Ascites

Ascites
Refrakterní ascites
Možnosti léčby
Tomáš Fejfar
Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
Seminář II interní kliniky
Portální hypertenze
< 5 mmHg
PSG (HVPG)
6-10 mmHg
11-15 mmHg
> 15
normální tlak
mírná
středně těžká
těžká
Namyslovski J., 5th International Workshop on interventional Radiology
Úvod
z
Volná tekutina v dutině břišní
z
charakter transudátu (spec. hmotnost < 1017 )
(biochemie, kultivace včetně hemokultur, cytologie, PCR na BK)
z
jaterní cirhóza, Budd-Chiary sy., venookluzivní nemoc
- portální hypertenze ( PSG > 12 mmHg )
( koncentrace močového Na a odpady za 24 hod., renální fce )
Patofyziologie vzniku ascitu
Underfill theory
splanchnická vasodilatace
hypoalbuminémie
efektivní intravaskulární volum
funkční renální změny, aktivace sympatiku
RAAS
SNS
portální hypertenze
ADH
PGE2
Ascites
Bradykinin
ANF
Patofyziologie vzniku ascitu
Overfill theory
sinusoidální hypertenze
Splanchnická barorecepční oblast
Retence Na a vody
Hypoalbuminemie
portální hypertenze
Ascites
Patofyziologie vzniku ascitu
Peripheral arterial vasodilatation
kombinace předchozích teorií
periferní arteriální vasodilatace + otevření mikroskopických AV spojek
Renální vasokonstrikce
volumová expanze
ascites
Ascites
splanchnická
arteriální
vasodilatace
Kompenzovaná ci
ča
s
Venostáza ve splanchniku
Hyperkinetická cirkulace
Retence sodíku (t expanze ECT)
Hyperaktivita SNS a RAAS
uADH (t hyponatremie)
alterace
HRS 2. typu
oběhových
HRS 1. typu
parametrů
Komplikace ascitu
z
pupeční kýla
z
hydrothorax (5%)
z
SBP
z
HRS
z
terapeutické intervence (diuretika, paracentézy)
- minerálová dysbalance
- hypoalbuminémie
- JE
- infekce
- renální selhání
Terapie ascitu
z
Režimová opatření
( snížení aktivity sympatiku a RAAS )
z
Vysazení nevhodné medikace
z
Dietní opatření
( NaCl pod 3 g/d )
z
Diuretika
Spironolakton
z
z
z
Dlouhý biologický poločas 10-35 hod
účinnost v distálním tubulu a sběrném
kanálku - vazba na intracytosolický receptor
- indukce proteinu ( 2-4 dny )
efekt závislý na hladině aldosteronu a
nabídce Na v distálním nefronu
z
20-30% bez efektu
z
gynekomastie ( x amilorid 10-15 mg )
Kličková diuretika
Furosemid
z
Aktivní sekrece v proximálním tubulu
z
blokáda Na kotransportu
z
mediátorem PG x NSAID
zvýšení vylučování Na až o 30%
z
krátký efekt ( 3-4 hod s max. 1-2 hod.)
z
hypokalemie, alkaloza
z
Diuretika
Sledovat příjem a výdej tekutin
limitovaná reabsorbce ascitu - 700-900 ml/d
optimálně dávka dle odpadů Na / 24 hod
Thiazidová diuretika
z
Distální tubulus
Dlouhý poločas
z
hypokalemická alkaloza
z
Refrakterní ascites
z
5-10% pacientů s ascitem jako komplikací portální
hypertenze
x krvácení z jícnových varixů ???
Komplikace - pupeční kýla
- SBP
- hydrotorax ( 5% pacientů )
- terapeutická intervence (minerálová dysbalance,
porucha fce ledvin, hypoproteinemie, infekční komplikace,
…..)
Definice refrakterního ascitu (RA)
¾
nedostatečná odpověď na plnou diuretickou
terapii trvající nejméně 1 týden
¾
- pokles hmotnosti o méně než 200 g /d
¾
- spironolakton 400 mg/d, furosemid 160 mg/d
¾
- příjem Na v dietě menší než 3g/d
¾
¾
časná rekurence ascitu - do 4 týdnů po předchozí
úspěšné mobilizaci
komplikace spojena s terapií diuretiky (PSE, RI,
hyponatremie, hypo či hyperkalemie)
Int. Ascites club 2003
Terapeutické možnosti u RA
z
velkoobjemové paracentézy s náhradou i.v.
