienti chlazeni pĜístrojem Blanketrol III, kdy
z celkového poþtu 30 pacientĤ bylo 22 (73 %) mužĤ a 8 (27 %) žen (Tab. 1). Ve 2. skupinČ,
kde byli pacienti chlazeni chladivými gelovými polštáĜky, bylo z celkového poþtu 30 pacientĤ
18 (60 %) mužĤ a 12 (40 %) žen (Tab. 2).
Tab. 1 Popisná statistika 1. skupina
Položka
VČk
ı
μ
Min
Max
52,7
17,5
22
85
27
4,2
21
37
Chlazení/hodin
12,3
6,2
4
32
Návrat
horeþky/hodin
8,9
7,1
0
23
Teplota/st.C
39
0,3
38,4
39,8
APACHE
II/bodĤ
Tab. 2 Popisná statistika 2. skupina
Položka
ı
μ
Min
Max
VČk
64,4
17
24
91
APACHE
II/bodĤ
27,5
7,4
11
41
7,9
4,9
2
25
Chlazení/hodin
8
Návrat
horeþky/hodin
Teplota/st.C
7,4
6,7
0
23
38,7
0,4
38,3
39,9
4. DISKUSE
Horeþka se bČžnČ vyskytuje u hospitalizovaných pacientĤ. Odhaduje se, že nozokomiální
horeþky se vyskytují pĜibližnČ v jedné tĜetinČ všech pacientĤ v urþité dobČ jejich pobytu
v nemocnici. U pacientĤ hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péþe s tČžkou sepsí je
výskyt horeþky ve více než 90 %. Etiologie horeþky je u kriticky nemocných pacientĤ
podobnČ rĤznorodá, a to jak infekþní a neinfekþní etiologie. Definice horeþky je libovolná.
PrĤmČrná tČlesná teplota (orální) je u zdravých jedincĤ pĜibližnČ 36,8 °C, s rozsahem 35,6 °C
do 38,2 °C s mírným denním kolísáním. The Society of Critical Care Medicine and the
Infectious Disease Society of America navrhl, že teplota nad 38,3 °C by mČla být považována
za horeþku a mČla by být pobídkou ke klinickému hodnocení. Reakce lékaĜĤ a dalších
zamČstnancĤ se institucionálnČ liší (Ryan, 2003).
Praxe se liší nemocnice od nemocnice, oddČlení od oddČlení. Ve Fakultní nemocnici
na jednotkách intenzivní péþe se prakticky nepoužívá chlazení chladivými gelovými
polštáĜky. Externí chlazení probíhá pouze používáním pĜístroje Blanketrol III. V MČstské
nemocnici na Anesteziologicko-resuscitaþním oddČlení používají oba druhy chlazení,
jak pĜístroj Blanketrol III, tak chladivé gelové polštáĜky. Pro náš výzkum byla použita data
pouze pacientĤ chlazených chladivými gelovými polštáĜky.
Zaleznik a Caputo (2012) ve své studii, ve které zkoumali vliv zevního chlazení u pacientĤ
se septickým šokem, zjistili, že febrilní pacienti mČli témČĜ o 50 % nižší úmrtnost s externím
chlazením. Žádní pacienti, kteĜí byli externČ chlazeni, nebyli chlazeni déle než 48 hodin
a nebyl pozorován návrat horeþky v prĤbČhu prvních 24 hodin po ukonþení chlazení.
PĜi porovnávání dvou sledovaných skupin pacientĤ bylo zjištČno, že došlo k návratu horeþky
do 24 hodin po ukonþení chlazení v 1. skupinČ u 80 % pacientĤ a ve 2. skupinČ u 73,33 %
pacientĤ. Nebyl zjištČn statisticky významný rozdíl (P=0,542) mezi obČma skupinami. Zjistili
jsme tedy, že není rozdíl v návratu horeþky mezi skupinou chlazenou pĜístrojem Blanketol III
a skupinou chlazenou gelovými chladivými polštáĜky.
TČlesná teplota je zaĜazena mezi promČnnými, které hodnotí stav pacienta pomocí APACHE
II. Podle Kiekkase se oþekává, že APACHE II bude vyšší u febrilních pacientĤ než
u normotermických pacientĤ. Pozitivní vztah mezi horeþkou a výškou skóre APACHE II
9
u pacientĤ v intenzivní péþi mĤže být pĜipsán závažným infekcím, které obecnČ zpĤsobují
vysokou tČlesnou teplotu a zvyšují závažnost onemocnČní. U chirurgických pacientĤ
na jednotce intenzivní péþe je infekce odpovČdná za témČĜ 50 % pĜípadĤ horeþky a je také
spojena s delším pobytem v nemocnici a s vyšší úmrtností na jednotce intenzivní péþe.
Aþkoliv horeþka pĜedstavuje ochranu pro hostitele, studie ukazuje signifikantnČ vyšší
úmrtnost u febrilních pacientĤ na jednotce intenzivní péþe. Na základČ tohoto zjištČní mĤže
být horeþka ukazatelem úmrtnosti u pacientĤ na jednotce intenzivní péþe, aniž by mČli
mozkové postižení. Vysoká horeþka mĤže být mediátorem negativních dĤsledkĤ u pacientĤ
v intenzivní péþi a zvyšuje možnost, že potlaþení vysoké horeþky mĤže zlepšit pĜežití
(Kiekkas, 2008).
Autorky zkoumaly vliv hodnoty APACHE II na návrat horeþky ve skupinČ chlazené
pĜístrojem Blanketrol III. Pacienti ze skupiny hodnota APACHE II <28 bodĤ mČli v 83,33 %
návrat horeþky do 24 hodin, jen u 16,67 % pacientĤ z této kategorie k návratu horeþky
nedošlo. V kategorii pacientĤ s APACHE II=> 28 bodĤ došlo k návratu horeþky do 24 hodin
od ukonþení chlazení u 75 % pacientĤ, je u 25 % pacientĤ se horeþka nevrátila. Statistickým
metodou nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,660). Bylo tedy zjištČno, že není rozdíl
v návratu horeþky u pacientĤ s APACHE II rovným a vČtším než 28 bodĤ než u pacientĤ
s APACHE II menším než 28 bodĤ chlazených Blanketrolem III. Ve 2. skupinČ, v kategorii
pacientĤ s APACHE II<28 bodĤ došlo k návratu horeþky do 24 hodin od konce chlazení
v 86,67 %, u 13,33 % k návratu horeþky nedošlo. V kategorii pacientĤ s APACHE II _>28
bodĤ došlo k návratu horeþky do 24 hodin od konce chlazení u 60 % pacientĤ, k návratu
horeþky nedošlo u 40 % pacientĤ. Statistickým šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl
(P=0,215) v návratu horeþky dle hodnoty APACHE II u 2. skupiny. Výsledkem je, že není
rozdíl v návratu horeþky u pacientĤ s APACHE II rovným a vČtším než 28 bodĤ než
u pacientĤ s APACHE II menší než 28 bodĤ chlazených gelovými chladivými polštáĜky.
Existuje nČkolik dĤvodĤ, proþ mohou antipyretické látky v kombinaci s externím chlazením
zmírnit horeþku u vážnČ nemocných pacientĤ. Mnoho pacientĤ s kardiálními chorobami je
obézních, a izolaþní úþinky obezity zhoršují odvod tepla. PodobnČ, pacienti se sníženým
srdeþním výdejem nebo hypertenzí mají snížený periferní prĤtok krve, který by mohl ohrozit
výmČnu tepla na povrchu tČla. Jedinci starší 65let mají vyšší práh teploty pro pocení než
mladší jedinci (Axelrod, 2000).
Ve výzkumném šetĜení autorky porovnávaly návrat horeþky u pacientĤ, kterým byla þi nebyla
podána antipyretika pĜed zaþátkem chlazení. V 1. skupinČ v kategorii pacientĤ, kterým
10
antipyretika podána nebyla, došlo k návratu horeþky u 66,67 % pacientĤ. U 33,33 % pacientĤ
k návratu horeþky nedošlo. V kategorii pacientĤ, kterým antipyretika podána byla, mČli návrat
horeþky v 83,33 % a jen v 16,67 % se horeþka nevrátila. Statistickým šetĜením bylo zjištČno,
že není významný rozdíl v návratu horeþky dle podání antipyretika (P=0,419). Bylo zjištČno,
že není rozdíl v návratu horeþky u pacientĤ, kterým byla podána antipyretika pĜed aplikací
chlazení Blanketrolem III.
Ve 2. skupinČ, v kategorii, kde antipyretika pĜed aplikací zevního chlazení nebyla, došlo
k návratu horeþky u 66,67 % pacientĤ, jen u 33,33 % pacientĤ nenastal návrat horeþky.
V kategorii, kde byla antipyretika pĜed aplikací podána, mČli návrat horeþky v 83,33 %,
v 16,67 % k návratu horeþky nedošlo. Statistickým šetĜením se zjistilo, že nebyl zjištČn
významný rozdíl (P=0,419) v návratu horeþky dle podání antipyretika pĜed aplikací zevního
chlazení ve 2. skupinČ. MĤžeme tvrdit, že není rozdíl v návratu horeþky u pacientĤ, kterým
byla podána antipyretika pĜed aplikací chlazení gelovými chladivými polštáĜky.
Další problematikou, která byla zkoumána, byl vliv hodnoty tČlesné teploty na návrat
horeþky. V 1. skupinČ, ti pacienti, kteĜí byli chlazeni od tČlesné teploty 38,3-38,9 °C, mČli
v 66,67 % pĜípadech návrat horeþky, 33,33 % pacientĤ chlazených v tomto rozmezí nemČlo
návrat horeþky. Pacienti, kteĜí zaþali být chlazeni od tČlesné teploty 39 °C a více mČli návrat
horeþky v 93,33 % pĜípadech, jen jeden pacient chlazený od 39 °C nemČl návrat horeþky.
Statistickým šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,169) v návratu horeþky podle
tČlesné teploty na zaþátku chlazení. Výsledkem je, že není rozdíl v návratu horeþky
se zaþátkem chlazení dle tČlesné teploty u pacientĤ chlazených Blanketrolem III.
Ve skupinČ chlazené chladivými ledovými polštáĜky byli pacienti chlazeni již od 38,3 °C.
Chlazení bylo aplikováno na základČ ordinace lékaĜe. Pacienti byli opČt rozdČleni
do 2 kategorií. V kategorii pacientĤ chlazených v rozmezí 38,3-38,9 °C došlo k návratu
horeþky v 76 %. Ve 24 % pĜípadĤ k návratu horeþky nedošlo. V kategorii pacientĤ
chlazených od 39 °C byl návrat horeþky v 60 % a ve 40 % k návratu horeþky nedošlo.
tČlesné tepoty na zaþátku chlazení. Také v tomto pĜípadČ mĤžeme tvrdit, že není rozdíl
v návratu horeþky se zaþátkem chlazení dle tČlesné teploty u pacientĤ chlazených chladivými
gelovými polštáĜky.
Musíme opČt zmínit variabilitu rozhodování, kdy zaþít chladit. Marik doporuþuje, pokud
nedochází ke komplikacím u pacienta, pokud není neurologická indikace, stav po kardiální
pĜíhodČ a podobnČ, zaþít chladit pĜi 40 °C (Marik, 2000).
11
Další problematikou, která byla zkoumána, byl vliv hodnoty tČlesné teploty na návrat
horeþky. V 1. skupinČ, ti pacienti, kteĜí byli chlazeni od tČlesné teploty 38,3-38,9 °C, mČli
v 66,67 % pĜípadech návrat horeþky, 33,33 % pacientĤ chlazených v tomto rozmezí nemČlo
návrat horeþky. Pacienti, kteĜí zaþali být chlazeni od tČlesné teploty 39 °C a více mČli návrat
horeþky v 93,33 % pĜípadech, jen jeden pacient chlazený od 39 °C nemČl návrat horeþky.
tČlesné teploty na zaþátku chlazení. Bylo zjištČno, že není rozdíl v návratu horeþky
se zaþátkem chlazení dle tČlesné teploty u pacientĤ chlazených Blanketrolem III.
Ve skupinČ chlazené chladivými ledovými polštáĜky byli pacienti chlazeni již od 38,3 °C.
Chlazení bylo aplikováno na základČ ordinace lékaĜe. Pacienti byli opČt rozdČleni
do 2 kategorií. V kategorii pacientĤ chlazených v rozmezí 38,3-38,9 °C došlo k návratu
horeþky v 76 %. Ve 24 % pĜípadĤ k návratu horeþky nedošlo. V kategorii pacientĤ
chlazených od 39 °C byl návrat horeþky v 60 % a ve 40 % k návratu horeþky nedošlo.
tČlesné tepoty na zaþátku chlazení. Také v této skupinČ se potvrdil fakt, že není rozdíl
v návratu horeþky se zaþátkem chlazení dle tČlesné teploty u pacientĤ chlazených chladivými
gelovými polštáĜky.
Ve své studii Schorgoten et al. aplikovali zevní chlazení na pacienty bČhem 48 hodin tak, aby
se udržela normotermie (Schorgoten, 2012).
V našem výzkumu byli pacienti chlazeni zevním chlazením buć pĜístrojem Blanketrol III
nebo chladivými gelovými polštáĜky. PrĤmČrná délka chlazení v 1. skupinČ byla 12,3 hodin,
minimálnČ 4 hodiny, maximálnČ 32 hodin. Ve druhé skupinČ byla prĤmČrná délka chlazení
7,9 hodin, minimum 2 hodiny, maximum 25 hodin. Cílem bylo snížit tČlesnou teplotu
na normotermii. Ve chvíli, kdy se normotermie docílila, byla aplikace zevního chlazení
ukonþena.
V našem šetĜení došlo k tČmto závČrĤm. V 1. skupinČ byly vytvoĜeny opČt dvČ kategorie.
V kategorii pacientĤ chlazených 1-9 hodin došlo k návratu horeþky za 0-5 hodin u 40 %
pacientĤ, za 6-10 hodin se horeþka vrátila jen u 10 % pacientĤ, za více než 10 hodin
se horeþka vrátila u 50 % pacientĤ. Kategorii délky chlazení _>10 hodin došlo u 10 %
pacientĤ k návratu horeþky do 5 hodin po ukonþení chlazení, u 45 % pacientĤ byla doba
návratu 6-10 hodin, u 45 % pacientĤ byla doba návratu více než 10 hodin. Statistickým
šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,070) v návratu horeþky dle délky chlazení v 1.
12
skupinČ. Tyto výsledky ukazují, že není rozdíl v délce návratu horeþky dle délky chlazení
u pacientĤ chlazených Blanketrolem III.
Ve 2. skupinČ vliv doby návratu horeþky k délce chlazení dopadlo takto: v kategorii pacientĤ
chlazených 1-9 hodin mČlo 15 % pacientĤ návrat horeþky do 5 hodin od konce chlazení, 45 %
pacientĤ mČlo návrat horeþky mezi 6-10 hodinami, 40 % mČlo návrat horeþky až po 10
hodinách. V kategorii pacientĤ chlazených _>10 hodin mČlo 50 % pacientĤ návrat do 5 hodin
od konce chlazení, 30 % mČlo návrat mezi 6-10 hodinami a 40 % mČlo návrat horeþky po 10
hodinách od konce chlazení. Statistickým šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,177)
v dobČ návratu horeþky dle délky chlazení v 2. skupinČ. Výsledná data taktéž ukázala, že není
rozdíl v návratu horeþky dle délky chlazení u pacientĤ chlazených chladivými ledovými
polštáĜky.
ZmČny související s vČkem ovlivĖují termoregulaci. I závažná infekce mĤže u starších lidí
vyvolat pouze mírnou horeþku nebo nemusí mít žádnou horeþku. PĜi každém zvýšení tČlesné
teploty o 1 °C nad normál stoupá spotĜeba kyslíku o 13 %. Dochází ke zvýšené tepové
frekvenci. Dochází ke ztrátČ tekutin pocením, ke zvýšené respiraþní frekvenci a to zvyšuje
riziko dehydratace. Tyto zmČny jsou závažné hlavnČ u starších pacientĤ, kteĜí již trpí
chronickými
chorobami
kardiovaskulárními,
pulmonálními
þi
cerebrovaskulárními
(Dobrovodská, 2012).
V našem výzkumu byli pacienti rozdČleni podle typu chlazení a byly vytvoĜeny také kategorie
podle vČku. V 1. skupinČ ve vČkové kategorii pacientĤ do 40 let mČlo 62,5 % návrat horeþky,
u 37,5 % k návratu horeþky nedošlo. Ve vČkové kategorii pacientĤ od 41 let, došlo u 86,36 %
pacientĤ k návratu horeþky. U 13,64 % v této kategorii k návratu horeþky nedošlo.
Statistickým šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,300). Potvrdilo se také, že není
rozdíl v návratu horeþky dle vČku pacienta u pacientĤ chlazených Blanketrolem III.
Ve 2. skupinČ probíhalo také šetĜení závislosti vČku pacientĤ na návratu horeþky. V kategorii
pacientĤ do 40 let 100% pacientĤ mČlo návrat horeþky. Ve vČkové kategorii od 41 let mČlo
69,23 % návrat horeþky. U 30,77 % pacientĤ z této vČkové kategorie k návratu horeþky
nedošlo. V této skupinČ nešlo provést statistické šetĜení, protože zde bylo v jedné kategorii 0
% pacientĤ.
Pokud jsou pacienti na jednotce intenzivní péþe hluboce sedováni, tĜes je potlaþený, potom
vnČjší chlazení mĤže zmírnit kardiorespiraþní zátČž. Ve studii Manthaus s kolegy chladili
proudČním vzduchu 12 febrilních, ventilovaných, sedovaných pacientĤ na jednotce intenzivní
13
péþe. Když se teplota snížila z prĤmČrných 39,4 °C na 37 °C, spotĜeba kyslíku klesla
od prĤmČru 359 ml/ min a výdej energie klesl v prĤmČru na 2481 kcal/den. U nesedovaných
pacientĤ mĤže vzniku tĜesu zabránit udržování konþetin v teple s izolaþní „pokliþkou“ (tĜi
vrstvy suchého froté nebo prošívaná bavlna, zabalené konþetiny od prstĤ až k rozkroku
a od špiþek prstĤ až k axile) (in Kiekkas, 2008).
