docOznámení úrazu - MAXIMA pojišťovna, as
download 
Stížnost Podobné dokumenty
zpráva ošetřujícího lékaře
Diagnóza vlastního zranění včetně kódu podle MKN 10
Podrobný popis tělesného poškození způsobeného úrazem (např. u zhmožděnin uveďte, zda došlo k poruše funkce postižené části; u rány typ a velikos...
Oznámení pojistné události – Úraz
Příjmení a jméno zraněného:
Datum narození: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
Kdy a kde došlo k prvnímu lékařskému ošetření (uveďte datum, adresu zdravotnického zařízení a jméno lékaře):
Kód diagnózy
p...
žádost o sjednání pojištění ke kartám isic/itic/iytc/alive
Prohlašuji, že mi byly poskytnuty před uzavřením smlouvy přesným, jasným způsobem, písemně a v českém jazyce informace o pojistném vztahu ve smyslu §66 a §67 z.č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě. P...
Žádost o sjednání
V souladu s příslušnými ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, souhlasím se
zpracováním a využitím mých citlivých a ...
Formulář pro oznámení úrazu
si vědom/a důsledků nesprávných, zkreslených nebo neúplných odpovědí na povinnost pojistitele plnit.
Souhlasím, aby si pojistitel vyžádal veškerou dokumentaci o zdravotním stavu a průběhu léčení po...
VNITŘNÍ ŘÁD Vem Camará Capoeira – Olomouc z.s.
zákonný zástupce, oznámit písemně. Ve všech těchto případech nemá člen klubu nárok na vrácení
členských příspěvků, pouze v případě doložení lékařských zpráv při dlouhých onemocněních a
úrazech. Dův...
Maxima - Záznam o trvalých následcích
důsledků neúplných nebo nepravdivých odpovědí na povinnosti pojistitele plnit. Při uvedení nepravdivých, hrubě zkreslených údajů nebo zamlčením podstatných
údajů se vystavuji možnosti postihu podle...
Zpráva lékaře
Žádáme Vás zdvořile o podání lékařské zprávy formou odpovědí na následující otázky. Hodící se zaškrtněte,
v případě nevědomosti odpovídejte prosím: nevím, nejsem informován, zatím nelze stanovit ap...
