Aktuální dokument - NN Životní pojišťovna

*1*
NN Životní pojišťovna
Určeno pro razítko
podatelny
*LCHK*
Určeno pro elektronické
zpracování
Návrh na změnu pojistné smlouvy (změny inves ční)
Číslo pojistné smlouvy
Pojis tel: NN Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČ: 40763587, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A,
vložka 6305, jako organizační složka společnos : NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Ro erdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Ro erdamu, Nizozemské
království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 (dále jen „pojišťovna“ nebo „NN Životní pojišťovna“)
Pojistník
Vždy se vyplní aktuální údaje o pojistníkovi, tj. v případě jejich změny, údaje po změně. Je-li, kterýkoliv z těchto údajů uveden v nové aktualizované podobě, považuje se tato skutečnost za žádost o změnu těchto údajů.
Příjmení / Obchodní název společnos *
Jméno
Titul
Pohlaví*
M
Rodné číslo / IČO*
Průkaz totožnos
OP
Pas jiný
Místo narození (město a země)
Státní občanství
Číslo průkazu
Telefon
Ž
E-mail
Vydaný kým
Místo trvalého pobytu / Sídlo společnos : Ulice a číslo popisné
PSČ
Obec
Kontaktní adresa (ulice a číslo popisné)
PSČ
Obec
Jste daňovým rezidentem jiného státu než ČR (tj. máte povinnost přiznávat daně jinde než v ČR)?
Ano
Platný do
Ne. Pokud je označená varianta ANO, vyplňte iden fikaci část C.
Ne. Pokud neoznačíte žádnou nabízenou variantu odpovědi, má se za to, že Vaše
odpověď je v daném případě záporná.
Je-li pojistníkem právnická osoba, je nutné předložit také vyplněný formulář „Doplnění inden fikace“ s uvedením iden fikačních údajů osob oprávněných jednat za danou právnickou osobu.
Změny označené * je nutno doložit kopií nového průkazu totožnos , popř. u právnických osob originálem výpisu z obchodního rejstříku z data ne staršího 3 měsíců (přiložte k návrhu).
Jste držitelem zelené karty nebo je váš inves ční poradce či zástupce americká osoba?
Ano
Převod podílových jednotek mezi finančními fondy
Fond obligací – FUN1
%
Fond obligací – FUN1
%
Fond flexibilních inves c – FUN4
%
Fond flexibilních inves c – FUN4
%
Fond českých akcií – FUN7
%
Fond českých akcií – FUN7
%
Fond dividendové strategie – FUN8
%
Fond dividendové strategie – FUN8
%
Smíšený fond Plus – FUN9
%
Smíšený fond II – FU10
%
Fond světových akcií II – FU11
%
Mul fond – FU15
%
Fond světových trendů – FU21
%
Růstový fond – FU22
Smíšený fond Plus – FUN9
Pojistník žádá převést
a umís t v následujícím
poměru do těchto finančních Smíšený fond II – FU10
fondů
všechny jednotky
➡
%
%
Fond světových akcií II – FU11
součet musí být 100 %
%
Mul fond – FU15
%
Fond světových trendů – FU21
%
%
Růstový fond – FU22
%
Fond cizích měn – FUN3
%
Fond cizích měn – FUN3**
%
Fond JUNIOR – JUNI
%
Fond JUNIOR – JUNI**
%
%
Garantovaný fond – FGAR
%
Je vyloučeno převádět podílové jednotky z Garantovaného fondu - FGAR.
Alokace – běžné pojistné
Níže se uvede, v jakém poměru má být běžné pojistné (budoucí platby) pravidelně umisťováno do jednotlivých finančních fondů. Umístění do fondů v poměru (součet musí být 100 %)
Fond obligací – FUN1
%
Smíšený fond II – FU10
%
Fond cizích měn – FUN3**
%
Fond flexibilních inves c – FUN4
%
Fond světových akcií II – FU11
%
Fond JUNIOR – JUNI**
%
Fond českých akcií – FUN7
%
Mul fond – FU15
%
Garantovaný fond – FGAR
%
Fond dividendové strategie – FUN8
%
Fond světových trendů – FU21
%
Smíšený fond Plus – FUN9
%
Růstový fond – FU22
%
** U produktu NN Smart /ZFP Život+ je vyloučeno převádět podílové jednotky a umísťovat běžné nebo mimořádné pojistné do fondů Fond JUNIOR a Fond cizích měn.
strana 1 ze 2
LI ZPS E 12 verze 4/2016 514437
Originál pro pojišťovnu; 1. kopie pro poradce; 2. kopie pro klienta
Stávající jednotky v následujícím procentuálním množství z uvedených finančních fondů
nebo všechny stávající jednotky (vybere se jen jedna z těchto dvou variant převodu)
Mimořádné pojistné
Sjednání nebo změna alokačního poměru opakovaného mimořádného pojistného. Níže se uvede, v jakém poměru má být opakované mimořádné pojistné pravidelně umisťováno do jednotlivých finančních fondů. Hradí
se pod variabilním symbolem: 50 + č. pojistné smlouvy, popř. u produktu Rodina variabilním symbolem 34 + č. pojistné smlouvy.
vklad jednorázového mimořádného pojistného ve výši
a určení jeho alokačního poměru. Níže se uvede, v jakém poměru má být jednorázové mimořádné pojistné
umístěno do jednotlivých finančních fondů. Hradí se pod variabilním symbolem: 51 + č. pojistné smlouvy; platbu je nutné uskutečnit do 30 kalendářních dnů od podpisu tohoto návrhu.