Náš výzkum se zamČĜil na vliv sedace na návrat horeþky. V 1. skupinČ se pacienti rozdČlili
do 2 kategorií. V první kategorii byli pacienti, kteĜí sedaci nedostali. Z tČchto pacientĤ mČlo
50 % pacientĤ návrat horeþky, u 50 % k návratu horeþky nedošlo. V kategorii pacientĤ, kteĜí
sedaci dostali, došlo u 84,62 % k návratu horeþky a jen u 15,38 % k návratu horeþky nedošlo.
Statistickým šetĜením nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,169) v návratu horeþky dle podání
sedace v 1. skupinČ. MĤžeme potvrdit, že není rozdíl v návratu horeþky dle sedace u pacientĤ
chlazených Blanketrolem III.
Z 2. skupiny v kategorii pacientĤ, kteĜí sedaci nedostali, 62,5 % pacientĤ mČlo návrat
horeþky, u 37,5 % k návratu horeþky nedošlo. V kategorii pacientĤ, kteĜí sedaci dostali, 77,27
% mČlo návrat horeþky a jen u 22,73 % k návratu horeþky nedošlo. Statistické šetĜení
ukázalo, že nebyl zjištČn významný rozdíl (P=0,643) v návratu horeþky dle podání sedace v 2.
skupinČ. Zde také došlo k potvrzení fakta, že není rozdíl v návratu horeþky dle sedace
u pacientĤ chlazených chladivými gelovými polštáĜky.
…
5. ZÁVċR
Reakce
lékaĜĤ a
zdravotního
personálu
na horeþku
se ústav
od
ústavu
liší.
KromČ vyhodnocení stavu pacientĤ je bČžné, že se pacient podrobuje buć farmakologické,
nebo fyzikální antipyretické terapii (Ryan, Levy, 2003).
Použití chladícího zaĜízení je dáno možnostmi a vybavením toho kterého oddČlení. Aplikaci
zevního chlazení tímto pĜístrojem vždy striktnČ ordinuje lékaĜ. JeštČ pĜed nČkolika léty byly
pĜikládány k zevnímu chlazení chladící ledové polštáĜky a to nejen pĜi ordinaci lékaĜe,
ale také z rozhodnutí sestry. Tato praxe se již neprovádí a všechny tyto aplikace jsou
pod kontrolou lékaĜe. Dalším trendem je aplikovat zevní chlazení, co možná nejménČ. Pokud
to stav pacienta samozĜejmČ umožní. Proto jsou také jednotlivé skupiny pacientĤ v tomto
výzkumném šetĜení malé. Je zĜejmý odklon od zevního chlazení u pacientĤ v sepsi.
14
Hlavním cílem práce bylo zjistit, zda pĜi použití pĜístroje Blanketrol III dochází k opČtovnému
návratu horeþky v porovnání s chlazením chladivými gelovými polštáĜky.
Autorky zjistily, že k návratu horeþky došlo v obou skupinách v pĜibližnČ stejném pomČru.
MĤžeme tvrdit, že není rozdílu mezi tím, zda pacienty chladíme pĜístrojem Blanketrol III
a pĜikládáme pĜikrývku s cirkulující vodou na celou plochu tČla, nebo, zda-li pĜikládáme
chladivé ledové polštáĜky pouze na tĜísla, do axily a k hlavČ. PĜi chlazení pĜístrojem
Blanketrol III dochází ke zchlazení pacienta na celém tČle vþetnČ horních i dolních konþetin.
Býváme svČdky toho, že je pacient na periferii ledový a pĜesto má horeþku. Na tČchto
ledových konþetinách je potom nemožné zmČĜit þidlem saturaci kyslíku SpO2 a jsou
náchylnČjší ke vzniku dekubitĤ. Autorky doporuþují pĜi aplikaci chlazení Blanketrolem III
obalit horní i dolní konþetiny bavlnČnými rouškami jako prevenci podchlazení periferie.
Výsledky potvrdily, že k návratu horeþky došlo u vČtšiny pacientĤ chlazených pĜístrojem
Blanketrol III u pacientĤ s nižším APACHE II, tak u vČtšiny pacientĤ s vyšším APACHE II.
Z tohoto zjištČní vyplývá, že není rozdíl v závažnosti stavu a návratem horeþky u tČchto
pacientĤ. Stejné zjištČní bylo také u pacientĤ chlazených chladivými gelovými polštáĜky.
K návratu horeþky došlo u vČtšiny pacientĤ, aĢ již mČli vyšší þi nižší APACHE II.
Existenci rozdílĤ v návratu horeþky podle podání antipyretik
zjišĢovaly autorky
v dalším dílþím cíli. Tento cíl byl splnČn. Ordinace antipyretik je plnČ v kompetenci lékaĜĤ,
ale mĤžeme tvrdit, že je zcela individuální, zda pacient dostane antipyretika þi nikoliv.
Statistickými metodami nebyl zjištČn významný rozdíl, ale popisnou statistikou mĤžeme
vidČt, že u pacientĤ, kterým byla podána antipyretika, byl þastČjší návrat horeþky
než u pacientĤ, kteĜí antipyretika nedostali. MĤže to být ovšem zpĤsobeno malou velikostí
vzorku. Tento výsledek byl stejný v obou skupinách dle typu chlazení. Autorky doporuþují
pokraþovat v dalším výzkumu na toto téma.
Rozhodnutí od kdy chladit je závislé na objektivním stavu pacienta a na rozhodnutí lékaĜe.
V problematice vlivu hodnoty tČlesné teploty na návrat horeþky byl dílþí cíl splnČn. Bylo
zjištČno, že není významný rozdíl v tom, kdy zaþneme pacienta chladit, ve vČtšinČ pĜípadĤ
dochází k návratu horeþky v obou dvou skupinách.
V našem výzkumu, kdy byli pacienti chlazeni zevním chlazením buć pĜístrojem Blanketrol
III nebo chladivými gelovými polštáĜky, bylo zjištČno, že prĤmČrná délka chlazení v 1.
skupinČ byla 12,3 hodin. Ve druhé skupinČ byla prĤmČrná délka chlazení 7,9 hodin.
15
Statistický výpoþet ukázal, že není rozdíl v délce chlazení na návrat horeþky. Popisnou
statistikou mĤžeme ovšem ukázat na pĜíkladu obou skupin, že þím déle se pacienti chladili,
tím byla doba návratu horeþky delší. Autorky navrhují pro malý vzorek provádČt další
zkoumání tohoto problému.
Problematika návratu horeþky u pacientĤ sedovaných þi nesedovaných se monitorovala
v posledním cíli. Pacienti pĜed pĜiložením pĜístroje Blanketrol III nebo chladících ledových
polštáĜkĤ by mČli být sedování z dĤvodu pĜedcházení tĜesu, zvýšeného metabolismu
þi nepohodlí pacientĤ. Dle statistického šetĜení nebyl významný rozdíl v návratu horeþky
u sedovaných þi nesedovaných pacientĤ chlazených pĜístrojem Blanketrol III. Dílþí cíl byl
splnČn. Pokud použijeme popisnou statistiku, je možno vidČt, že u sedovaných pacientĤ je
výrazný návrat horeþky proti tČm, kteĜí nemČli sedaci. Podobný výsledek byl taktéž
ve skupinČ chlazené chladivými ledovými polštáĜky. Výsledky popisné statistiky byly použity
z dĤvodu malého vzorku. Autorky doporuþují další výzkumné šetĜení s vČtší skupinou
pro potvrzení, þi vyvrácení výsledkĤ popisné statistiky.
Výsledky tohoto výzkumného šetĜení ukazují, že není zásadního rozdílu mezi zevním
chlazením pĜístrojem Blanketrol III a chladivými ledovými polštáĜky. U všech modalit
docházelo k významným návratĤm horeþky. Z toho vyplývá otázka smyslu zevního chlazení
pacientĤ. Další otázkou je použití pĜístroje Blanketrol III, kdy, ze šetĜení vyplývá, že není
výraznČjší efekt chlazení tímto pĜístrojem. MĤžeme tedy zaþít zevní chlazení chladivými
ledovými polštáĜky a teprve pĜi nízkém efektu použít pĜístroj Blanketrol III. A to z dĤvodu
podchlazené periferie a nemožnosti mČĜení saturace kyslíkem SpO2 na prstech horních
konþetin a prevence vzniku dekubitĤ
APACHE
Acute Physiology and Chronic Health Evalution
APACHE II
Modifikace pĤvodního systému APACHE
JIP
Jednotka intenzivní péþe
N
poþet
16
SpO2
Saturace krve kyslíkem

Celkem
ı
SmČrodatná odchylka
μ
Aritmetický prĤmČr
7. POUŽITÉ ZDROJE
ARONS, M.M. et al. Effects of ibuprofen on the physiology and survival of hypothermic
sepsis. Ibuprofen in Sepsis Study Group.Critical care medicine [online]. 1999, roþ. 27, þ. 4
[cit. 2013-03-26]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10321658
O’GRADY, N. P. et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients:
2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious
Diseases Society of America. Critical Care Medicine [online]. 2008, roþ. 36, þ. 4 [cit. 201303-21]. Dostupné z:http://www.learnicu.org/Docs/Guidelines/NewFeverAdult.pdf
RYAN, M., LEVY, M. Clinical review: Fever in intensive care unit patients. Critical
care [online]. 2003, roþ. 7, þ. 3, s. 221-225 [cit. 2012-05-09]. DOI: PMC270667. Dostupné z:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC270667/
ZALEZNIK, D. F., CAPUTO, A. Cooling May Reduce Mortality in Sepsis. American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [online]. 2012 [cit. 2013-03-06]. Dostupné
z: http://www.medpagetoday.com/CriticalCare/InfectionControl/31261
KIEKKAS, P. et al. Relationships between fever and outcome in intensive care unit
patients. Critical
care [online].
10.1097/CCM.0b013e31818be468.
2008,
roþ.
12,
Dostupné
þ.
36
z:
[cit.
2013-03-07].
DOI:
http://www.researchgate.net/
publication/23405197_Relationships_between_fever_and_outcome_in_intensive_care_unit_p
atients
AXELROD, P. External Cooling in the Management of Fever. Infectious Diseases Society of
America [online]. 2012, volum 31, þ. 5, S224-S229 [cit. 2012-05-04]. ISSN 1537-6591.
DOI: 10.1086/317516. Dostupné z:
http://cid.oxfordjournals.org/content/31/Supplement_5/S224.long
17
MARIK, Paul E. Fever in the ICU. CHEST Journal. 2000, roþ. 117, þ. 3, s. 855-869. DOI:
10.1378/chest.117.3.855.
Dostupné
z:
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1078697
SCHORTGEN, F. et al. Fever control using external cooling in septic shock: a randomized
controlled trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine [online]. 2012
[cit.
2013-03-07].
DOI:
Blue-201110-1820OC.R1.
Dostupné
z:
http://www.thoracic.org/media/press-releases/resources/Schortgen.pdf
DOBROVODSKÁ, L., pĜekladatel. Horeþka a hypertermie - rozdíly a ošetĜovatelské
zákroky. Florence [online]. 2012, roþ. 8, þ. 2 [cit. 2013-03-08]. ISSN 1801-464X. Dostupné
z: http://www.medvik.cz/bmc/view.do?gid=900956&
RYAN, M., LEVY, M. Clinical review: Fever in intensive care unit patients. Critical
care [online]. 2003, roþ. 7, þ. 3, s. 221-225 [cit. 2012-05-09]. DOI: PMC270667. Dostupné z:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC270667/
18
RIZIKO SEPSE U ONKOLOGICKÝCH PACIENTģ
Mgr. Erika Hajnová Fukasová
Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika onkologická
[email protected]
ABSTRAKT
Základní léþebné metody v onkologii nemohou ve vČtšinČ pĜípadĤ zaruþit samy o sobČ
pĜíznivý terapeutický úþinek. Dosavadní léþebné prostĜedky neumožĖují selektivní niþení
nádorových bunČk, nýbrž postihují v rĤzném stupni i normální buĖky. Výsledky léþby mohou
být nepĜíznivČ ovlivnČny komplikacemi z tohoto poškození. Také samotné nádorové
onemocnČní mĤže být provázeno Ĝadou velmi závažných komplikací vyžadujících intenzivní
terapii (Klener, 2002, s. 291). Infekþní komplikace jsou vedle nezvladatelné nádorové nemoci
druhou nejþastČjší pĜíþinou smrti onkologických nemocných (Vorlíþek, Abrahámová,
Vorlíþková a kol., 2012, s. 237). Pacienti s onkologickou terapií, u kterých je febrilní
neutropenie a sepse velmi þastou komplikací, vyžaduje zvláštní pozornost a zdravotníci by
mČli mít alespoĖ bazální pĜedstavu o tom, jaká specifika s sebou tato skupina pacientĤ nese.
Klíþová slova: infekce, sepse, onkologicky nemocný, febrilní neutropenie
ABSTRACT
The basic treatment methods in the oncology cannot guarantee the beneficial therapeutic
effect in the most of cases. The present treatment means make not possible the selective
destruction of the tumorous cells, but they infest in various grade the normal cells. The
complications from this damage can influence the results of the treatment. Also the neoplastic
disease can be accompanied with a lot of very serious complications that requires the
intensive therapy (Klener, 2002, p. 291). The infection complications are except the
unmanageable neoplastic disease the second most frequent reason of death of the oncological
patients (Vorlíþek, Abrahámová, Vorlíþková and col., 2012, p. 237). The patients with the
oncological therapy, by that the febrile neutropenia and the sepsis are the very oft
complication, need the special attention and the medical stuff should have the basal idea
about the specifics that this group of patients brings with, at least
Key words: infection, sepsis, oncological patients, febrilie neutropenia
Nádorové onemocnČní samotné zpĤsobuje narušení imunity. Porucha imunity závisí
na stavu základní nádorové choroby. S vysokým rizikem infekþních komplikací je tĜeba
19
poþítat pĜedevším u nemocných, u nichž se nedaĜí nádorové onemocnČní zvládnout. Na
poruše imunity se mĤže podílet i samotná onkologická léþba, pĜedevším chemoterapie
(Navrátil, Tomíška, KoĜístek, Vorlíþek, Mayer, 2010, s. 557). Porucha imunity v prĤbČhu
onkologické léþby mĤže vést k ĜadČ komplikací, pĜedevším se jedná o zvýšené riziko
infekþních komplikací, a to vþetnČ oportunních infekcí, které u zdravých jedincĤ obvykle
nevznikají (Adam, Krejþí, Vorlíþek et al., 2011, s. 335). Onkologická terapie je doprovázena
celou Ĝadou situací, pĜi nichž dochází k poškození fyziologických tČlesných povrchĤ a bariér,
chránících þlovČka pĜed prostupem mikroorganizmĤ.
Základní nádorová choroba a protinádorová léþba vede þasto k poklesu neutrofilních
granulocytĤ (neutrofilĤ) - neutropenii, která je jedním z nejzávažnČjších rizikových faktorĤ
infekþních komplikací (Klener, 2002, s. 291). VČtšina používaných cytostatických režimĤ
mĤže vést k nežádoucímu pĜechodnému útlumu kostní dĜenČ. Znamená to, že u jednotlivých
nemocných mĤže chemoterapie zpĤsobit myelotoxicitu s hlubokou neutropenií a vznikem
závažné infekce, která mĤže mít i život ohrožující prĤbČh (Navrátil, Tomíška, KoĜístek,
Vorlíþek, Mayer, 2010, s. 558-559). Pokles poþtu zralých granulocytĤ znamená oslabení
jednoho z nejdĤležitČjších þlánkĤ protiinfekþních mechanizmĤ. S ubývajícím poþtem
neutrofilĤ a délkou neutropenie roste ohrožení pacienta infekcí. NejohroženČjší jsou nemocní
s poþtem neutrofilĤ pod 0,1.109/l. (Klener, 2002, s. 291). Infekce pĜi neutropénii se mĤže
dramaticky vyvíjet již bČhem nČkolika hodin až do obrazu sepse a septického šoku.
Senzitivními klinickými známkami sepse jsou tachykardie, tachypnoe nebo psychická
alterace, které je nutno v kontextu febrilní neutropenie hodnotit vždy velmi vážnČ. ZvláštČ
nebezpeþnou situací se pro onkologického pacienta mĤže stát nerozpoznaná neoþekávaná
neutropenie po
pĜedcházející cytostatické léþbČ (Tomíška,
online, 2005).
Zvláštností léþby onkologických pacientĤ je, že pĜi neutropenii nemusí být pĜítomny klasické
známky zánČtu. NezĜídka se u pacienta závažná infekce projeví vzestupem teploty nad 38°C,
nebo nespecifickými projevy infekce, zhoršením celkového stavu. Stav, kdy jedinou známkou
infekce u neutropenického nemocného je pouze febrilie a kultivaþnČ nebyl prokázán žádny
patogen, nazýváme febrilní neutropenií, která je nejþastČjší formou infekce u
neutropenických pacientĤ. Infekce u neutropenického pacienta, a to jak s klinickým a
mikrobiologickým prĤkazem zdroje infekce, tak i bez nČho mĤže vést velice rychle ke
generalizaci infekce, tzn. rozvoji sepse až septického šoku. Mortalita rozvinutého septického
šoku je u neutropenických pacientĤ bez adekvátní antimikrobiální léþby velmi vysoká. Proto
je dĤležité pĜi každé febrilii nad 38°C nebo pĜi výskytu jiných známek generalizace infekce u
neutropenického nemocného monitorovat celkový stav pacienta (klinické projevy) a provádČt
laboratorní i mikrobiální vyšetĜení a zobrazovací vyšetĜení. Nemocný s nedostatek
neutrofilních granulocytĤ je infekcí pĜímo ohrožen na životČ a bez léþby mĤže umĜít bČhem
nČkolika hodin (Vorlíþek a kol, 2012). PĜedpokladem optimální léþby infekþních komplikací
je stanovení vyvolávajícího agens a následnČ výbČr cílených léþebných prostĜedkĤ. U
neidentifikovaného patogenu je iniciální antimikrobiální léþba empirická – naslepo podaná na
základČ zkušeností z velkých studií. Je zásadní okamžité podání iniciálního antibiotika ihned
po zjištČní první teploty u neutropenického pacienta. Jakákoliv prodleva v jejich podání mĤže
výraznČ ohrozit život nemocného. V pĜípadČ, že se prokáže urþitý typ bakterie nebo
mykotického agens, jsou následnČ antimikrobiální léky zmČnČny dle citlivosti (Vorlíþek a
kol., 2012, s. 246, Klener, 2002, s. 294-295). Pátraní po zdroji infekce je zcela zásadní
20
souþástí diagnostiky sepse, protože bezprostĜednČ souvisí s léþebným úsilím o eliminaci
tohoto zdroje.
