Fatální rabdomyolýza po vorikonazolu a simvastatinu …

Fatální rabdomyolýza po vorikonazolu a simvastatinu …. a další
Simvastatin je substrátem cytochromu P450 3A4 a vorikonazol je inhibitorem uvedeného
enzymu. Jejich interakce může vést k akutní a kritické rabdomyolýze; ta se může sčítat s ICU
myopatií a významně prodloužit závislost na umělé plicní ventilaci, podporovat neschopnost
řádného odkašlání a významně omezovat běžné denní činnosti (ADL) pacienta.
Kazuistika 1.
Žena, 85 let; akutně přivezena na urgentní příjem při náhlém vzniku svalové slabosti a
naprosté funkční nevýkonnosti. V anamnéze zjištěn inzulínodependentní diabetes mellitus,
hypercholesterolemie, hypertenze, glaukom, chronické omezení funkce ledvin a dlouhodobá
mykotická keratitida.
Ve farmakologické anamnéze zaznamenáno mj. užívání simvastatinu v denní dávce 20 mg. Po
dobu 32 dnů užívala navíc vorikonazol v dávce 2x denně 200 mg.
Klinické podezření na rabdomyolýzu potvrdilo laboratorní vyšetření s hodnotami: CK 23 200
U/l (n = 34 – 145); AST 1030 U/l ( n < 31); ALT 393 U/l ( n < 34) a hladina kreatininu 255
μmol / l (n < 110). Iontogram natria a kalia, PTT a krevní obraz byly v normě.
Postup: Oba přípravky byly vysazeny a laboratorní výsledky se zlepšily. Klinické známkiy se
však neupravily a pacientka zemřela 10 dnů po vysazení léčby a po přechodu na paliativní
péči na selhání svalové mechaniky dýchání.
Kazuistika 2.
Kazusitika uvádí muže s bolestmi v dolních končetinách a s jejich slabostí. Muž trpěl po dobu
6 let chronickou renální nedostatečností, s hodnotou kreatininu při akutním příjmu 4,1 mg/dl
( = 462 μmol/l). Byl mu nevhodně ordinován ergokalciferol ačkoli je kauzálně vhodnější
suplementace aktivovaným vitaminem D.
Myopatie po užívání statinů se zdůvodňuje nejen genetickou predispozicí, ale i chronickou
renální nedostatečností.
Studie SEARCH ( Study of Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and
Homocysteine – David et al.) zahrnula 6 031 pacientů, kteří dostávali simvastatin v dávce 80
mg denně; relativní riziko vývoje myopatie bylo 2,5 ( 95% CI; 1,6 – 3,9) u pacientů
s chronickým omezením funkce ledvin v porovnání s renálně plně výkonnými pacienty.
Další složkou zvyšující riziko statinové myopatie a myalgií je zřejmě nedostatek vitaminu
D, ačkoli patofyziologická podstata tohoto spolupůsobení není přesně známa. Nedostatek
vitaminu D je rovněž obviňován z nedostatečné regenerace svalů, prokazatelné biopsií.
Myopatie je zvýrazněna i při užívání gemfibrozilu.
Statiny jsou odbourávány především v játrech s genetickým předurčením na chromozomu
12. Hepatální dysfunkce se na rozvoji statinové myopatie rovněž podílí, pravděpodobně více
než pouze laboratorně prokazatelné omezení funkce ledvin. Všechny statiny si nejsou
v navození rabdomyolýzy a myopatie rovnocenné, simvastatin se řadí v tomto nežádoucím
účinku k nejvíce rizikovým.
DORAN, E, IEDEMA, J, RYAN, L, COOMBES, I: Fatal rhabdomyolysis following
vorikonazol and simvastatin.
Australian Prescriber 35, 2012; 3: 101.
www.australianprescriber.com , www.tga.gov.au
DAVID, WS, CHAD, DA:Case 7-2012: A man with pain and weakness in the legs. New Engl
J Med 366,2012; 24: 2325 – 2326.
www.NEJM.org.
Klíčová slova: Statiny; Simvastatin; Rabdomyolýza; Myopatie
Key words: Statins; Simvastatin; Rhabdomyolysis; Myopathy
Drábková