U produktu NN Smart Senior lze k úhradě jednorázového mimořádného pojistného použít pouze variabilní symbol 32 + č. pojistné smlouvy. Tento lze použít i u produktu ZFP ŽIVOT+. Při použi variabilního
symbolu s předčíslím 32 se umís mimořádné pojistné v souladu s pojistnými podmínkami do příslušného Garantovaného fondu a není tedy potřeba mto návrhem sjednávat alokační poměr.
Jaký je zdroj příjmu tohoto mimořádného vkladu? (nutné vyplnit u vkladů vyšších než 350 000 Kč)
příjem ze zaměstnání
příjem z podnikání
dědictví
výnosy z prodeje obchodní společnos
jiné – uveďte:
Fond obligací – FUN1
%
Smíšený fond II – FU10
%
Fond cizích měn – FUN3**
%
Fond flexibilních inves c – FUN4
%
Fond světových akcií II – FU11
%
Fond JUNIOR – JUNI**
%
Fond českých akcií – FUN7
%
Mul fond – FU15
%
Garantovaný fond – FGAR
%
Fond dividendové strategie – FUN8
%
Fond světových trendů – FU21
%
Smíšený fond Plus – FUN9
%
Růstový fond – FU22
%
** U produktu NN Smart /ZFP Život+ je vyloučeno umísťovat podílové jednotky a běžné nebo mimořádné pojistné do fondů Fond JUNIOR a Fond cizích měn.
Inflace
Je-li sjednán tzv. pro inflační program, pojišťovna vždy k výročí počátku pojištění zvýší běžné pojistné o stejný počet procent jako je míra inflace, popř. o 5 %, je-li inflace nižší. Současně se odpovídajícím způsobem
(v souladu s příslušnou sazbou pojistného) zvýší pojistná částka. Novou výši pojistného a pojistné částky pojišťovna oznámí pojistníkovi před výročím, k němuž má být zvýšení provedeno. Nestanoví-li pojistná
smlouva jinak, pojistník může každý rok trvání pro inflačního programu zvýšení pojistného a pojistné částky jednotlivě odmítnout, a to ve lhůtě, kterou pojišťovna stanoví v oznámení nové výše pojistného
a pojistné částky (blíže viz pojistné podmínky).
Sjednat pro inflační program
Trvale zrušit pro inflační program
Jednorázově odmítnout inflační navýšení pro aktuální výročí
Pojistník potvrzuje svým podpisem převze kopie návrhu, že tomuto návrhu na změnu rozumí. Návrh je nutné doručit do sídla pojišťovny: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 (tj. doručením pojišťovně se
rozumí výhradně doručení do sídla pojišťovny). Změny se neprovádí zpětně, přičemž změna pro inflačního programu může být provedena pouze s účinnos k datu výročí počátku pojištění. Tzn. přijme-li
pojišťovna tento návrh, účinnost příslušné změny nastane nejpozději k nejbližšímu pracovnímu dni po doručení tohoto návrhu pojišťovně, popř. jde-li o pro inflační program k datu výročí po doručení tohoto
návrhu pojišťovně. Bude-li tento návrh neúplný nebo vykazovat vady, považuje se za doručený až dnem doplnění veškerých chybějících údajů a odstranění všech vad. Pojišťovna je oprávněna přijmout nebo
odmítnout jednotlivé požadavky změn na tomto návrhu samostatně.
Doplnění iden fikace
Část C
Jste daňovým rezidentem jiného státu než ČR (tj. máte povinnost přiznávat daně jinde než v ČR)?
V návaznos na Vaši odpověď k daňovému rezidentství (viz 2. strana změna pojistníka) se vyplňuje:
Ano
Ne
Daňová iden fikace* – uveďte zemi daňové rezidence
+ daňové iden fikační číslo
Datum a podpis
Dne
Přikládám /
Odmítám poskytnout fotokopii průkazu totožnos ***
Pokud neuvedete, že fotokopii průkazu totožnos přikládáte, má se za to, že ji odmítáte poskytnout.
*** V případě provedení změny, kde je nutno doložit kopii nového průkazu totožnos , není možné poskytnu průkazu totožnos odmítnout.
Podpis pojistníka / popřípadě jeho zástupce
zákonný zástupce
plná moc
opatrovník
Příjmení a jméno zástupce pojistníka
Je-li pojistník zastoupen, pak je nutné předložit také vyplněný formulář „Doplnění iden fikace“ s uvedením jeho kompletních iden fikačních údajů.
Poradce
Příjmení a jméno osoby oprávněné jednat za pojišťovnu
E-mail
Název makléřské společnos poradce
Poradce ověřil iden fikační údaje a shodu podob iden fikovaných osob dle předložených průkazů totožnos .
Registrační číslo poradce u ČNB
Číslo poradce/IDMA
Podpis poradce
Daňová iden fikace
* Daňovým rezidenstvím se rozumí povinnost přiznávat daně v zemi, ve které je klient daňově povinný. Údaje zejména jako země daňové rezidence a daňové iden fikační číslo se shromažďují pro účely mezinárodní
automa cké výměny informací o finančních účtech dle amerického zákona FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), resp. zákona č. 330/2014 Sb., dle kterého se sleduje, zda klien jsou či nejsou daňově povinni
vůči Spojeným státům americkým. Současně dále pak pro účely výměny informací v oblas daní dle Směrnice Evropské unie 2014/107/EU „DAC II“. Pokud klient splňuje podmínky pro oznamování informací dle
uvedených předpisů, jsou jeho údaje a údaje o příslušných pojistných smlouvách oznamovány finanční ins tucí na specializovaný daňový úřad.
strana 2 ze 2
LI ZPS E 12 verze 4/2016 514437
Kontaktní telefon