Prevence vzniku infekce je dĤležitou souþástí péþe o neutropenické nemocné. Neutropenický
pacient by mČl být hospitalizován na pokoji s co nejmenším poþtem spolupacientĤ, bez
pĜíznakĤ infekce. NejvhodnČjší je samostatný pokoj s vlastním sociálním zaĜízením.
V pĜípadČ, že pacient opouští pokoj na nezbytnČ nutnou dobu (napĜ. nutnost vyšetĜení), musí
mít chirurgickou roušku. V samotném pokoji nejsou vhodné živé kvČtiny (rĤst plísní v hlínČ a
vodČ) ani zvlhþovaþe vzduchu se stojatou vodou. DĤležité je oznaþení pokoje s informacemi
pro návštČvy (hygienická opatĜení, nevhodnost velkého poþtu návštČv, zákaz vstupu osob
s pĜíznaky infekce). V rámci prevence vzniku infekce u neutropenického nemocného je
neménČ dĤležitá hygiena pacienta (koupel po stolici, u žen i po moþení, co nejþastČjší mytí
rukou), pravidelná hygiena dutiny ústní mČkkým kartáþkem a výplachy dutiny ústní.
DĤsledná hygiena rukou personálu je absolutnČ nejdĤležitČjším bodem v prevenci pĜenosu
nemocniþních kmenĤ bakterií a kvasinek a v prevenci kanylové infekce. Péþe o žilní katétry
neutropenických pacientĤ se neliší od péþe u jiných nemocných. ZavádČní moþových katétrĤ
a rektální manipulace by mČly být u neutropenických pacientĤ minimalizovány (riziko
vzestupné moþové infekce, riziko vzniku perianálních flegmón). NeménČ významná je strava
a stravování nemocných. Dieta neutropenického nemocného by mČla být nízkobakteriální,
která minimalizuje riziko vzniku potravou pĜenosných infekcí. Potraviny je nutno pĜedevším
dobĜe skladovat a oddČlenČ pĜipravovat. PĜipravená strava musí být podávána þerstvá.
Povolené je vše, co je dobĜe tepelnČ zpracované (maso, vejce), co je sterilováno vysokou
teplotou, pasterizováno, terminováno, vakuováno a potraviny s prodlouženou trvanlivostí.
Vhodné jsou ovoce a zelenina, které se dají loupat. Kompotované ovoce, balená voda,
konzervované džusy. Velmi nevhodné jsou potraviny obohacené živými kulturami, þerstvé
mléko, zrající sýry, masové studené polotovary (sekaná, hamburger). Také saláty, syrová
vejce, majonézy, dressingy, neloupatelné ovoce, kysané zelí, nápoje pĜipravené z nepĜevaĜené
vody (sem patĜí i káva z automatu), alkohol. Velkým rizikem je domácí jídlo pĜinesené
rodinnými pĜíslušníky (Vorlíþek a kol., 2012, s. 247-253).
Nemocní s onkologickou léþbou jsou obzvlášĢ náchylní k rozvoji vzniku sepse.
Existuje nČkolik dĤvodĤ, proþ je u onkologicky nemocných pacientĤ zvýšené riziko rozvoje
sepse. PatĜí mezi nČ þasté nemocniþní pobyty, což zvyšuje riziko vzniku infekcí získaných
v nemocnici, operaþní postupy spojené s poškozením kožní integrity, depresivní imunitní
systém, slabost v dĤsledku podvýživy. Incidence sepse se zvyšuje u pacientĤ s neutropenií
vyššího stupnČ, která trvá déle než sedm dní. U každého onemocnČní je prevence úþinnČjší a
ménČ nákladný zpĤsob péþe o nemocného než vlastní léþba. Personál pracující
s neutropenickými nemocnými musí být edukován o preventivních opatĜeních a rovnČž
samotní nemocní a osoby blízké musí být informováni o nutnosti dodržování režimových
opatĜení.
Klener, P.: Klinická onkologie. Galén, Praha 2002. ISBN 80-7262-151-3
Vorlíþek, J., Abrahámová, J., Vorlíþková, H., a kol.: Klinická onkologie pro sestry. 2.,
pĜepracované vydání. Grada Publishing, a.s., Praha 2012. ISBN 978-80-247-3742-3
21
Navrátil, M., Tomíška, M., KoĜístek, Z., Vorlíþek. J., Mayer, J.: Sepse a septický šok u
onkologických a imunokompromitovaných pacientĤ – diagnostika, terapie. VnitĜní lékaĜství
2010. 56(6): 557-569. ISSN 0042-773X
Tomíška, M.: Léþba febrilní neutropenie. [online]. Databáze tuzemských onkologických
abstrakt. [cit. 12. prosince 2013]. Dostupné na http://www.linkos.cz/po-kongresu/databazetuzemskych-onkologickych-konferencnich-abstrakt/abstrakta/cislo/72/
Adam, Z., Krejþí, M., Vorlíþek, J. a kol.: Obecná onkologie. Galén, Praha 2011. ISBN 97880-7262-715-8
22
KATÉTROVÉ MOýOVÉ INFEKCE NA PRACOVIŠTI INTENZÍVNÍ PÉýE
Renáta Hejná, Bc.; Jana Hocková, PhDr., PhD.; Lucie Nouzová
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF UK a FN Motol
[email protected]
ABSTRAKT
Zavedení moþového katétru je témČĜ vždy spojeno se zvýšeným rizikem infekcí moþového
ústrojí. Katétrové moþové infekce tvoĜí významnou þást nozokominálních nákaz na
pracovištích intenzivní medicíny. Moþové infekce zároveĖ prodlužují dobu hospitalizace,
zvyšují morbiditu a mortalitu pacientĤ a zvyšují celkové náklady na jejich léþbu. Mezi
nejþastČjší pĤvodce katétrových moþových infekcí patĜí Escherichia coli.
Klíþová slova: moþové infekce, moþový katétr, nozokominální infekce
ABSTRACT
Urinary tract infections are in most cases connected with an insertion of urinary catheter.
This infections are significant nosocomial infections at an ICU(intensive care unit). Urinary
tract infection prolongs hospitalization might be the cause of higher mortality, morbidity of
the patients and increases the cost of treatment. The main causal agens is Escherichia coli.
Keywords: urinary tract infection, urinary cathetr, nosocomial infection
1. ÚVOD
Nozokominální infekce pĜedstavují na pracovištích intenzívní medicíny stále velký problém.
V poslední dobČ se objevují rezistence na antibiotickou terapii u stále vČtšího poþtu bakterií,
proto je velmi dĤležité tČmto infekcím pĜedcházet a efektivnČ je léþit.
2. METODY
ZámČrem naší observaþní studie bylo zjištČní spektra pĤvodcĤ moþových katétrových infekcí
na našem oddČlení a snaha o zlepšení managementu infekcí.
V období 1.3.-31.5.2013 bylo vyšetĜeno celkem 291 vzorkĤ moþi od 93 pacientĤ,
hospitalizovaných na lĤžkovém oddČlení Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzívní
medicíny 2.LF UK a Fakultní nemocnice Motol (dále jen KARIM).
23
3. VÝSLEDKY
Pozitivní kultivace byla zjištČna u 27 vzorkĤ, což je 9,3% z celkového poþtu odebraných
vzorkĤ moþe.
Mezi nejþastČjší patogeny patĜily: Enterococcus faecium 12x, Candida species 4x, candida
albicans 5x, Candida glabrata 1x, Escherichia coli 5x, Klebsiella pneumoniae 4x, Klebsiella
oxytoca 1x, Pseudomonas aeuruginosa 4x, Enterococcus faecalis 1x.
4. DISKUSE
Observaþní studie vedla ke zjištČní spektra nejþastČji se objevujících pĤvodcĤ bakteriálních
infekcí na našem pracovišti, které vedli ke zmČnám nČkterých postupĤ na našem pracovišti,
zejména na vČtší dĤraz pĜi celkové hygienické péþi pacientĤ a rutinní používání dezinfekþních
roztokĤ v okolí PMK (dále jen PMK).
DģVODY VZNIKU MOýOVÝCH INFEKCÍ
Mezi rizikové faktory patĜí pĜedevším komorbidity pacienta, zejména diabetes mellitus,
zvýšený kreatinin, imunodeficience pacienta; neúplné vyprazdĖování moþového mČchýĜe
(dále jen MM), jeho obstrukce a pĜítomnost konkrementĤ Mezi nejþastČjší pĤvodce klinické
situace, podílejících se na vzniku moþových infekcí s ohledem na poskytovanou
ošetĜovatelskou péþi patĜí zejména: dlouhodobá katetrizace MM; používání otevĜených
systémĤ pro sbČr moþi a jejich þasté rozpojování. [1,2,3]
PATOGENEZE
Infekce moþových cest se v 95% šíĜí ascendentní (vzestupnou cestou). Vzniká biofilm na
vnitĜním i zevním povrchu permanentního moþového katétru, který se skládá
z polymorfonukleárĤ, imunoglobulinĤ a dalších složek imunity. [4]
DIAGNOSTIKA MOýOVÝCH INFEKCÍ
Na našem oddČlení KARIM provádíme pravidelnČ tĜikrát v týdnu standardní odbČry na
mikrobiologické vyšetĜení, v pĜípadČ podezĜení na probíhající infekci se odebírají vzorky
zvlášĢ. Mezi standardní mikrobiologické odbČry na oddČlení KARIM patĜí odbČr sputa, moþe
a odbČry ze všech drénĤ a výtČr z krku. V indikovaných pĜípadech jsou navíc odebírány
vzorky dle ordinace lékaĜe: stČry z operaþních ran, stČry z míst vpichu katétrĤ, odbČry na
MRSA – Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus, výtČr z nosu, atd.
PREVENCE MOýOVÝCH INFEKCÍ
K prevenci vzniku katétrových moþových infekcí patĜí pĜedevším striktní dodržování zásad
bariérové ošetĜovatelské péþe; používání sterilních uzavĜených systémĤ s antireflexním a
výpustným ventilem; dodržování spádového drenážního systému moþe; dĤsledná hygienická
péþe perianální oblasti; dostateþná hydratace pacienta s ohledem na základní onemocnČní a
optimální obrat tekutin; používání vhodných dezinfekþních prostĜedkĤ v okolí PMK;
používání uzavĜených systémĤ k mČĜení nitrobĜišního tlaku. U dospČlých pacientĤ, pĜedevším
mužĤ se doporuþuje pĜi pĜedpokladu delší doby zavedení PMK provedení epicystostomie jako
prevence striktur a kontraktur moþové trubice; pravidelné mikrobiologické vyšetĜení moþi za
aseptických podmínek z odbČrového portu. [1,2,4] VýmČna katétru je dána výrobcem.
Rozlišujeme asymptomatickou bakteriurii a symptomatickou moþovou infekci. PĜi projevech
infekce je nutná výmČna PMK a drenážního systému na odvod moþi. [2]
Návrhy a doporuþení z evidence based medicine – léþba vČdecky doloženými výsledky. Níže
uvedená doporuþení vycházejí z Guidelines for prevention of catheter–associated urinary tract
infections 2009. [5]
24
• ZavádČjte katétry v odpovídajících indikacích a ponechte je na místČ jen po nezbytnČ
nutnou dobu. (kategorie IB)
• VyhnČte se použití moþových katétrĤ u pacientĤ v zaĜízeních dlouhodobé péþe z
dĤvodu inkontinence. (kategorie IB)
• V akutní péþi zavádČjte katétry za použití aseptických technik a sterilních pomĤcek.
(kategorie IB)
• Pravidelné aseptické odebírání vzorkĤ na mikrobiologické vyšetĜení. (kategorie IB)
• Pravidelné vyprazdĖování sbČrného sáþku na moþ za použití individualizovaných
nádob pro každého pacienta. (kategorie IB)
• Katétry zavádí pouze ĜádnČ proškolené osoby, které ovládají správné techniky
aseptického zavedení katétru a péþi o katétr. (kategorie IB)
• Po aseptickém zavedení moþového katétru udržujte uzavĜený drenážní systém.
(kategorie IB)
• Udržujte volný prĤtok moþi. (kategorie IB) [5]
TERAPIE
Terapie se opírá o doporuþení Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy (dále
jen CARAT), spoleþnosti, která stanovuje doporuþení pro optimální antimikrobiotickou
terapii.
PČt doporuþení CARAT:
1) léþba podpoĜená vČdecky doloženými výsledky
2) léþba s provČĜeným léþebným efektem
3) léþba bezpeþná pro pacienta
4) léþba optimálním antibiotikem (dále jen ATB) po optimální dobu
5) finanþní benefit [4]
U urosepsí platí “zlatá hodina” – empirické nasazení širokospektrého antibiotika do jedné
hodiny od stanovení diagnózy sepse. [2]
VýmČna PMK a sbČrného systému.
Preventivní zavedení PMK pĜed invazivními urologickými výkony a profylaktické podání
ATB.
5. ZÁVċR
I pĜesto, že medicína uþinila v posledních letech výrazné pokroky, zĤstává otázka
nozokominálních infekcí stále velmi diskutovaným problémem nemocniþních zaĜízení. Na
podkladČ naší observaþní studie byla do praxe zavedena další opatĜení, která mají napomoci
snížení výskytu katétrových moþových infekcí na našem pracovišti.
KARIM – Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF a FN Motol
PMK – permanentní moþový katétr
MM – moþový mČchýĜ
CARAT - Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy
ATB - antibiotikum
25
7. POUŽITÉ ZDROJE
[1]SCHMIDTOVÁ, Zuzana a Miroslava LIŠKOVÁ. Péþe o pacienta s permanenním
(retenþním) katetrem. In: Sestra [online]. 2005 [cit. 2013-09-12]. Dostupné z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/pece-o-pacienta-s-permanentnim-retencnim-katetrem298722
[2] SAS, Igor. Nozokominální infekce a infekce multirezistentními organismy v podmínkách
intenzívní péþe. In: Postgraduální medicína [online]. 2010 [cit. 2013-09-03]. Dostupné z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/nozokomialni-infekce-a-infekcemultirezistentnimi-organismy-v-podminkach-intenzivni-pece-455567
[3]KUSIOVÁ, Zuzana. Katetrizace moþového mČchýĜe. In: Sestra [online]. 2010 [cit. 201309-10]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/katetrizace-mocoveho-mechyre-455027
[4] KLEýKA, JiĜí a Milan HORA. ATB léþba infekcí moþových cest. In: Zdravotnické
noviny [online]. 2006 [cit. 2013-09-10]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/prilohalekarske-listy/atb-lecba-infekci-mocovych-cest-171506
[5] HEDLOVÁ, Dana. Nozokominální infekce a infekce multirezistentními organismy v
podmínkách intenzívní péþe. Sestra[online]. 2010 [cit. 2013-09-03]. Dostupné z:
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/cauti/cautiguideline2009final.pdf
26
LABORATORNÍ MONITORING V PREVENCI A LÉýBċ SEPSE
Renáta Hejná, Bc.; Alena Balová; Jana Hocková, PhDr., PhD.
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF UK a FN Motol
[email protected]
ABSTRAKT
Problematika sepse patĜí v posledních letech ke stále více diskutovaným tématĤm. KromČ
klinického vyšetĜení pacienta je velmi dĤležité peþlivČ sledovat laboratorní hodnoty, neboĢ
laboratorní parametry mají urþitou dynamiku, které jsou typické jednotlivé fáze onemocnČní.
Klíþová slova: sepse, laboratorní monitoring v sepsi, CRP, Prokalcitonin
ABSTRACT
Discussions about the problems with sepsis are quite common. Apart from clinical
examination of the patient it is important to pay attention to laboratory results. Dynamic of
laboratory results changes can be typical for some stages of illness.
Keywords: sepsis, laboratory results dynamics, CRP, Prokalcitonin
1. ÚVOD
OdbČr biologického materiálu patĜí na pracovištích intenzívní péþe k rutinním záležitostem.
SprávnČ zvolenou laboratorní diagnostikou mĤžeme odhalit poþínající septický stav pacienta,
monitorovat jeho prĤbČh a pĜedevším zahájit vþasnou kauzální léþbu. ýas zde hraje velmi
dĤležitou roli a vþasné zahájení léþby má pĜímý vliv na morbiditu a mortalitu pacientĤ.
2. DISKUSE
DEFINICE SEPSE
Sepsi definujeme jako infekcí vyvolanou patologickou dysregulovanou systémovou imunitní
odpovČć (infekþní SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome).
PěÍýINY SEPSE
Jednou z nejþastČjších pĤvodcĤ sepse na pracovišti intenzívní medicíny jsou gramnegativní
mikroorganismy. Mezi další pĤvodce vzniku sepse patĜí grampozitivní baktérie, houby, viry a
prvoci. [1]
KLINICKÝ OBRAZ
Mezi základní diagnostická kritéria sepse patĜí pĜedevším zvýšená teplota nad 38°C nebo její
pokles pod 36°C, pokles krevního tlaku, tachykardie nad 90/min u dospČlého, tachypnoe nad
20/min u dospČlého. [2]
27
LABORATORNÍ METODY
Laboratorní obraz je dynamický a v jednotlivých fázích sepse se mČní. [2]
Biologický materiál dČlíme na tČlesné tekutiny (krev, mozkomíšní mok); tČlesné sekrety
(punktáty); tČlesné exkrety (moþ, stolice, zvratky, sputum). [3]
Hematologie:
Krevní obraz + differenciální rozpoþet vyšetĜení krevního obrazu je jedním ze základních
vyšetĜení.