volumu (albumin)
z
velkoobjemové paracentézy s reinfuzí ascitu
z
peritoneovenozní zkraty
z
chirurgický portokavální zkrat
z
TIPS
z
OLTx
Pracentézy
rychlá, efektivní terapie
x
každá punkce vede k další hypovolemii se
zvýšením aktivity RAAS
z
náhrada i.v. volumu ( kdy hradit ? , jak ? )
- albumin - 6-8 g/l
- Hemacel, Dextran
Portosystémové spojky - chirurgické
z
side to side - efektivnější
- dekomprese portálního řečiště + snížení tlaku v
jaterních sinusoidech ( přímá úměra : tlak v jaterních sinusoidech aktivace RAAS)
z
end to side
z
splenorenální zkrat
z
vhodná pro pacienty Child Pugh B
Koncentrace a reinfuze ascitu
z
ultrafiltrace dialyzačním přístrojem
- i.v. návrat ( DIC, inf. komplikace )
- intraperitoneální návrat ( zvyšuje
z
opsoninovou aktivitu ascitu )
stejná účinnost a nižší cena v porovnání s
pracentézou s náhradou albuminu
Peritoneovenozní spojka
z
z
z
z
LeVeenův - spontánní
gradient (4mmHg)
Denverský shunt
aktivní transport )
okluze, DIC, inf.
komplikace
ekvivalentní stran
přežití a komplikací
paracentéze
(
TIPS
z
Side to side portosystémová anastomoza
Transjugulární přístup
z
Minimálně invazivní, lokální anestezie
z
z
Celková anestezie u komplikovaných
nemocných
Historie TIPS
z
60 léta - zvířecí model – J.Rösh
z
1982 – první klinický experiment (Colapinto)
z
Použití expandovatelného stentu (Palmaz)
z
První klinicky úspěšné použití TIPS v léčbě akutního
varikozního krvácení - 1988 (Richter)
z
Září 1992 – poprvé v ČR ( Hradec Králové, Hůlek,
Krajina)
TIPS indikace
¾
¾
akutní varikozní krvácení
prevence recidivy krvácení po 2. atace u jícnových
varixů a 1. atace u varixů žaludečních
¾
refrakterní ascites
¾
jaterní hydrotorax
¾
Buddův - Chiariho syndrom
¾
hepatorenální syndrom
¾
hepatopulmonální syndrom ?
TIPS
z
side to side anastomoza
z
efekt na ascites popisován v 50 -100% případů
z
v 50% odpověď během 1. měsíce
(odpověď lze očekávat i do 3 měsíců)
> přežití 1 rok - TIPS 17 - 75 %
z
malá náročnost pro pacienta x cena , stenózy
Efekt TIPS
TIPS
portální hypertenze
portální tlak + zvýšený tlak v jaterních sinusoidech
Splanchnická arteriolární vasodilatace
systémová vasodilatace + otevřené AV spojky
zvýšení splanchnického
kapilárního tlaku
hypoalbuminémie
blok. lymf. drenáže
v jat. parenchymu
Ascites
pokles efektivního
intravaskulárního volumu
aktivace RAAS, sympatiku,
ADH
renální
vasokonstrikce
retence vody a Na
n
Lebrec 13/12
tech.
Ascit.
JE
přežití.
77%
++/+
-
29%/56%
(ve 2 letech)
Rössle
29/31
100%
61%/18%
NS
(ve 3M)
Gines
35/35
97%
+++
58%/32%
p=0,02
NS
26%/30%
NS
NAS
52/57
94%
Salerno 33/33
Lebrec – multivar. analýza
+++
p=0,058
NS
+++
NS
59%/29%
62% vs. 57%
50% vs. 42%
RCT - 2011
Narahara. J Gastroenterol 2011 46:78-85
60 nemocných
Ch-P pod 11, B/C : 19/11 vs 21/9 ne HRS
úmrtí 17 vs. 21
kumulativně přežití 12M 80 vs 64%
24M 49 vs 35%
Nepříznivá prognóza (Ochs)
z
z
Child Pugh skore >= 13
z
z
organické onemocnění ledvin (kreat > 170
umol/l)
z
z
z
z
trvající abuzus alkoholu
věk na 65 let (60)
z
z
preexistující PSE
závažné přidružené choroby
z
z
špatný nutriční stav
z
z
Nepříznivá prognóza II.
¾
¾
¾
¾
¾
RA spojený s krvácením z
jícnových varixů
umbilikální hernie
SBP
pouze částečná či žádná
mobilizace ascitu po zevedení
TIPS ( do 3 měsíců )
zvýšení bil. o více jak 50 % po
TIPS
1 leté přežití
< 20 %
Komplikace
Spontánní bakteriální peritonitida
(SBP)
Hepatorenální syndrom
Hepatorenální selhání
Hepatorenální syndrom
Renální selhání častou komplikací jaterního onemocnění
X prerenální selhání jiné etiologie,
akutní tubulární nekróza
< 10% nemocných s jaterní cirhózou a ascitem – HRS
Pravděpodobnost rozvoje v 1 roce – 20%
v pěti letech 40%
Ascites
splanchnická
arteriální
vasodilatace
Kompenzovaná ci
ča
s
Venostáza ve splanchniku
Hyperkinetická cirkulace
Retence sodíku (t expanze ECT)
Hyperaktivita SNS a RAAS
uADH (t hyponatremie)
alterace
HRS 2. typu
oběhových
HRS 1. typu
parametrů
Vazodilatační působky
Vazokonstrikční působky
Prostacyklin
Prostaglandin E2
NO
ANP
Kalikrein-kininový syst.