V krevním obraze se zajímáme pĜedevším o poþet leukocytĤ, který se pohybuje nad 12.109/l
nebo je jejich poþet naopak snížený pod 4.109/l. Pokles krevních destiþek pod 100x109/l [2]
Koagulaþní parametry
V tČžké sepsi je koagulaþní kaskáda aktivována témČĜ u všech pacientĤ. U pacientĤ, kteĜí mají
sepsí provázenou diseminovanou intravaskulární koagulaci je jednoznaþnČ horší prognóza. [4]
Z laboratorních hodnot sledujeme pĜedevším Protrombinový þas - aPTT, a Quick –hodnoty
jsou mírnČ zvýšené. Dále sledujeme hladinu antitrombinu, které bývají snížené a D dimery.
[2]
Biochemie:
Biochemické vyšetĜení krve patĜí mezi rutinní odbČry. StandardnČ vyšetĜujeme na našem
pracovišti Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF UK a FN Motol
(dále jen KARIM): Na+, K+, Cl-, osmolaritu, ureu, kreatinin, C reaktivní protein (dále jen
CRP) a prokalcitonin (dále jen PCT). V rámci rozšíĜených odbČrĤ vyšetĜujeme dále celkové a
ionizované Ca, P, Mg, jaterní testy, celkový a pĜímý bilirubin, albumin, prealbumin,
cholinesterázu, transferin, cholesterol, triacylglyceroly a celkovou bílkovinu.
CRP – je citlivým parametrem, ale nespecifickým. CRP se zvyšuje u bakteriálních infekcí, ale
také u viróz a neinfekþních zánČtĤ. Svého maxima dosahuje za 24-48 hodin po inzultu a jeho
zvýšené hodnoty pĜetrvávají i po pĜekonání akutního zánČtu. Jeho fyziologická hodnota je
<8mg/l. PĜi akutní zánČtlivé reakci hodnoty CRP jsou vysoké >100-200mg/l. [5]
PCT – patĜí k rutinním vyšetĜením systémového bakteriálního zánČtu. Pro svou specifitu je
používán v diferenciální diagnostice od virových a mykotických infekcí. K maximálnímu
vzestupu hladiny dochází za 6-14 hodin a tato hladina je závislá na míĜe zánČtlivé reakce.
Biologický poloþas je 25-30 hodin a jeho hladiny klesají okamžitČ po odeznČní zánČtlivého
stimulu o 30-50% za den. [5] Fyziologická hodnota je <0,5ug/l a pĜi sepsi vykazuje až 100
násobný nárĤst. [3]
Faktor nekrotizující tumor (dále jen FNT) – rutinnČ se nevyšetĜuje, pouze ve specifických
pĜípadech. FNT se objevuje v krvi brzy po vyplavení endotoxinĤ, je pokládán za vĤdþí
mediátor v inicializaci odpovČdi na zánČt v organismu. [6] Jeho fyziologické hodnoty jsou do
8mg/l, pĜi zánČtu tyto hodnoty stoupají do jedné hodiny a v prĤbČhu septického šoku zĤstávají
trvale zvýšené. [3]
Interleukin 1 (dále jen IL-1) – objevuje se v krvi brzy po vyplavení FNT. Oba tyto cytokiny
pĤsobí souþasnČ a jejich pĜítomnost je nutná v rozvoji hemodynamických zmČn v organismu.
[6]
Interleukin 6 a Interleukin 8 – tyto cytokiny jsou ménČ prozánČtové než IL-1 a FNT, ale mají
dĤležitou zpČtnovazebnou úlohu pĜi tvorbČ IL-1 a FNT. [6]
Laktát – sledujeme hodnotu laktátu v arteriální krvi. Laktát vzniká pĜi anaerobní glykolýze a
je odpovČdný za metabolickou acidózu vnitĜního prostĜedí. [7]
28
Mikrobiologické vyšetĜení:
Mikrobiologické vyšetĜení je na našem pracovišti KARIM provádČno standardnČ tĜikrát do
týdne, v pĜípadČ potĜeby ihned. U pacientĤ odebíráme sputum, moþ a obsah všech drénĤ. PĜi
podezĜení na rozvoj septického stavu odebíráme hemokultury (aerobní, anaerobní a
mykotickou) a v pĜípadČ potĜeby odbČr opakujeme v þasových intervalech, stanovených
lékaĜem. Mezi další biologický materiál, který je možno odebrat patĜí punktáty ze zánČtlivých
ložisek, punkce patologické kolekce tekutiny stČry nebo výtČry a jejich zaslání na
mikrobiologické vyšetĜení.
Na mikrobiologické vyšetĜení jsou rovnČž standardnČ zasílány konce všech katétrĤ a drénĤ
pacienta.
3. ZÁVċR
Laboratorní metody mají na pracovištích intenzivní medicíny svou nezastupitelnou roli. Hrají
velice dĤležitou roli v prevenci a léþbČ u pacienta se sepsí. ZmČny laboratorních hodnot nám
pomáhají pĜi nastavení terapie u pacienta.
KARIM – Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny 2.LF UK a FN Motol
CRP – C reaktivní protein
PCT - prokalcitonin
FNT – faktor nekrotizující tumor
IL-1 – interleukin 1
5. POUŽITÉ ZDROJE
[1] ŠEVýÍK, Pavel, Vladimír ýERNÝ a JiĜí VÍTOVEC. Sepse v intenzivní medicínČ. 1. vyd.
Brno: Institut pro další vzdČlávání pracovníkĤ ve zdravotnictví, 1997, 155 s. ISBN 80-7013250-7.
[2]ZIMA, Tomáš. Laboratorní diagnostika. 1. vyd. Praha: Galén, 2002, xxxii, 728 s. ISBN
80-726-2201-3.
[3]STREITOVÁ, Dana, Renáta ZOUBKOVÁ a JiĜí VÍTOVEC. Prevence sepse v intenzivní
péþi: vybraná doporuþení v diagnostice a terapii. 1. vyd. Editor Vladimír ýerný. Ostrava:
LékaĜská fakulta Ostravské univerzity v OstravČ, 2011, 90 s. Intenzivní medicína, sv. 3. ISBN
978-80-7368-830-1.
[4]MALÁSKA, Jan a Milan KRATOCHVÍL. Multiorgánové selhání v sepsi. Postgraduální
medicína [online]. 2010, roþ. 2010, þ. 9 [cit. 2013-12-12]. Dostupné z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/multiorganove-selhani-v-sepsi-455578
[5]BOHDÁLKOVÁ, Jana a Martina KVċCHOVÁ. VyšetĜení prokalcitoninu a jeho srovnání
s CRP. Sestra [online]. 2010, roþ. 2007, þ. 11 [cit. 2013-12-11]. Dostupné z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/vysetreni-prokalcitoninu-a-jeho-srovnani-s-crp-329825
[6]ŠEVýÍK, Pavel, Vladimír ýERNÝ a JiĜí VÍTOVEC. Intenzívní medicína. 2. rozš. vyd.
Praha: Galén, c2003, xxi, 422 s. ISBN 80-726-2203-X.
[7] VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékaĜský slovník. 1. vyd. Praha: MAXDORFJESSENIUS, 2002, xiv, 925 s. ISBN 80-859-1243-0.
29
PREVENCIA KATÉTROVEJ INFEKCIE Z POHďADU SESTRY NA OAIM.
Mgr. Miroslava Hargašová dipl. s. 1, PhDr. Milan Laurinc, dipl. s.1,2
NÚSCH a.s., Detské kardiocentrum, OAIM, Bratislava1
FZaSP, Trnavská univerzita, Trnava2
ABSTRAKT
Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny je vysoko rizikovým prostredím pre vznik
nozokomiálnych infekcií. U pediatrických pacientov v tomto prostredí rastie riziko získania
katétrovej infekcie až 10 násobne. Stratégie prevencie katétrových infekcií sú založené nielen
na technických možnostiach oddelenia, ale najmä na ostražitosti, dôslednosti a kvalite
poskytovanej ošetrovateĐskej starostlivosti zdravotníckeho personálu. CieĐom nášho
príspevku je predstaviĢ jednotlivé kroky v boji proti katétrovým infekciám z pohĐadu sestry na
OAIM – NÚSCH a.s., Detské kardiocentrum a prezentovaĢ dosiahnuté výsledky.
KĐúþové slová: Nozokomiálna infekcia. Katétrová infekcia. Prevencia. Sestra. OAIM.
ÚVOD
Centrálny venózny katéter je základnou a neodmysliteĐnou súþasĢou manažmentu
starostlivosti o pacienta na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny. Je prostriedkom
na podávanie medikácie do centrálnej žily a monitorovanie hemodynamiky pacienta
Predstavuje však riziko vzniku infekcie krvného riþiska alebo miesta vpichu. Kavalová
infekcia je podĐa Inštitútu pre rozvoj zdravotnej starostlivosti (VeĐká Btitánia) definovaná
ako bakterémia/fungémia u pacienta s intravaskulárnym katétrom zavedeným nie viac ako 48
hodín, s pozitívnou hemokultúrou, známkami infekcie a žiadnou viditeĐnou príþinou infekcie
okrem katétra. V našom príspevku predstavujeme kroky stratégie v prevencii kavalových
infekcií z ošetrovateĐskej perspektívy, ich zavedenie do ošetrovateĐskej starostlivosti a
dosiahnuté výsledky na našom oddelení.
METÓDY
Klinický experti z Inštitútu pre rozvoj zdravotnej starostlivosti (IHI, VeĐká Británia)
definovali Stratégie prevencie kavalových infekcií v štyroch oblastiach:
1.
Hygiena rúk.
2.
Maximálne bariérové opatrenia pri zavádzaní a manipulácii s katétrom.
3.
Kožná antisepsa.
4.
Každodenné posudzovanie potreby katétra.
Stratégie boli zavádzané na našom oddelení v období júl – september 2010. Sledovali sme
incidenciu kavalovách infekcií ako aj trend pozitivity odobratých hemokultúr z centrálneho
venózneho katétra (CVK). Výsledky boli vyhodnocované v dvoch obdobiach: pred a po
zavedení jednotlivých krokov stratégie. Vyhodnocovanie prebieha priebežne aj v
nasledujúcich rokoch.
30
VÝSLEDKY
Centrálny venózny katéter bol zavedený v priemere u 67% pacientov hospitalizovaných na
oddelení anesteziológie a intezívnej medicíny NÚSCH, a. s. Detské kardiocentrum (OAIM)
v rokoch 2008 – 2012. Katétrová infekcia zodpovedala za 26% sepsí v rokoch 2008 – 2010.
Stratégie prevencie kavalových infekcií boli na oddelení zavádzané od júla do septembra
2010. Po zavedení krokov „Stratégie v prevencii kavalových infekcií“ incidencia kavalových
infekcií klesla, z 3,9 infekcie na 1000/CVK dní v roku 2008; 3,3 infekcie na 1000/CVK dní v
roku 2009 a 3,9 infekcie na 1000/CVK dní v roku 2010 na 0,6 infekcie na 1000CVK/dní v
roku 2011 a 0 infekcie na 1000/CVK dní v roku 2012. Od októbra 2011 nebola na oddelení
zaznamenaná žiadna kavalová infekcia.
Poþet pozitívnych hemokultúr z CVK klesol z 1 pozitívnej hemokultúry na 8 CVK/dní v roku
2010 na 1 pozitívnu hemokultúru na 24 CVK/dní v roku 2012.
Ćalej sme zaznamenali pokles v poþte CVK/dní za posledné 4 roky, z 1484 CVK/dní v roku
2009 a 1515 CVK/dní v roku 2010 na 1462 CVK/dní v roku 2011 a 1266 CVK/dní v roku
2012.
ZÁVER
Centrálny venózny katéter je základnou súþasĢou starostlivosti o pacientov na OAIM. Na
druhej strane je vysoko rizikovým faktorom v získaní kavalovej infekcie, ktorá je jednou z
najviac nákladných a smrteĐných nozokomiálnych infekcií. Úspešná prevencia kavalových
infekcií si vyžaduje materiálno – technické vybavenie, erudovaný ošetrovateĐský tím a
striktné dodržiavanie cielených postupov. Sestry vo svojej každodennej praxi hrajú
významnú úlohu v eliminácii kavalových infekcií, þím prispievajú k zvýšeniu kvality
ošetrovateĐskej starostlivosti o pacientov.
ZOZNAM SKRATIEK
OAIM – oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny
CVK – centrálny venózny katéter
IHI – Institute for healthcare improvement
NÚSCH – Národný ústav srdcových a cievnych chorôb
DKC – Detské kardiocentrum
POUŽITÉ ZDROJE:
1.
ALLEGRANZI, B. et al. 2011. Burden of endemic health-care-associated infection in
developing countries: systematic review and meta-analysis. In The Lancet [online].
2011, roþ. 377, þ. 9761 [cit. 2011 – 12 - 20]. Dostupné na internete:
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61458-4.
2.
ALLEGRANZI, B. – PITTET, D. 2008. Preventing infections acquired during health
care delivery. In The Lancet [online]. 2008, roþ. 372, þ. 9651 [cit. 2011 – 11 - 12].
Dostupné na internete: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19013310.
3.
BERENHOLTZ, S. M. et al. 2004. Eliminating catheter-related bloodstream infections
in the intensive care unit. In Critical Care Medicine [online]. 2004, roþ. 32, þ. 10 [cit.
2011
–
11
12].
Dostupné
na
internete:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15483409.
4.
BOYCE, J. M. et al. 2002. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings.
Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
and the HIPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. In American Journal of
31
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Infection Control [online]. 2002, roþ. 30, þ. 8 [cit. 2011 – 11 - 25]. Dostupné na
internete:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12461507.
MERMEL, L. A. 2000. Prevention of intravascular catheter – related infection. In
Annals of Internal Medicine [online]. 2000, roþ. 132, þ. 5 [cit. 2011 – 11 - 28].
Dostupné na internete: http://www.annals.org/content/132/5/391.full.pdf+html.
MERMEL, L. A. et al. 2011. Guidlines for prevention of intravascular catheter –
related bloodstream infection. In American journal of infection control [online]. 2011,
roþ. 39, þ. 4 [cit. 2011 – 12 - 20]. Dostupné na internete:
NAIM, M. 2010. Culture change: How one CICU tackled bloodstream infection:
prezentácia. Cardiology congress, Orlando: Cardiac intensive care unit, Children ´s
hospital of Philadelphia, 2010. 31 s.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21511081.
O´GRADY, N. P. et al. 2011. Guidlines for the prevention of intravascular catheter –
related infections [online]. Philadelphia: Division of infection cotrol, 2011. 83 s. [cit.
2011 – 12 - 12]. Dostupné na internete:
http://www.idsociety.org/uploadedFiles/IDSA/GuidelinesPatient_Care/PDF_Library/Prevention%20IV%20Cath.pdf.
O´GRADY, N. P. et al. 2002. Guidlines for the prevention of intravascular catheter –
related infections. In Pediatrics [online]. 2002, roþ. 110, þ. 5 [cit. 2011 – 12 - 18].
Dostupné na internete:
http://pediatrics.aappublications.org/content/110/5/e51.full.pdf+html.
PERENCEVICH, N. E. – PITTET, D. 2009. Preventing catheter – related bloodstream
infections: Thinking outside the checklist. In Jama [online]. 2009, roþ. 307, þ. 10 [cit.
2011
–
11
29].
Dostupné
na
internete:
http://jama.amaassn.org/content/301/12/1285.extract.
PITTET, D. Improving adherence to hand hygiene practise: a multidisciplinary
approach. In Emerging infectious disease Journal [online]. 2001, roþ. 7, þ. 2 [cit. 2011
–
11
26].
Dostupné
na
internete:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2631736.
Adresa autora:
Mgr. Miroslava Hargašová, dipl. s.
OAIM, NÚSCH, a. s., Detské kardiocentrum
Limbová 1
833 51 Bratislava
E – mail: [email protected]
32
SEPTICKÉ STAVY V DERMATOLOGII
Lenka Krupová
Kožní oddČlení, FN Ostrava
[email protected]
ABSTRAKT
Sepse je velmi þastou a významnou pĜíþinou nemocnosti, úmrtnosti a ekonomických ztrát u
všech hospitalizovaných pacientĤ. Septické stavy v dermatologii se týkají pĜedevším pacientĤ
s rozsáhlými plochami obnažené kĤže, þímž dochází k narušení bariérové a imunitní funkce
kĤže.
Riziko
sepse
je
vyšší
v
souvislosti
s
užíváním
steroidĤ
a
imunosupresivních/cytotoxických látek, které tito pacienti užívají po delší dobu ve vysokých
dávkách. PĜíspČvek zahrnuje kazuistiky 5 pacientĤ hospitalizovaných na kožním oddČlení
v posledních dvou letech, u kterých sepse probČhla, pĜípadnČ pro nČ byla sepse potenciálním
rizikem. Vþasná identifikace a adekvátní terapie mĤže mít rozhodující vliv na prognózu
pacienta s touto komplikací.
Klíþová slova: Dermatologie, Sepse, Pemfigus vulgaris, Erysipel, Psoriasis, Melanom, Syfilis
ABSTRACT
Sepsis is a very frequent and significant cause of morbidity, mortality and economic loss in all
hospitalized patients. Sepsis in dermatology is connected with patients with large areas of
their skin being denuded thus causing severely compromised barrier and immune function of
the skin. These patients are especially susceptible to develop sepsis. The risk of sepsis is
higher in relation to the use of steroids and other immunosuppressive/cytotoxic agents, which
are often given in high doses and for prolonged periods. There are described cases of patients
hospitalized with sepsis or at risk of sepsis in the following five case studies. Early
identification and adequate therapy may have the crucial impact in the treatment of this
severe complication.
Keywords: Dermatology, Sepsis, Pemphigus vulgaris, Erysipelas, Psoriasis, Melanoma, Syphilis
plochami obnažené kĤže, þímž dochází k
narušení bariérové a imunitní funkce kĤže.
Jedná se zejména o pacienty s erytrodermií,
toxickou epidermální nekrolýzou (TEN) a
vezikobulózním onemocnČním. Riziko sepse
je vyšší v souvislosti s užíváním steroidĤ a
imunosupresivních/cytotoxických
látek,
které tito pacienti užívají po delší dobu ve
vysokých dávkách.
1. ÚVOD
Sepse je velmi þastou a významnou pĜíþinou
nemocnosti, úmrtnosti a ekonomických ztrát
u všech hospitalizovaných pacientĤ.
Septické stavy u pacientĤ byly sledovány na
jednotkách intenzivní péþe, popáleninových
oddČleních, interních a chirurgických
oddČleních, ale studií z oblasti sepse
v dermatologii je popisováno jen minimálnČ
a to pĜevážnČ v zahraniþních zdrojích.
2. METODY
ObzvláštČ náchylní k rozvoji sepse jsou
pacienti
hospitalizovaní
na
dermatologických oddČleních s rozsáhlými
Bylo vybráno nČkolik ikonografických
kazuistik z kožního oddČlení. Kazuistiky se
33
týkají nejen pacientĤ, u kterých sepse
probČhla, ale také pacientĤ, u kterých byla
sepse potenciálním rizikem. Podklady a
informace byly þerpány z dokumentace
pacientĤ kožního oddČlení za období
posledních dvou let (2012 – 2013).
pohlavním stykem, postihující rĤzné orgány
vþetnČ
kĤže,
kardiovaskulárního,
muskuloskeletálního
a
centrálního
nervového systému.
4. DISKUSE
Dermatologie zahrnuje mnohem vČtší
spektrum chorob, které mohou vyústit
v septické komplikace. V pĜíspČvku jsou
zachyceny pouze vybrané pĜípady pacientĤ,
kteĜí byli hospitalizováni na kožním
oddČlení. Pacienti s pĜíznaky poþínající
sepse jsou vČtšinou hospitalizováni na
pracovištích, kde je k dispozici jednotka
intenzivní péþe – infekþní klinika,
popáleninové centrum, pĜípadnČ pĜímo
anesteziologicko-resuscitaþní klinika.
3. VÝSLEDKY ( KAZUISTIKY)
Pro následující sdČlení bylo zpracováno
celkem 5 kazuistik, které zahrnují pacienty
hospitalizované na kožním oddČlení, jejichž
stav souvisel se sepsí.
První kazuistika se týká onemocnČní
pemfigus vulgaris, což je získané chronické
autoimunitní onemocnČní, charakterizované
tvorbou autoprotilátek proti desmosomĤm
epidermálních keratinocytĤ a vznikem
akantolytických
puchýĜĤ
na
kĤži
a sliznicích.
5. ZÁVċR
Výskyt septických stavĤ na oddČlení
dermatologie je vzácný. Je nutno mít tuto
komplikaci na vČdomí, zvláštČ u pacientĤ,
kteĜí
užívají
kortikosteroidy,
imunosupresiva a jsou postižení rozsáhlou
ztrátu kožní bariéry. Vþasná identifikace
a adekvátní terapie mĤže mít rozhodující
vliv na prognózu pacienta s touto
komplikací.
Druhá kazuistika popisuje pĜípad pacientky
s diagnózou erysipel. Erysipel je relativnČ
þastá, akutní infekce kĤže a podkoží,
provázená
celkovými
pĜíznaky.
U
gangrenózní a bulózní formy erysipelu je
pacient ohrožen rozsáhlou ztrátou mČkkých
tkání a septickými komplikacemi.
Další kazuistika se týká pacienta
hospitalizovaného na kožním oddČlení
s diagnózou erytrodermie v rámci tČžké
formy psoriasis vulgaris. Psoriáza je
benigní, chronické, zánČtlivé onemocnČní
kĤže s poruchou rohovČní. V typických
pĜípadech se jedná o erytematózní papule
pokryté šupinami, je postižena kĤže a/nebo
klouby.
TEN – toxická epidermální nekrolýza
7. POUŽITÉ ZDROJE
Study of sepsis in dermatology ward: A preliminary
report. [online]. / cit. 3. ledna 2014. Dostupné na
http://www.ijdvl.com/article.asp?issn=03786323;year=2007;volume=73;issue=5;spage=367;epag
e=367;aulast=Sharma
Comparative study of the prevalence of sepsis in
patients admitted to dermatology and internal
medicine wards. [online]. / cit. 3. ledna 2014.
Dostupné
na
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3798
350/
ýtvrtá kazuistika popisuje terminální stav
pacienta s melanomem. Melanom je jedním
z nejzhoubnČjších nádorĤ kĤže.
Poslední kazuistika je z oblasti venerologie,
která úzce souvisí s dermatologií. Jedná se
o pacientku s diagnózou syphilis secundaria.
Syfilis je celosvČtovČ se vyskytující infekþní
onemocnČní
pĜenášené
pĜedevším
[ŠTORK 2008] Štork, J.: Dermatovenerologie.
Galén, Praha 2008. ISBN 9788072623716
34
INDIKÁTOR KVALITY OŠETěOVATELSKÉ PÉýE – INFEKCE V MÍSTċ VSTUPU ZAVEDENÍ
CENTRÁLNÍHO ŽILNÍHO KATÉTRU
Švec Pavol, Cvernová KateĜina, Glac Tomáš
KARIM FNO
[email protected]
ABSTRAKT
Centrální venozní katetrizace, v souþasnosti bČžnČ užívaná souþást péþe o kriticky nemocné
pacienty, mĤže mít za následek nČkolik nežádoucích komplikací, vþetnČ infekce. Aþkoliv
v dnešní dobČ existuje Ĝada studií, zabývající se infekcemi spojenými se zavedením
centrálního žilního katétru, vliv typu používaného dezinfekþního prostĜedku a volba typu krytí
na vznik lokální infekce nebyl dosud dostateþnČ prozkoumán. V naší práci jsme zmapovali vliv
použití chlorhexidinu jakožto prevence vzniku lokální infekce na lĤžkovém oddČlení KARIM
FNO.
Klíþová slova: centrální žilní katétr, infekce, chlorhexidin,
Central venous catheterization, a commonly used care method provided to critically sick
patients recently, may result in a few undesirable complications, including infection. Although
there has been a number of studies these days dealing with infections connected to insertion
of central venous catheter, the influence of disinfectant type used and the choice of cover type
and their impact to local infections have not been properly examined. We mapped the effect of
using chlorhexidine as prevention of local infection creation on inpatient department KARIM
FNO.
ABSTRACT
Keywords: Central venous catheter, infection, chlorhexidine.
4,4 do 15 % v závislosti na stanovení definice
lokálního zánČtu u jednotlivých studií. [Lorente a kol.
2005, Richet a kol. 1990, Moro a kol. 1994, Maki a
kol. 1991]. PĜi infekþním postižení v místČ vpichu
katétru bývají postiženy mČkké tkánČ. PĜi
asymptomatické infekci dochází k mikrobiálnímu
rĤstu a kolonizaci na katétru þi subkutánního
segmentu. Symptomatické infekce jsou pak
charakterizovány erytémem, bolestivostí a možnou
exudací do 2 cm od místa vpichu. PĜi lokálních
známkách zánČtu, které se šíĜí nad 2 cm od místa
vpichu, mluvíme o tzv. tunelových infekcích.
Kontaminace místa vstupu pĜispívá výraznou mČrou
ke kolonizaci intraluminální þásti katétru [Gašparec
2009].
1. ÚVOD
Zavedení centrálního žilního katétru se stalo
nezbytnou souþástí péþe o kriticky nemocné pacienty
na jednotkách intenzivní péþe (ICU). V USA je roþnČ
zavedeno více jak 5 milionĤ katétrĤ. Spolu
s nárĤstem užití katétrĤ roste i poþet nežádoucích
komplikací. Vedle komplikací spojených se vznikem
trombu a mechanických komplikací tvoĜí infekþní
komplikace 5 – 26 %. Retrospektvním hodnocením
lze intravaskulárním centrálním katétrĤm pĜiþíst 2%
podíl na vzniku všech nozokomiálních nákaz
[Gašparec 2009].
Infekce je pĜitom nejþastČjší a závažnou
komplikací. Infekci mĤžeme rozdČlit na hematogenní
a lokální. Incidence lokálních infekcí se pohybuje od
35
NejþastČjší pĜíþinou infekce bývají patogeny
bČžnČ se vyskytující na kĤži þlovČka –
koagulázonegativní stafylokoky a Staphylococcus
epidermidis; mohou se vyskytnout i bakterie
grampozitivních enterokokĤ, gramnegativní bakterie,
kvasinky. Kontaminovanými infuzními sety,
hadiþkami, pĜídatnými ventily a kohoutky se šíĜí
nejþastČji enterobaktery, parenterální nutricí pak
þastČji klebsiely, kandidy a enterokoky. Zastoupení
jednotlivých patologických organismĤ se mĤže také
lišit v závislosti na rĤzných oddČleních [Gašparec
2009].
výskytem
infekþních
pĜíhod.
s nižším
Semipermeabilní folie s gelovým polštáĜkem
prĤbČžnČ uvolĖujícím 2% chlorhexidin udržuje
snížený poþet bakterií na pokožce v místČ ošetĜení.
Nezpochibnitelnou výhodou tohoto typu krytí je
možnost ponechání na místČ aplikace až 168 hodin
s možností vizuální kontroly okolí vpichu.
Prodloužení intervalu výmČny tohoto typu krytí není
spojeno s vyšším výskytem vzniku infekce. [TIMSIT
2009].
Jedním z nejdĤležitČjších opatĜení proti
vzniku infekþní komplikace je prevence, která
zahrnuje volbu místa vpichu katétru, dodržení
bariérového pĜístupu pĜi inzerci katétru, volbu typu
katétru, hygienu rukou personálu, ošetĜovatelskou
péþi o místo vstupu katétru a péþi o infuzní soupravu.
Statistický prĤzkum probíhal v rámci hodnocení
indikátorĤ kvality ošetĜovatelské péþe na lĤžkových
oddČleních KARIM FNO. Zahrnuti byli všichni
pacienti s centrálním žilním katétrem zavedeným na
mateĜském oddČlení (MO) za období 9/2012 –
2/2013. Sledována byla ošetĜovatelská péþe o
centrální žilní katétr – druh používané dezinfekce,
volba typu krytí a výskyt lokální infekce v okolí
místa vstupu CŽK.
2. METODY
PĜi výbČru lokalizace zavedení CŽK se
vzhledem k hustotČ místního osídlení infekþním
agens jeví jako nejvhodnČjší vena subclavia. Dle
výsledkĤ dostupných studíí pĜi porovnání pĜístupu v.
jugularis a v. subclavia vykazuje první pĜístup
signifikantnČ vyšší riziko kolonizace špiþky katétru i
vyšší riziko vzniku infekce jak lokální, tak
hematogenní. [Lorente a kol. 2005, Pinilla a kol.
1983, Sadoyama kol. 2003, Brun-Buisson a kol.
1987]. VČtší možnost kolonizace kĤže v okolí
vpichu veny jugularis umožĖují tĜi faktory: kratší
vzdálenost místa inzerce od úst a eventuelní
orofaryngeální sekrece; vyšší teplota umožĖující
vyšší hustotu bakteriálního osídlení; a obtížnČjší
zajištČní fixace sterilního krytí vpichu. Nejvyšší
riziko vzniku jak lokální, tak i celkové infekce hrozí
u výbČru místa punkce veny femoralis, pĜedevším
díky husté kolonizaci v oblasti tĜísel a genitálu.
[Bozzetti a kol 1982].
3. VÝSLEDKY
PrĤzkum zahrnoval
zavedeným CŽK.
znázornČní:
celkem 80 pacientĤ se
Výsledky viz. grafické
Graf 1: Vztah použití dezinfekce a zarudnutí v místČ vpichu
CŽK:
ϳϬ͕ϬϬй
ϲϬ͕ϬϬй
ϲϭ͕ϱϬй
ϱϬ͕ϬϬй
ϮйĐŚůŽƌŚƌǆŝĚŝŶǀϳϬй
ĂůŬŽŚŽůƵ
ϰϬ͕ϬϬй
ϯϬ͕ϬϬй
ϮϬ͕ϬϬй
ϮϬ͕ϱϬй
ϭϬ͕ϬϬй
Významnou mČrou pĜispívá i dodržování
bariérových opatĜení pĜi zavádČní katétru. Použití
ochranných intervencí (sterilní plášĢ, rukavice,
použití ústenky a þepice, velkoplošné zarouškování
pacienta) snižuje riziko infekce až 6,3-krát [Raad a
kol 2006 ]. Nezbytnou souþástí je rovnČž redukce
flory pĜed umístČním katétru. K pĜípravČ pole pĜed
punkcí je dle aktuálních guidelines pro prevenci
infekce
CŽK
doporuþeno
použití
>0,5%
chlorhexidinu v alkoholovém roztoku, v pĜípadČ
kontraindikace pak použití 70% alkoholu, jodové
tinktury þi jodoforu. Byla prokázána nejnižší þetnost
infekþních komplikací u použití 2% roztoku
chlorhexidinu. [O´Grady NP a kol. 2011]. Po
edukaci personálu a po zavedení antisepse použitím
2% chlorhexidinu v 70% alkoholu do bČžné praxe
ošetĜování CŽK v IKEM došlo k poklesu výskytu
infekcí spojených s katétrem až o 50 %. [ýáp a kol.
2011].
Ϭ͕ϬϬй
ϭϲ͕ϳϬй
ǀŽĚŶǉƌŽǌƚŽŬWsWͲ
ũſĚƵ
ϭ͕ϯϬй
ůŽŬĄůŶşŶĄůĞǌͲ
ŬůŝĚŶǉ
ǌĂƌƵĚŶƵƚş
Vyšší incidenci zarudnutí v místČ vpichu CŽK
vykazovalo použití dezinfekþního prostĜedku PVP
jodu – 16,7 % v porovnání s chlorhexidinem 1.3 %. P
0,236.
Graf 2: Vztah použití typu ošetĜení a zardnutí v místČ
vpichu CŽK:
ϰϱ͕ϬϬй
ϰϬ͕ϬϬй
ϯϱ͕ϬϬй
ϯϬ͕ϬϬй
Ϯϱ͕ϬϬй
ϮϬ͕ϬϬй
ϭϱ͕ϬϬй
ϭϬ͕ϬϬй
ϱ͕ϬϬй
Ϭ͕ϬϬй
RovnČž
použití
krytí
s obsahem
chlorhexidinu pĜi ošetĜování vstupu je spojeno
36
ϰϮ͕ϯϬй
ϯϵ͕ϳϬй
ĂĐƚŝŐƌĂƐнdĞŐĂĚĞƌŵ
ϭϱ͕ϰϬй
dĞŐĂĚĞƌŵ,'
Ϯ͕ϲϬй
ŬůŝĚŶǉ
ǌĂƌƵĚŶƵƚş
Incidence výskytu infekce u krytí Bactigras a
Tegaderm byla 15,4 %. PĜi použití krytí Tegaderm
CHG se vyskytla infekce pouze ve 2,6 % pĜípadĤ. P
0,019.
-
Jako antiseptikum používat 2% chlorhexidin
v 70%
alkoholu,
pakliže
nejsou
kontraindikace.
-
Ke krytí používat
Tegaderm CHG.
Graf 3: Vztah frekvence výmČny krytí a zarudnutí v místČ
vpichu CŽK
-
VýmČnu transparentního krytí Tegaderm
CHG, pokud není nezbytné, provést za 168
hod.
-
V pĜípadČ nutnosti (krvácení, jiná sekrece),
použít sterilní gázový obvaz; kontrola místa
za 24 hod.
-
Neaplikovat na místo inzerce katétru masti
s antibiotickým úþinkem (vzhledem k jejich
potenciálu podporovat bakteriální rezistenci
a plísĖové infekce).
Ϯϵ͕ϱϬй
ϯϬ͕ϬϬй
Ϯϱ͕ϲϬй
Ϯϱ͕ϬϬй
ϭϳ͕ϵϬй
ϮϬ͕ϬϬй
ϭϱ͕ϬϬй
ϭϬ͕ϬϬй
ϭϬ͕ϯϬй
ϵ͕ϬϬй
ϲ͕ϰϬй
ϱ͕ϬϬй
Ϭ͕ϬϬй
ϭ͕ϯϬй
KƓĞƚƎĞŶşĄ
ϮϰŚŽĚ͘
KƓĞƚƎĞŶşĄ
ϰϴŚŽĚ͘
ůŽŬĄůŶşŶĄůĞǌͲŬůŝĚŶǉ
Ϭй
KƓĞƚƎĞŶşĄ KƓĞƚƎĞŶşǀŝĐĞ
ϳϮŚŽĚ͘
ŶĞǎϳϮŚŽĚ͘
transparentní
krytí
[Miller 2012]
ůŽŬĄůŶşŶĄůĞǌͲǌĂƌƵĚŶƵƚş
Nejvyšší incidenci zarudnutí v místČ vpichu
vykazovalo ošetĜování á 24 hod. PĜi ponechání krytí
více jak 72 hod. se nevyskytl žádný pĜípad zarudnutí.
P 0,001.
CŽK – centrální žilní katétr
FNO – fakultní nemocnice Ostrava
4. DISKUSE
ICU – jednotka intenzivní péþe
Z výše uvedených výsledkĤ vyplývá jednoznaþný
pĜínos pĜi použití 2% chlorhexidinu v alkoholovém
pĜípravku jakožto dezinfekce oproti PVP – jódu. PĜi
srovnání typĤ krytí semipermeabilní folie s gelovým
polštáĜkem obsahujícím chlorhexidin (Tegaderm
CHG) a mastným tylem obsahujícím chlorhexidin
(Bactigras) se jeví Tegaderm CHG folie úþinnČjší.
Tento fakt mĤže být dán nejen prĤbČžným
uvolĖováním dezinfekþní látky na okolí místa
vpichu, ale svou roli zde sehrává pravdČpodobnČ i
delší interval výmČny krytí, kdy nehrozí riziko
zavleþení patologického agens rukami personálu pĜi
ošetĜení.