AT II
Noradrenalin
Neuropeptid Y
ET – 1
Adenosin
Tx A2
Leukotrieny
Kompenzovaný stav
HRS
ledvina při HRS
in vivo
ex vivo
Rizikový nemocný - HRS
Přítomnost ascitu
riziko SBP
Diluční hyponatremie
extrémní aktivace RAAS, ADH
Nízký arteriální krevní tlak
známka významného poklesu systémové
vaskulární rezistence
HRS – definice
z
Pokles GF, kreatinin nad 133
z
Vyloučení šoku, bakteriální infekce, hypovolemie, nefrotox. látek
z
Nezlepšení renálních funkcí s vysazením diuretik a s náhradou
1,5 l F1/1
z
Absence proteinurie, normální UZ nález
z
Diuréza pod 500 ml/d
z
U-Na pod 10 mmol/l
z
Osmolalita moči vyšší než osmol. plazmy
z
Absence erytrocyturie
z
Natremie pod 130 mmol/l
Int. Ascites Club
HRS
TYP I. – více jak dvojnásobný vzestup
kreatininu během 2 týdnů nad hodnoty 222
umol/l (2,5 mg/dl)
TYP II. nemocní nesplňující kritéria I. typu a
kreatinin zvýšen nad 133 umol/l
HRS - prognóza
Přežití dle Childovy-Pughovy klasifikace
R. Ortega et al. Hepatology 2002.
Ortotopická transplantace jater (OLTx)
z
Léčení nemocní s renální insuficiencí na podkladě
HRS mají po OLTx obdobnou prognózu jako nemocní
bez RI (1)
z
Akutní stav x dostupnost štěpu
z
Věk nemocných
z
z
Jaterní léze na podkladě abuzu alkoholu (cirhóza,
alkoholická steatohepatitida )
Infekční komplikace
1. Restuccia T. et al. J Hepatol. 2004; 40:140-146.
Terlipressin
z
Analog vasopresinu - vazokonstrikční účinek převážně ve
splanchniku
z
V1 agonista
z
i.v. užití, krátký biologický poločas
0,5 - 2 mg á 4 hod. ( zvyšovat po 2-3 dnech )
Nežádoucí účinky (0-64%)
(periferní ischemie, bradykardie, arytmie)
Efekt 50-75% ( pokles kreat <133 umol/l )
( x věk, Child-Pugh klasifikace)
- bolusově
R. Ortega et al. Hepatology 2002.
RCT pro HRS I. typu
Odpověď (%)
rekurence
NÚ
med. přežití-dny
7/9 (77)
0/7 (0)
1/9 (11)
39
Mulkay 2001
11/12 (92)
6/11 (55)
0/12 (0)
42
Moreau 2002
53/91 (58)
NR
18/99 (18)
43
Colle 2002
11/18 (61)
7/11 (64)
0/18 (22)
24
Helimi 2002
13/18 (72)
NR
4/18 (22)
NR
Ortega 2002
14/21 (66)
2/12 (17)
1/21 (5)
40
Solanki 2003
5/12 (42)
NR
3/12 (25)
NR
Uriz 2000
Vazokonstriktory
Noradrenalin - 0,5 - 3 mg/hod - kontinuálně (1)
Midodrin 2,5 - 7,5 až 12 mg p.os 3x denně (2)
Octreotid 100 - 200 ug s.c. 3xdenně
z
1-2 týdny
1. Duovoux C. et al. Hepatology 2002.
2. Angeli P et al. Hepatology 1999.
HRS – léčba
Terlipressin 0,5 - 2 mg á 4 - 6 hodin
(zvyšovat po 2-3 dnech)
podávání bolusově
Albumin 1g/kg 1. den a dále 20-50g/d
(max. 100 g/d.)
7-14 dní
OLTx
TIPS – Typ II
1600
TIPS
1400
1200
1000
800
600
Terlipressin
Diuréza
400
Žena 40 let
200
Jaterní chirhóza etylické
etiologie
0
250
Kreat
200
100
0
MELD 27b
HRS II typu
150
50
Child – Pugh C (12b)
U_Na
Děkuji za pozornost
Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.