IKEM – institut klinické a experimentální medicíny
KARIM – klinika anestezie, resuscitace a intenzivní
medicíny
MO – mateĜské oddČlení
7. POUŽITÉ ZDROJE
GAŠPAREC, P., K KÖPPL, J., TOMOVÁ, Z.
Cievne prístupy. Osveta, Martin 2009. ISBN 978-808063-309-7
LORENTE, L.,
HENRY, CH., Martín,M,M.,
JIMENEZ,A., MORA, M.L. Central
venous
catheter-related infection in a prospective and
observational study of 2,595 catheters. Critical
Care 2005, 9:R631-R635 doi:10.1186/cc3824. [cit.
15.12.2013].Dostupné
na:
http://ccforum.com/content/9/6/R631
Ethiologie vzniku infekþních komplikací pĜi zavedení
CŽK jsou nicménČ multifaktoriální. K prevenci rizika
vzniku lokální infekce významnou mČrou pĜispívá i
volba místa zavedení katétru, použití bariérových
technik pĜi zavádČní i celkový stav pacienta.
5. ZÁVċR
Z výsledkĤ prĤzkumu vyplynula doporuþení pro
ošetĜování vstupu CŽK pro KARIM FNO, která jsou
v souladu s aktuálními guidelines 2012 pro prevenci
vzniku infekce spojené s CŽK:
-
Peþlivé provedení dezinfekce rukou pĜed
ošetĜením.
-
Použití jednorázového pĜevazového balíþku
(Mediset pro suchý pĜevaz).
RICHET, H., HUBERT, B., N ITEMBERG, G.,
ANDREMONT, A., BUU-HOI, A., OURBAK, P.,
GALICIER, C., VERON, M., BOISIVON, A.,
BOUVIER, AM. et al. Prospective multicenter study
of vascular-catheter-related complications and risk
factors for positive central-catheter culture in
intensive
care
unit
patients.
J
Clin
Microbiol 1990, 28:2520-2525. [cit. 14.12.2013].
37
Dostupné
na:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2254429
BOZZETI, F., TERNO, G., CAMERINI, E.,
BATICCI, F., SCARPA, D., PUPA, A. Pathogenesis
and redictability of central venous catheter sepsis.
Surgery 1982, 91:383-389.
[cit.
15.12.2013].
Dostupné
na
:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1414
031/
MORO, M.L., VIGANO, E.F., COZZI LEPRI, A.
Risk factors for central venous catheter-related
infections in surgical and intensive care units. The
Central Venous Catheter Related Infections Study
Group. Infect Control Hosp Epidemiol 1994, 15:253264. [cit. 10.12.2013]
Dostupné
na
RAAD, I., HOHN, D.C., GILBREATH,B.J., et al.
Prevention of central venous catheter-related
infections by using maximal sterile barrier
precautions during insertions. Chicago journals. [cit.
15.12.2013].
Dostupné
na
:
http://cid.oxfordjournals.org/content/34/10/1362.long
:
MAKI, D.G., RINGER M., ALVARADO, C.J.
Prospective randomised trial of povidone-iodine,
alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection
associated with central venous and arterial catheters.
Lancet 1991, 338:339-343.
[cit.
10.12.2013].
Dostupné
na
:
O´GRADY, N.P., MARY,A., BURNS, L.A., et al.
Guidelines for the Prevention of Intravascular
Catheter-related Infections. CID 2011:52 [cit.
10.12.2013].
Dostupné
na:
http://cid.oxfordjournals.org/content/52/9/e162.full.p
df+html
PINILLA, J.C., ROSS, D.C., MARTIN, T., CRUMP,
H. Study of the incidence of intravascular catheter
infection and associated septicaemia in critically ill
patients.
Crit Care Med 1983, 11:21-25. [ cit. 10.12.2013].
Dostupné
na
:
http://icmjournal.esicm.org/Journals/abstract.html?do
i=10.1007/s00134-004-2332-3
ýÁP, J. Prevence kolonizací centrálních žilních
katetrĤ pomocí 2% roztoku. [cit. 10.12.2013].
Dostupné
na:
www.csim.cz/FileHandler.ashx?FileID=1074
SADOYAMA,
G.,
GONTIJO,
FILHO,
P.P. Comparison between the jugular and subclavian
vein as insertion site for central venous catheters:
microbiological aspects and risk factors for
colonization and infection. Braz J Infect
Dis 2003, 7:142-148. [ Cit. 10.12.2013]. Dostupné na
: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12959686
TIMSIT, JF. a kol. Chlorhexidine-Impregnated
Sponges and Less Frequent Dressing Changes for
Prevention of Catheter-Related Infections in
Critically Ill AdultsA Randomized Controlled Trial.
[cit.
12.12.2013].
Dostupné
na
:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1
83597
MILLER D.L., O´GRADY N.P., Guidelines for the
prevention
of
intravascular
catheter-related
infections:
Recommendations
relevant
to
interventional radiology for venous catheter
placement and maintenance. [cit. 12.12.2013].
Dostupné
na:
https://www.email.cz/download/i/vCdRz9soZ7xjFKe
SgV6EcU1pgO1OQVdzew21mKpXCnkSUg8UoUw5gzD1kUYTLRFdvuXQE/nihms491638.pdf
BRUN-BUISSON, C., ABROUK, F., LEGRAND,
P., HUET, Y., LARABI, S., RAPIN, M. Diagnosis
of central venous catheter-related sepsis. Critical
level of quantitative tip cultures. Arch Intern
Med 1987, 147:873-877. [ cit. 15.12.2013].
Dostupné
na
:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3555377?repor
t=abstract
38
VENTILÁTOROVÁ PNEUMONIE – ZÁVAŽNÝ PROBLÉM RESUSCITAýNÍHO
ODDċLENÍ
Silvie Roháþková, Bc. Mariana Hubáþková, Jitka Baxová, Mgr. Jakub Smolka, MUDr.
Lenka Doubravská
Fakultní nemocnice Olomouc, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní
medicíny
silvie.rohackova̻Ǥ
ABSTRAKT
Ventilátorová pneumonie (dále jen VAP) je definována jako pneumonie, která se vyvinula u
ventilovaného a zaintubovaného pacienta bČhem þi do 48 hodin od pĜijetí na resuscitaþní
lĤžko. Jedná se o závažnou nozokomiální nákazu zvyšující mortalitu, zároveĖ prodlužuje
dobu umČlé plicní ventilace a intubace a samozĜejmČ zvyšuje finanþní nároþnost na léþbu.
VAP se vyvine až u 30% pacientĤ, kteĜí jsou umČle ventilovaní. V našem zaĜízení se
ventilátorová pneumonie hodnotí jako jeden z významných celonemocniþních indikátorĤ
kvality poskytované zdravotní péþe. Cílem naší prezentace je sdČlit základní informace
týkající se VAP tj. dČlení, patogeneze, rizikové faktory. Uvedeme možná preventivní opatĜení
zdravotnického personálu k zabránČní výskytu, šíĜení a kroky vedoucí k pĜípadné eliminaci
VAP. PodČlíme se s vámi o naše praktické zkušenosti.
zanesení patogenu do dýchacího ústrojí hematogenní
1. ÚVOD
cestou.
Ventilátorová pneumonie (dále VAP) je závažná
nozokomiální nákaza vznikající u nemocných, kteĜí
Ventilátorové pneumonie se dČlí dle pĜítomnosti
jsou napojeni na umČlou plicní ventilaci. NeþastČji se
patogenĤ na:
infekce rozvine do 48 hodin od zajištČní dýchacích
1. Endogenní VAP
cest, a to cestou endotracheální intubace nebo
a. Primární
tracheostomie.
mikroorganismĤ
VAP vzniká vstupem patogenních
do
dýchacích cest
:
mikroorganismy
osídlených
patogenní
jsou
prvotnČ
pĜítomny u nemocného
fyziologickou flórou nejþastČji z oblasti orofaryngu
b. Sekundární
:
mikroorganismy
a dutiny ústní. ýastou pĜíþinou bývá aspirace
nejprve kolonizují slizniþní povrch
kontaminovaného materiálu ze zažívacího traktu,
jiných orgánových soustav, a poté
napĜíklad pĜi zavádČní nazogastrické sondy nebo pĜi
zpĤsobí VAP
distenzi žaludku. Závažná, i když prostým okem
2. Exogenní
VAP
nepozorovatelná je mikroaspirace kolem obturaþní
patogenního
manžety. Další možností, která mĤže vést k rozvoji
vnímavého jedince
vznikají
mikroorganismu
VAP, je inhalace infikovaného aerosolu nebo
Podle þasu výskytu se VAP dČlí na:
39
zavleþením
do
tČla
ýasné – vzniká do 96 hodin od napojení jedince na
jejím dĤsledném dodržování se minimalizuje vznik
UPV a obvykle zde není osídlen zažívací trakt
nozokomiálních nákaz ve zdravotnických zaĜízeních.
Pozdní – vznikají od 5.dne a je zde typická
Zdravotnická zaĜízení jsou povinna se Ĝídit platnou
legislativou, která stanovuje základní body bariérové
kolonizace zažívacího traktu
ošetĜovatelské péþe. Jedná se o Vyhlášku þ. 306/2012
Rizikové faktory VAP:
o podmínkách pĜedcházení vzniku a šíĜení infekþních
Ovlivnitelné - reintubace, ATB terapie, terapie H2
nemocí a hygienických požadavcích na provoz
blokátory, antacida, zavedení nasogastrické sondy,
zdravotnických zaĜízení a ústavĤ sociální péþe, ve
poloha tČla, doba trvání UPV, tlak v obturaþní
znČní pozdČjších pĜedpisĤ.
manžetČ,
rozpojování
ventilaþního
okruhu,
tracheostomie
Mezi základní opatĜení bariérové péþe patĜí:
Neovlivnitelné – vČk, pohlaví, komorbidity, další
Pravidelné mytí a následná desinfekce rukou
kolonizace orofaryngeální oblasti
zdravotnického personálu, také personálu zajišĢující
úklid na oddČlení a samozĜejmČ osob navštČvující
nemocného.
2. ROLE SESTRY V PÉýI O
NEMOCNÉ S VAP
OšetĜovatelský
personál
Používání osobních ochranných pracovních pomĤcek
pracující
(OOPP), dodržování a provádČní desinfekþního
pomocí
harmonogramu na ošetĜující jednotce.
ošetĜovatelského procesu má nezastupitelnou funkci
v preventivních krocích zabraĖující vzniku a rozvoji
Správná manipulace s kontaminovaným prádlem.
ventilaþní pneumonie. Každé oddČlení by mČlo mít
vypracované
doporuþené
postupy,
které
Používání jednorázových a
jsou
individualizovaných
pomĤcek.
v souladu s principy EBN (Evidence-Based Nursing).
Izolace infekþního jedince, ale také vnímavého
Tyto doporuþené postupy je nutno pravidelnČ
jedince,
aktualizovat.
který
je
ohrožen
vznikem
daného
onemocnČní.
Poloha pacienta
Ventilaþní okruh
Každý pacient na umČlé plicní ventilaci s vysokým
Je složený z nČkolika samostatných þástí, které nám
rizikem aspirace je polohován do semi - recubentní
pĜi správném spojení a používání pomáhají zabránit
polohy, pokud to není kontraindikováno.
vzniku VAP. V následujícím textu bychom rádi
Péþe o dutinu ústní
þtenáĜi poskytli informace z praxe naší kliniky.
Nedílnou souþástí ošetĜovatelské péþe je pravidelná
Endotracheální kanyly
hygiena dutiny ústní. Její význam pro snížení rizika
Na naší klinice používáme nízkotlaké endotracheální
vzniku VAP nebyl dosud prokázán.
kanyly s obturaþní manžetou z PVC, která je vhodná
Bariérová ošetĜovatelská péþe
pro dlouhodobé zajištČní dýchacích cest. Na trhu se
Bariérová ošetĜovatelská péþe je soubor technik,
postupĤ
a
režimových
opatĜení
v souþasné dobČ vyskytují nové typy kanyl, které
sloužících
snižují rïziko vzniku VAP rĤznými zpĤsoby.
k zamezení pĜenosu patogenních mikroorganismĤ
K dispozici jsou kanyly s odsávacím portem, který
mezi jednotlivými hospitalizovanými jedinci. PĜi
nám umožĖuje odsávání sputa ze subglotického
40
prostoru. Dále existují kanyly vybavené obturaþní
chlopní (uzavĜená nebulizace). OtevĜená nebulizace
manžetou z polyuretanu a kanyly jejichž povrch je
se používá u nemocných u nichž víme, že dojde
potažen
v nejbližších hodinách k extubaci, a tím pádem je
antibakterialním
materiálem
s obsahem
stĜíbra. Tyto kanyly zabraĖují tvorbČ biofilmu.
riziko ventilaþní pneumonie nízké. Jiná situace
nastává, kdy je nutno nemocného nechat napojeného
Tracheostomické kanyly
na ventilátor déle jak 72 hodin, pokud nemocný
Škála tracheostomických kanyl, které využíváme v
rámci
našeho
NejþastČji
oddČlení
využíváme
je
velice
vyžaduje vysoké hodnoty PEEPu, popĜípadČ se mĤže
rozmanitá.
tracheostomické
jednat o infekþního pacienta. V tČchto pĜípadech je
kanyly
jasnou
s možností odsávání subglotických sekretĤ, dále
kanyly s nastavitelným límcem, ale existují i
je
systém
spojena
nebulizace.
hadiþkou
léþiv dodávána do vdechované smČsi cílenČ, ihned na
odsávání. Tyto lze nalézt mimo jiné v setech pro
zaþátku inspiria. Celý systém mikronebulizace musí
punkþní dilataþní tracheostomie. VýmČnu kanyl
být sterilní. Pokud se do nČj dostane sputum,
provádíme dle interního standardu naší kliniky, tzn.
popĜípadČ jiný biologický materiál, je nutné celý
sedmý den. V odĤvodnČných pĜípadech, dle ordinace
systém ihned vymČnit. StandardnČ se u nás provádí
lékaĜe lze i jinak.
výmČna každých 72 hodin.
UzavĜený systém odsávání
Zvlhþovaþ vzduchu
V péþi o dýchací cesty je velice dĤležité pravidelnČ
Používáme aktivní systém Booster pro zvlhþování
odsávat sputum. Odsávání lze provádČt dvČma
vzduchu (HME – heat and monture exchanger), který
zpĤsoby. První zpĤsob – otevĜený - pĜedstavuje
je umístČn pĜed filtr a za nebulizaci. Jeho princip je
vysoké riziko pĜenosu infekþního agens. MĤže dojít
založen na ohĜívání a zvlhþování vdechovaného
k zavleþení patogenu do dýchacích cest nemocného,
vzduchu ve výmČníku, který je souþástí ventilaþního
ale je zde také vysoké riziko nakažení ošetĜujícího
okruhu. Výhodou je lehké ovládání
personálu. Proto, pokud se bavíme o ventilátorových
je
uzavĜený
kádinka
s ventilátorem a díky tomu je smČs inhalovaných
obyþejné tracheostomické kanyly, bez možnosti
pneumoniích,
volbou
Nebulizaþní
uzavĜený
systém
rozpojování
odsávání
bez nutnosti
okruhu, které nese riziko zavleþení
infekþního agens do dýchacích cest. VýmČnu
vhodnČjší. Tento systém, jednoduchý na používání,
provádíme dle potĜeby, nejdéle však do 72 hodin.
zaruþuje efektivní odsávání a navíc je výhodnČjší
HME filtr
v tom, že minimalizuje snížování endexpiraþního
tlaku
v alveolech.
UzavĜený
odsávací
Filtr má schopnosti zvlhþovat vdechovaný vzduch a
systém
používáme v provedení jednak na endotracheální, tak
pĤsobí bakteriostaticky a aniviroticky. Tím zabraĖuje
i na tracheostomické kanyly. Jelikož prĤmČry
vysoušení sliznice dolních dýchacích cest, vþetnČ
jednotlivých þásti jsou standardizovány je možno
jejich poškození. Doba použitelnosti je na našem
trach care využit i u Ayreovo T. Doba použitelnosti
pracovišti 24 hodin, popĜípadČ výmČnu filtru
je 72 hodin.
provádíme dle funkþnosti a stavu HME filtru.
Nebulizace
Ventilaþní vrapované hadice okruhu
systémy
V souþasné dobČ jsou na trhu ventilaþní okruhy
mikronebulizace. Jednak systém bez automatické
s antibakteriální vrstvou stĜíbra. Nevýhodnou je ale
chlopnČ (otevĜená nebulizace), nebo s automatikou
znaþná cena tohoto výrobku. Naše klinika využívá
Na
našem
pracovišti
máme
dva
41
standartních dvoucestných okruhĤ z PVC v délce 2
SAS, I.; Nozokomiální infekce a infekce
multirezistentními organismy v podmínkách
intenzívní péþe. Postgraduální medicína [online].
2010, þ. 9 [cit. 2013-06-04].
Dostupné z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualnimedicina/nozokomialni-infekceainfekce-multirezistentnimi-organismy-vpodminkach-intenzivni-pece- 55567
metry. Výhoda delšího okruhu se uplatĖuje pĜi
polohování
pacienta
a
manipulaci
s lĤžkem.
Nevýhodou je ale nárĤst mrtvého dýchacího prostoru
a
i
odpor
dýchacích
cest.
Také
dochází
k zahušĢování sputa a tím komplikuje toaletu
dýchacích cest. Doba použitelnosti je dána interním
D. Theron Van Hooser M.Ed. RRT, FAARC:
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Best
Practice Strategies for Caregivers, 2002 [online] [cit.
2013-12-19] dostupné z:
http://www.kchealthcare.com/media/13929470/vap_c
eu_booklet_z0406.pdf
standardem kliniky, a to po 6 dnech.
HEPA filtr
Tento filtr slouží jako pĜímá ochrana expiraþního
ventilu, potažmo celého ventilátoru. Na našem
oddČlení je doba použitelnosti 72 hodin. V pĜípadČ
potĜeby mČníme filtr kdykoliv.
Expiraþní ventil
Expiraþní ventily používáme resterilizovatelné a
novČ jsme zaþali používat ventily
jednorázové.
Jednou z výhod jednorázových expiraþních ventilĤ je
snadná manipulace, tČsnost a zaruþená sterilita.
Doporuþená
doba
použitelnosti
jednorázového
expiraþního ventilu je 7 dní, poté je nutná jeho
výmČna. Výrobce dokonce garantuje funkþnost až 21
dní.
2. ZÁVċR
Ventilátorová
pneumonie
je
velmi
závažnou
komplikací. Našim cílem je snížení rizika vzniku
VAP na minimum. Tohoto cíle mĤžeme dosáhnout
pravidelnou
edukací
personálu,
vypracováním
kvalitních ošetĜovatelských standardĤ a v neposlední
ĜadČ jejich dĤsledným dodržováním.
3. POUŽITÉ ZDROJE
DOSTÁL, P.; et al. Základy umČlé plícní ventilace. 2.
rozšíĜené vyd. Praha: Maxford,
2005. 292 s. ISBN 80-7345-059-3.
KAPOUNOVÁ, G.; OšetĜovatelství v intenzivní péþi.
1. vyd. Praha: Grada Publishing
a.s., 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9
42
POPÁLENÝ PACIENT
Mgr. Romana Vrátná, Mudr. Hana Klosová
Popáleninové centrum, Fakultní nemocnice Ostrava
[email protected]
ABSTRAKT
Základním principem léþby popáleného pacienta je zhojení postiženého místa a zabránČní
vzniku infekce. Z pohledu infekþních komplikací jsou pacienti se závažnou nebo kritickou
popáleninou nejohroženČjší skupinou vĤbec. Z tohoto dĤvodu je dĤležitou souþástí celkové
léþby monitorace a hodnocení infekce popálené plochy. Pravidelné ošetĜování postižených
ploch za dodržení aseptických kautel má podíl na zabránČní vzniku lokální infekce.
Klíþová slova: popáleniny, infekce, sepse, rána
ABSTRACT
The basic principle of treatment of patients with burns is to heal the affected area and thus
preventing infection setting in. From infection complication viewpoint the patients with
severe or critical burns are the most endangered category. Therefore the most important part
of the overall treatment is monitoring and assessment of the infection of the burnt area.
Regular treatment of the affected areas in compliance with aseptic safeguards helps prevent
local infection setting in.
Keywords: burns, infection, sepsis, wound
tkánČ. PĜesáhne-li hranice kolonizace
popálené plochy 105 bakterií na gram tkánČ,
vzniká riziko rozvoje lokální infekce. Pokud
se mikroby šíĜí dále do hloubky a okolí
popálené plochy a jsou-li pĜítomny i
systémové pĜíznaky (klinické i laboratorní)
hovoĜíme o ranné sepsi [2].
1. ÚVOD
Výskyt infekþních komplikací u pacientĤ
s termickým traumatem závisí na ĜadČ
rizikových faktorĤ. Mezi tyto faktory patĜí i
samotné popálení. BezprostĜednČ po
termickém traumatu je popálená plocha
v drtivé vČtšinČ sterilní, a proto není možné
z popálené plochy vykultivovat bakterie.
NicménČ primárnČ sterilní plocha se
v následujících nČkolika hodinách pomČrnČ
rychle kontaminuje. NapĜíklad vlasové
folikuly a potní žlázy þasto obsahují
stafylokoky, které kolonizují povrch rány
bČhem následujících 48 hodin. BČhem
dalších 5 – 7 dní kolonizují ránu další
bakterie, vþetnČ grampozitivních a gramnegativních bakterií [1]. Zdravá kĤže je
kolonizována okolo 10³ bakterií na gram
2. HODNOCENÍ INFEKCE POPÁLENÉ
PLOCHY
Abychom
mohli
hodnotit
množství
mikroorganismĤ na popálených plochách,
využíváme kvantitativní metody, a to
metody
otisku
z postiženého
místa.
Principem odbČru je pĜiložení sterilního
filtraþního papíru na popálenou plochu a
následné pĜenesení papíru na krevní agar
(kultivaþní pĤda). Hlavní nevýhodou je, že
nám neumožní záchyt anaerobních bakterií,
43
SouþasnČ monitorace kolonizace popálené
plochy je neodmyslitelnou souþástí celkové
léþby o popálené pacienty. Vþasná detekce
lokální infekce a zahájení adekvátní terapie
snižuje riziko rozvoje sepse, zkracuje délku
hospitalizace a zároveĖ snižuje ekonomické
náklady na léþbu.
proto je vhodné doplnit stČry z popálených
ploch. PĜesto je nutné Ĝíci, že právČ
anaerobní mikroby nepatĜí k hlavním
pĤvodcĤm infekce popálených ploch [3].
3. LÉýBA POPÁLENÝCH PLOCH
Principem lokální léþby je zhojení
postižených ploch a zabránČní vzniku
infekce. U povrchních popálenin, které se
hojí spontánnČ, využíváme biologické kryty
(Xe-Derma®), antibakteriální prostĜedky a
syntetické prostĜedky. U hlubokých
popálenin, které je nutno Ĝešit chirurgicky,
je cílem þasná nekrektomie (odstranČní
neživé tkánČ) a uzávČr popálených míst
definitivním kožním krytem dermoepidermálním štČpem [2].
5. POUŽITÉ ZDROJE
[1] HOSPENTHAL, D., R. Burn wound infection. In
medicine.
2013.
Dostupné
na
http://emedicine.medscape.com/article/213595overview.
[2] KÖNIGOVÁ, R., BLÁHA, J. et al. Komplexní
léþba popáleninového traumatu. Karolinum: Praha.
2010. 92-144. ISBN 978-80-246-1670-4
[3] LIPOVÝ, B., HANSLIANOVÁ, M. Otisková
metoda v mikrobiologii ran. Sestra. 2013. 10. Roþ.
23. s. 33-34. ISSN 1210-0404.
4. DISKUZE A ZÁVċR
Pravidelné ošetĜování postižených ploch za
dodržení aseptických kautel má urþitý podíl
na snížení rizika vzniku lokání infekce.
.
44
Sborník příspěvků I. Postgraduální kurz sester v intenzivní péči 21. - 22.1. 2014, SEPSE 2014
MONITOROVANIE SRDCOVÉHO VÝDAJA U PACIENA SO SEPSOU
Mgr. Helena Gondárová-Vyhničková1, PhDr. Marianna Frantová2, MUDr. Marián Berešík, PhD.1, 3
1
Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny, Ústredná vojenská nemocnica SNP, Fakultná
nemocnica, Ružomberok
2
Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny, Fakultná nemocnica, Trnava
3
Katolícka univerzita, Ružomberok
Mgr. Helena Gondárová-Vyhničková
Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny
Ústredná vojenská nemocnice SNP
Fakultná nemocnica
Ružomberok
[email protected]
ABSTRAKT
Základným parametrom, ktorý informuje o perfúzii tkanív a ich zásobení kyslíkom je srdcový
výdaj. Jednou z metód je kontinuálne monitorovanie srdcového výdaja na základe hodnôt
meraných v artérii cez artéríálnu kanylu zavedenú za účelom merania hodnôt artériálneho
tlaku a odberu krvných vzoriek. Prinášame naše skúsenosti z pohľadu sestry s uvedeným
monitorovaním, ktoré používame najmä u pacientov so sepsou.
Kľúčové slová: Srdcový výdaj. Miniinvazívna metóda monitorovania. .Flo Trac systém.
ABSTRACT
The basic parameter that informs about tissue perfusion and the tissue oxygen supply is the
cardiac output. One of the methods is continuous monitoring of cardiac output based on the
values measured in the artery through the arterial cannula to the measurements of arterial
pressure and taking of blood samples. We are bringing our experience with the continual
monitoring of cardiac output from the perspective of nurses. The monitoring is preferably
used in patients with sepsis
Key words: Cardiac output. Minimally invasive method of monitoring. FloTrac system.
ÚVOD
cieľom zabezpečiť ich prežitie,
funkciu a odstrániť z nich
bunkového metabolizmu.
„Tradičné“ sledovanie vitálnych
(krvný tlak, srdcová frekvencia,
Základnou funkciou srdca je doprava krvi
do organizmu, t. z. dodávanie kyslíka, živín
a iných chemických látky do buniek s
45
správnu
odpady
funkcií
dychová
elektródy
invazívne:
- intrakardiálne katetrizácie,
- z pĐúcnice cez Swan-Ganzov katéter
(metóda považovaná za zlatý štandard),
- Fickov princíp zahĚĖa výpoþet kyslíka
spotrebovaného za urþité þasové
obdobie od merania koncentrácie kyslíka
v žilovej krvi a artériálnej krvi (potrebné
odbery krvných vzoriek),
- LiDCO - Lithium Dilution Cardiac
Output, LiDCO plus,
- PiCCO technológia je založená na
monitorovaní hemodynamiky metódou,
ktorá je kombináciou transpulmonárnej
termodilucie a analýzy arteriálnej
pulzovej vlny,
- FloTrac systém [MCILVOY 2009,
MARIK 2007].
frekvencia a teplota) nemusí byĢ dostatoþné
ako prediktívny ukazovateĐ u pacienta
v sepse. V resuscitaþnej a intenzívnej
starostlivosti je þasto potrebné sledovaĢ
i viaceré
ukazovatele
hemodynamiky
[KULICHOVÁ 2009].
METÓDY
Hlavným parametrom zistenia dostatoþného
prietoku krvi tkanivami je srdcový výdaj
/cardiac output/, þiže minútový srdcový
objem. Je to množstvo krvi vypudenej
komorou za 1 minútu. Srdcový výdaj,
Cardiac Output (CO) = zdvihový objem
(SV) x srdcová frekvencia (HR).
Priemerný srdcový výdaj je 5, 0 l / min. u
muža a 4, 5 l / min. u ženy. Je súþinom
tepového objemu SV (norma cca 70 ml) a
tepovej frekvencie HR (norma cca 70 za
minútu). Srdcový výdaj môže byĢ znížený
pri kardiomyopatii a srdcovom zlyhávaní. U
pacienta s infekciou, sepsou sa stretávame
so zvýšeným srdcovým výdajom [ŠTEJFA
1995].
SKÚSENOSTI
Na naších pracoviskách používame FloTrac
systém, pozostávajúci z FloTrac snímaþa a
monitora Vigileo, ktorý využíva algoritmus
kontinuálneho sledovania srdcového výdaja
(CCO), zdvihového objemu (SV) a
zdvihového variaþného objemu (SVV)
v reálnom þase.
Algoritmus FloTrac vychádza pri výpoþte
SV z arteriálneho tlaku, veku, pohlavia a
telesného
povrchu.
Hodnoty
sú
aktualizované každých 20 sekúnd. Merané
hodnoty získavame cez kanylu zavedenú do
periférnej artérie – najþastejšie do artérie
radialis na nedominantnej konþatine, ktorá
sa súþasne používa na kontinuálne
monitorovanie arteriálneho tlaku a odber
krvných vzoriek. To znamená, že na
získanie týchto hodnôt nevykonávame ćalší
invazívny zásah – kanyla, katéter, vpich.
Z toho dôvodu je táto metóda považovaná
za
minimálne
invazívnu
metódu
monitorovania srdcového výdaja.
Faktory ovplyvĖujúce srdcový výdaj:
Srdcové – Angina pektorís, arytmie,
kardiomyopatie...
Cievne
Šok
Infekcie
PĐúcne
Endokrinné
Hematologické poruchy
Poruchy elektrolytov
Anestézia
Stimulácia n.vagus
Stres – sympaticus
Lieþivá
Iné [ŠTEJFA 1995].
Existuje celá rada klinických metód
merania srdcového výdaja. Uvádzame len
hrubé delenie metód merania srdcového
výdaja:
neinvazívne:
- transezofageálny Doppler,
- bioimpedancia cez párové EKG
Úloha sestry:
1. Príprava pomôcok:
- na dezinfekciu
arteriálnej kanyly,
46
miesta
zavedenia
- na fixáciu arteriálnej kanyly (najþastejšie
transparentná lepiaca sterilná fólia),
- sterilné prekrytie (gázové štvorce),
- na znehybnenie konþatiny (dlaha),
- preplach arteriálnej kanyly: (F 1/1 500ml
+ 5000 jednotiek Heparínu v plastovom
obale, pretlakový vak),
- arteriálna kanyla,
- FloTrac systém (FloTrac senzor +
monitor
Vigileo
+
kompatibilné
prevodníky).
Obr. 2 Monitory
a prevodníky
+
Flotrac senzor
U pacienta následne zaþína kontinuálne
monitorovanie SV – zdvihového objemu
(stroke volume), CO – srdcového objemu
(cardiac output), zdvihového variaþného
objemu (SVV), srdcového indexu (CI) a
súþastne na ćalšom monitore prebieha
kontinuálne
monitorovanie
hodnôt
artériálneho
tlaku
(AP).
Doba
monitorovania je limitovaná funkþnosĢou
arteriálnej kanyly, maximálne 5 dní.
Sestra okrem sledovania uvedených hodnôt
vykonáva ich zápis do dokumentácie
pacienta v þasových intervaloch podĐa
ordinácie lekára. Sleduje funkþnosĢ systému
– zalomenie, rozpojenie, upchatie, správne
umiestnenie. Pravidelne 1x za 48 hodín a
podĐa potreby ošetruje miesto zavedenia
arteriálnej kanyly, cez transparentnú fóliu
sleduje lokálne zmeny. SamozrejmosĢou je
„štandardný“ monitoring pacienta na KAIM
(ARO).
Obr. 1 Systém FloTrac a monitor Vigileo
2. Spolupráca pri zavádzaní arteriálnej
kanyly lekárom podĐa vypracovaného
ošetrovateĐského štandardu.
3. Zabezpeþenie kontinuálneho preplachu
arteriálnej kanyly:
- naloženie pretlakového vaku na infúzny
roztok v plastovom obale,
- naplnenie setu infúznym roztokom (F 1/1
500 ml + 5000 jednotiek Heparínu),
- dôkladná kontrola odvzdušnenia celého
setu a následné pripojenie setu na arteriálnu
kanylu,
- v pretlakovom vaku je nutné udržiavaĢ tlak
300 mm Hg, þo zabezpeþí kontinuálny
preplach arteriálnej kanyly roztokom
rýchlosĢou 3 ml/h.
4.
Prepojenie
FloTrac
senzoru
a
prevodníkov s analógovým výstupom
na monitore Vigileo. Sestra správne
umiestni FloTrac senzor v „bode nula“ do
výšky Đavej komory (dve tretiny výšky
hrudníka od podložky) a zabezpeþí jeho
fixáciu na stojane, prípadne na hrudníku
pacienta, þo je potrebné pre správnosĢ
merania.
Spolu
lekárom
vykoná
automatickú kalibráciu monitorovacieho
zariadenia a nastavenie alarmov meraných
hodnôt.
5. Metódou ošetrovatelského procesu
sestra rieši biologické, psychické, sociálne a
duchovné potreby pacienta. Autorky
[BRATOVÁ
2012]
odporúþajú
pre
zabezpeþenie psychických potrieb pacientov
odstrániĢ zdroje úzkosti, pretože úzkosĢ má
negatívny vplyv na kvalitu života. Je
potrebné
zabezpeþiĢ
poskytovanie
informácií
vhodným
spôsobom,
psychologickú podporu a pacientovu
pohodu.
Znaþná þasĢ pacientov má kontinuálne
podávanie analgosedácie, z toho dôvodu nie
je u nich možná edukácia ani neoþakávame
úþinnú spoluprácu pacienta.
47
DISKUSIA
PiCCO
SV
SVV
Na našich pracoviskách sme upustili od
merania srdcového výdaja cez SwanGanzov katéter zavedený do z pĐúcnice
z dôvodu znaþného rizika invazívnej
metódy. Prinášame údaje o poþtoch meraní
srdcového výdaja Flotrac systémom. na
naších pracoviskách.
r. 2012
POUŽITÉ ZDROJE
[KULICHOVÁ 2009] KULICHOVÁ, Olga.
StarostlivosĢ o pacientov s malígnymi
arytmiami na koronárnej JIS. Prednáška.
Mezinárodní dvoudení kongres sester
pracujících na ARIP. Kladno, ýeská
republika, 6. – 7. 11. 2009
[ŠTEJFA 1995] ŠTEJFA, Miloš. et al.:
Kardiologie. Grada, Praha 1995. ISBN 807169-110-0
[MCILVOY 2009] MCILVOY, Laura. Non
invasive
Hemodynamic Monitoring
[online]. [cit. 12-12-2013]. Dostupné na
http://www.neurocriticalcare.org/sites/defaul
t/files/pdfs/1630Mcilvoy.pdf
[MARIK 2007] Marik, P., Baram, M.:
Noninvasive Hemodynamic Monitoring in
the Intensive Care Unit [online]. [cit. 12-122013].
Dostupné
na
http://criticalcaremedicine.pbworks.com/f/n
onivasive+hemodynamic+monitoring+in+th
e+ICU.pdf
[BRATOVÁ 2012] Bratová A., Mandáková,
M.: ÚzkosĢ v perioperaþnom období. 2012.
In. Anestéziológia a intenzívna starostlivosĢ
medzi teóriou a praxou. V. celoslovenská
konferencia
sestier
pracujúcich
v
anestéziológii a intenzívnej starostlivosti s
medzinárodnou úþasĢou, Nový Smokovec,
22. – 23. júna 2012. - Bratislava : Slovenská
komora sestier a pôrodných asistentiek,
2012. s. 25-29.ISBN 978-80-89542-20-8
r. 2013
Celkový Merania Celkový
Pracovisko poþet
u pac.
poþet
KAIM
meraní so
meraní
sepsou
Ružomberok
10
3
12
Trnava
30
10
20
Merania
u pac.
so
sepsou
4
5
Tab.1 Poþet monitorovaní srdcového výdaja
uvedenou metódou
ZÁVER
S uvedeným monitorovaním máme dobré
skúsenosti. Systém FloTrac sa nastavuje
rýchlo (cca 5 minút), je Đahko ovládateĐný a
nevyžaduje žiadne manuálne kalibrácie.
Táto
jednoduchosĢ
použitia
vedie
k rýchlemu
zaþatiu
a
promtnému
korigovaniu lieþby aj u pacienta so sepsou.
ZOZNAM POUŽITÝCH SKRATIEK
AP
CI
CO
CCO
F 1/1
EKG
HR
KAIM
LiDCO
Output
Pulse Contour Cardiac Output
Stroke Volume
Stroke Volume Variability
Arterial Press
Cardiac Index
Cardiac Output
Continuous Cardiac Output
Fyziologický roztok
Elektrokardiogram
Heart Rate
Klinika Anesteziologie a
Intenzívnej Medicíny
Lithium Dilution Cardiac
48
Semirecumbentní poloha
Renáta Zoubková1 2
Dana Streitova 1 2
1
2
KARIM FN Ostrava
Ústav intenzivní medicíny, urgentní medicíny forenzních oborĤ, LékaĜská fakulta, Ostravská Univerzita,
Sylabova 19, 0strava,
[email protected]
ABSTRAKT
Poloha vleže u umČle ventilovaného pacienta je nezávislým rizikovým faktorem
pro vývoj VAP. PravdČpodobnost jejího vzniku je v této poloze témČĜ tĜikrát
vyšší a je zĜejmČ dĤsledkem vyššího rizika gastroezofageálního reflexu
mikrobiálnČ kontaminovaného žaludeþního obsahu a jeho následné aspirace.
Praxe ovšem ukazuje na úskalí zvýšené polohy pacienta. Nová doporuþení
hovoĜí také o dalších metodách prevence VAP, kde nezastupitelnou roli hraje
ošetĜující personál.
Klíþová slova: ventilátorová pneumonie, etiologie, diagnostika, prevence, ošetĜovatelské
intervence
ABSTRACT
Supine position in mechanically ventilated patients is an independent risk factor
for the development of VAP. The probability of its occurrence in this position
almost three times higher and is probably due to higher risk of gastroesophageal
reflex microbially contaminated gastric contents and subsequent aspiration.
Experience, however, shows the difficulties raised position of the patient. The
new recommendations also talks about other methods of prevention of VAP,
which plays a vital role nursing staf
Keywords: ventilator-associated pneumonia, etiology, diagnosis, prevention, nursing intervention
1. ÚVOD
a v dalších dnech UPV stoupá o 1 % dennČ [4]. Užití
jistých preventivních opatĜení mĤže významnČ snížit
výskyt této závažné komplikace. Jejich uplatnČní je
pĜevážnČ v kompetencích sester specializovaných na
intenzivní péþi.
Nozokomiální pneumonie ventilovaných nemocných
– ventilator-associated pneumonia (VAP) je
považována za nejþastČjší nozokomiální infekci
nemocných vyžadujících umČlou plicní ventilaci. Její
prĤmČrná þetnost výskytu se pohybuje mezi 8-28%
všech hospitalizovaných pacientĤ. Mortalita dosahuje
od 24-76%. Nejvyšší riziko vzniku ventilátorové
pneumonie je v prvních 5 dnech ventilace (3 % za
den), bČhem 5.–10. dne UPV je 2 % za den
49
z roku 2009 porovnávala polohu pacienta vleže se
Semirekumbentní polohou v souvislosti s výskytem
VAP. Byl prokázán Statisticky významný rozdíll,
efekt na mortalitu
nebyl prokázán. Ve studii
TommasoMauri MD at al. Byl ovšem prokázán
pozitivní úþinek horizontální –laterální polohy. Zde
ve skupinČ 1é pacientĤ byla incidence VAP pouze u
1 pacienta ve srovnání se 4 pacienty
v Semirekumbentní poloze. Kratší byla rovnČž délka
pobytu na ICU.Laterální poloha má totiž pozitivní
vliv na redistribuci perfúze, zlepšení V/Q pomČru a
výmČny plynĤ. Heart LUNg 2007 porovnával
kratkodobé úþinky laterální polohy ( do 2 hod) na
oxygenci, hemodynamickou stabilitu a výskyt
atelektáz. Efekt na oxygenii nebyl prokázánm byl
zaznamenán vzestup Cardiak index a výskyt
atelektáz pouze pĜechodný, nezávažný. Dlouhodobý
efekt laterální polohy má své komplikace. PĜináší
hyperdynamický stav v levé laterální poloze a
snížený srdeþní výdej v poloze na pravém boku.
2. PREVENTIVNÍ OPATěENÍ
VZNIKU VAP
2.1.
Hygienický režim
Na pracovištích intenzivní péþe je standartnČ zaveden
úþinný systém protiepidemických opatĜení. Jeho
souþástí je adekvátní alkoholová dezinfekce rukou,
dĤkladná dezinfekce zaĜízení pro nebulizaci, ale
pĜedevším bariérové ošetĜování nemocných s cílem
omezit riziko zkĜížené kolonizace. Nezbytná je
izolace
nemocných
s multirezistentními
nozokomiálními
kmeny,
vþetnČ
prĤbČžného
hodnocení mikrobiologické situace pracovištČ.
2.2.
Poloha pacienta
Poloha vleže u umČle ventilovaného pacienta je
nezávislým rizikovým faktorem pro vývoj VAP.
PravdČpodobnost jejího vzniku je v této poloze témČĜ
tĜikrát vyšší a je zĜejmČ dĤsledkem vyššího rizika
gastroesofageálního reflexu. Poloha v polosedČ - osa
hrudníku svírá s osou podložky úhel > 30° (dále SRP
- Semirecumbent Position), je považována za
úþinnou prevenci GER a následné aspirace. Torres a
spol. již pĜed více než deseti lety ukázali, že po
oznaþení žaludeþního obsahu techneciem je
radioaktivita endobronchiálního aspirátu þtyĜikrát
vyšší v poloze vleže než v SRP. V poloze vleže
nalezli shodu mezi bakteriálním nálezem v žaludku a
endobronchiálním nálezem až v 70%. Všech pĜípadĤ
v pozitivní endobronchiální kultivaci. K podobným
závČrĤm dospČly i práce, které srovnávalyúhel 450
PĜi posuzování efektu pronaþního polohování, bylo
dosaženo nejednotných závČrĤ. Ve studii Sachin Sud
byl její efekt prokázán pouze v pĜípadech
selektivního použití ( PaO2/FiO2 100mmHg a ménČ)
s týmem, který tuto techniku bezpeþnČ ovládá. Pro
zahájení je vhodnČjším markerem PaCO2 než Pa O2,
délka uložení pacienta je 10-24 hod a maximálnČ 3-4
dny ( Abdullah et al).
Jisté uplatnČní lze nalézt také v kinestetické terapii.
Jde o metodu pomalé kontinuální rotace 400 podél
longitudinální osy. Ahrens a spol. (2004)prokázali
efekt kinestetické terapie na redukci atelektáz a
incidence VAP. Stilletto (2000) v random kované
studii prokázal pozitivní efekt na ventilaþní
parametry u pacientĤ s ARDS a pokles mortality pĜi
využívání kinestetické terapie.
S polohou vleže.
2.3.
Výsledky studií k poloze pacienta
Fernandez-Crehuet a spol. oznaþili polohu s elevací
ménČ než 300 nad podložkou a sedativní medikaci
jako faktory s nejvyšším rizikem pro vývoj
nozokomiální
infekce.
Drakuloviþ
a
spol.
porovnávali polohu vleže a Semirecumbentní polohu
( úhel 450) v souvislostí s výskytem VAP. U pacientĤ
v Semirekumbentní poloze bylo prokázáno o 80%
nižší incidence mikrobiologicky potvrzené VAP.
V souvislostí s enterální výživou byla poloha vleže
oznaþena jako nezávislý rizikový faktor. U pacientĤ
vleže živených enterálnČ byla incidence VAP v 50%,
zatímco v Semirecumbentní poloze pouze 9%.
V randomizované studii Christianne A. a spol z roku
2006 dospČla k jiným závČrĤm.Ze skupiny 255
pacientĤ
bylo
112
pacientĤ
uloženo
v semirekumbentní poloze a 109 pacientĤ bylo
v poloze na zádech. 85% pacientĤ nebylo v prĤbČhu
sledování udrženo v optimální poloze. PĜevážná þást
byla v poloze 280, což nelze pokládat za úþinnou
prevenci VAP. Také výsledkem sledování nebyl
potvrzen statisticky významný rozdíl mezi obČma
skupinami – 10,7% bylo u pacientĤ ve 280 a 6,5% u
pacientĤ v 100. Metaanalýza randomizovaných
kontrolovaných studií Vangelis Alexiou a spol.
2.4.
Selektivní orální dekontaminace a
Selektivní
dekontaminace
gastrointestinálního traktu
Translokace (transmurální migrace) je definována
jako prĤnik potenciálnČ patogenních mikrobĤ z
orofaryngu nebo GIT slizniþní bariéru do lymfoidní
tkánČ GIT (gut-associated lymphoid tissue, GALT),
která obsahuje makrofágy v mezenteriálních
lymfatických uzlinách, játrech, slezinČ a krvi.
Makrofágy tohoto systému jsou za normálních
okolností u zdravého jedince schopné eliminovat
mikroorganismy pronikající ze stĜeva. PĜi postižení
funkce GIT, k jakému dochází u kritického
onemocnČní, mĤže dojít k translokaci stĜevních
baktérií do krevního obČhu s následným rozvojem
sepse a multiorgánového selhání.
Patofyziologický podklad SDD vychází z poznatku,
že vČtšina pozdních nozokomiálních infekcí jsou tzv.
sekundárnČ endogenní infekce zpĤsobené potenciálnČ
patogenními mikrooorganismy], a to pĜedevším
gram-negativními aeroby (AGNB – aerobní gram-
50
negativní baktérie). TČmito bakteriemi je nemocný
postupnČ kolonizován až po pĜíjmu na PIM
v prĤbČhu prvního týdne hospitalizace. V dĤsledku
profylaxe stresového vĜedu H2 - blokátory a
blokátory protonové pumpy, aplikace enterální
výživy u kriticky nemocných pacientĤ dochází
k snížení acidity žaludeþního obsahu, což umožní
rĤst potenciálnČ patogenních mikroorganismĤ. Jejich
hlavním rezervoárem se pĜitom stává GIT od
orofaryngu až po distální úseky stĜeva. Snaha o
prevenci infekcí aplikací systémových antibiotik se
ukázala jako neefektivní, naopak studie prokázaly
zvýšenou
incidenci
respiraþních
infekþních
komplikací. Proto se další postupy soustĜedily na
snahu o potlaþení endogenních infekcí aplikací
topických
nesystémových
antibiotik.
Bylo
prokázáno,
že snížení incidence infekcí u
imunosuprimovaných
nemocných
aplikací
nevstĜebatelných antibiotik vede k totální supresi jak
aerobní tak anaerobní flóry , což výraznČ zvýšuje
riziko
pĜerĤstání
rezistentních
aerobních
mikroorganismĤ. Fyziologická anaerobní flóra
pĜedstavuje tzv. kolonizaþní obranu (rezistenci)
makroorganismu, která za fyziologických okolností
brání kolonizaci a následnČ možné infekci jedince].
S ohledem na tuto skuteþnost se snaha o
dekontaminaci trávicího traktu soustĜećuje na
selektivní odstranČní potenciálnČ patogenních
aerobních gram-negativních baktérií (AGNB) pĜi
zachování fyziologické anaerobní stĜevní flóry
školení
personálu
JIP
v dodržování hygienických opatĜení vedlo k
okamžitému vzestupu þetnosti mytí rukou na 78 %.
3. DISKUSE
Jsou publikovány studie (Tantipong, Infect Control
Hosp Epidemiol, 2008) kde se uvádí, že pĜi
provádČní výplachu dutiny ústní Chlorhexidinem
alespoĖ 2x dennČ, se významnČ snižuje mortalita
VAP. Zdaleka ne na všech pracovištích je zcela
využívána Semirecumbentní poloha v rámci prevence
VAP. Torres a spol. již pĜed více než deseti lety ve
své práci nalezli pĜi poloze vleže shodu mezi
bakteriálním nálezem v žaludku a endobronchiálním
nálezem a to až v 70% všech pĜípadĤ s pozitivní
endobronchiální
kultivací.
V
prospektivní
randomizované klinické studii, jejímž cílem byla
analýza
vztahu
mezi
polohou
vleže,
semirekumbentní polohou a výskytem VAP,
Drakulovic a spol zjistili o 80 % nižší incidenci
mikrobiologicky potvrzené VAP u pacientĤ v
semirekumbentní poloze. Jedná se tedy o
nejjednodušší a nejefektivnČjší metodu prevence
VAP. Supinní poloha pĜi zavedené sondČ je
jednoznaþnČ škodlivá. Elevace pacienta 30-450 je
praktiþtČjší, snáze dosažitelná. Je jistČ potĜeba ovČĜit
uplatnČní horizontální laterální terapie. RovnČž by
bylo vhodné zvážit uplatnČní rotaþní kinestetické
terapie. Pronaþní polohování nelze jednoznaþnČ
doporuþit. Je potĜeba k nČmu pĜistoupit jako rescue
postup u nejtČžších pacientĤ s ARDS. RovnČž pĜístup
k selektivní dekontaminaci gastrointestinálního traktu
, jako preventivnímu opatĜení není jednoznaþnČ
prokázán.
Topická aplikace chlorhexidinu nebo povidon-jodidu
se pravdČpodobnČ objeví v nových doporuþených
postupech v prevenci VAP. V guidelines pro
traumatizované pacienty z roku 2006 se doporuþuje
vypláchnutí dutiny ústní 0,12 % roztokem
chlorhexidinu alespoĖ 2krát dennČ. Úþinnou
alternativou chlorhexidinu mĤže být povidon-jodid,
Testované skupinČ byl vyplachován nazofarynx
a orofarynx 20 ml 10% roztoku povidon-jodidu
následované aspirací sekretĤ. Ve srovnání s kontrolní
skupinou bylo užívání povidon-jodidu spojeno se
signifikantní redukcí VAP . Naproti tomu, jiná
studie, provedená ve švédském Lundu ( Bengt
Klarin, 2008) prokazuje úþinnost ošetĜení sliznice
dutiny ústní emulzí, která obsahuje vhodné bakterie (
Lactobacillus plantarum 299). V porovnání s bČžnČ
užívaným vytíráním úst dezinfekþními roztoky nebo
smČsí antibiotik urþenou k selektivní bakteriální
dekontaminaci, výsledky ukázaly pĜíznivČjší
preventivní úþinek proti vzniku ventilátorové
pneumonie
2.5.
4. ZÁVċR
Klinický prĤbČh VAP mĤže být variabilní. ÚspČch
léþby rychle progredující tČžké VAP je závislý na
spolupráci všech þlenĤ léþebného týmu. Provedené
studie dokazují, že výskyt VAP lze významnČ
ovlivnit použitím mnoha preventivních opatĜení.
Jedná se þasto o opatĜení jednoduchá a nejvČtší
úþinnost je pozorována po zavedení multimodálních
preventivních programĤ. VČtšina z tČchto opatĜení
realizují sestry v intenzivní péþi a tak je potĜebné
zdĤrazĖovat a informovat benefit jednotlivých
opatĜení.
5. SEZNAM LITERATURY
1.[Kula, 2006] KULA,R. AT.AL, TČžká sepse – lze ji
pĜedejít? Postgraduální medicína, 2004, 6. þ.6, s.616621
2.[Iregui,Kollef 2002] IREGUI, M., KOLLEF, M.
ET AL. Prevention of Ventilator – Associated
Pneumonia. Chest, 2002, 121, p. 679–681.
3.[Niederman, Craven 2005]NIEDERMAN, M. S.,
CRAVEN, S. E. ET AL. American Thoracic Society
Personální zajištČní
Adekvátní personální zajištČní vede ke zvýšení
úþinnosti
protiinfekþních
a protiepidemických
opatĜení a ke snížení délky umČlé plicní ventilace [4].
RovnČž úroveĖ znalostí preventivních opatĜení mĤže
sehrát významnou roli v redukci rizika vzniku VAP.
V jedné z observaþních studií se prokázalo, že
51
documents. Guidelines for the management of adults
with hospital-acquired, ventilator-associated, and
health care associated pneumonia. Am. J. Resp. Crit.
Care Med., 2005,171, p. 388–416. Dostupné na
www:http//www.thoracic.org/adobe/statements/guide
1–29.pdf.
4.[Stoszek, Dostál, Vlková, 2008] STOSZEK,
D. ,DOSTÁL P. , VLKOVÁ A. Možnosti prevence
ventilátorové pneumonie – aktuální stav.: Anest.
intenziv. Med., 19, 2008, þ. 3, s. 149-153.
5.[Tichý, Kula, Szturz, 2011] TICHÝ, J., KULA, R.,
SZTURZ, P., et all Ventilátorová pneumonie.
Klinická mikrobiologie a infekþní lékaĜství, 2011,
þ.1, s. 20-24.
1
6. Stoutenbeek, Ch. P., van Saene H. K. F.,
Miranda, D. R., Zandstra, D. F. The effect of
selective decontamination of the digestive tract on
colonisation and infection rate in multiple trauma
patients. Intensive Care Med., 1984, 10: 185-192.
Další zdroje u autora
2
.
52
Název: 1. Postgraduální kurz sester v intenzivní péči – Sepse 2014
Autoři: R. Zoubková, D. Streitová
Vydavatel: Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta OU v Ostravě
Počet stran: 52
Náklad: 50 ks
Vydání: 1.
Tisk: Reproservis 3C
ISBN: 978-80-7464-368-2

1.PG kurz sester v intenzivní péči

Transkript

Podobné dokumenty

Katalog produktů

Katalog produktů Edwards Critical-Care - Puro

NÁHLÁ SRDEČNÍ SMRT

Microlife NC150 bezkontaktní teploměr

ZÁŘÍ 2011 - Městská nemocnice v Litoměřicích

sborník vybraných přednášek

Výroční zpráva - Masarykova městská nemocnice v Jilemnici