NN_Navrh_na_zmenu_technicke_a_investicni

*1*
NN Životní pojišťovna
Určeno pro razítko
podatelny
*LCHF*
Určeno pro elektronické
zpracování
Návrh na změnu pojistné smlouvy (technické a inves ční změny)
Pojistník mto žádá o následující změny v pojistné smlouvě číslo
Pojis tel: NN Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, IČ: 40763587, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A,
vložka 6305, jako organizační složka společnos : NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Ro erdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Ro erdamu, Nizozemské
království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 (dále jen „pojišťovna“ nebo „NN Životní pojišťovna“)
Pojistník
Vždy se vyplní aktuální údaje o pojistníkovi, tj. v případě jejich změny, údaje po změně. Je-li, kterýkoliv z těchto údajů uveden v nové aktualizované podobě, považuje se tato skutečnost za žádost
o změnu těchto údajů.
Příjmení / Obchodní název společnos *
Jméno
Titul
Pohlaví*
Telefon
M
Rodné číslo/IČO*
Průkaz totožnos
OP
Pas jiný
Místo narození (město a země)
Číslo průkazu
Státní občanství
Ž
E-mail
Vydaný kým
Místo trvalého pobytu / Sídlo společnos (ulice a číslo popisné)
PSČ
Obec
Kontaktní adresa (ulice a číslo popisné)
PSČ
Obec
Povolání (činnost, profese, pozice)
Platný do
Odvětví/obor
ANO
NE. Pokud není označena žádná nabízená varianta odpovědi, má se za to, že
Je pojistník daňovým rezidentem USA dle FATCA, tj. má povinnost na území USA přiznávat daně (k pojmu FATCA viz níže)?
odpověď pojistníka je záporná.
Je-li pojistníkem právnická osoba, je nutné předložit také vyplněný formulář „Doplnění iden fikace“ s uvedením iden fikačních údajů osob oprávněných jednat za danou právnickou osobu. Změny označené * je nutno
doložit kopií nového průkazu totožnos , popř. u právnických osob originálem výpisu z obchodního rejstříku z data ne staršího 3 měsíců (přiložte k návrhu).
1. pojištěný (je-li odlišný od pojistníka)
Údaje o pojištěném (je-li odlišný od pojistníka) se vyplňují při změnách těchto údajů a při sjednání / zrušení jeho připojištění či při změně jeho pojistné částky / denní dávky (pojištěný pak musí tento
návrh podepsat). Vždy se vyplní aktuální údaje, tj. v případě jejich změny, údaje po změně. Je-li, kterýkoliv z těchto údajů uveden v nové aktualizované podobě, považuje se tato skutečnost za žádost
o změnu těchto údajů.
Příjmení *
Jméno
Titul
Pohlaví*
Telefon
M
Průkaz totožnos
OP
Pas jiný
Místo narození (město a země)
Číslo průkazu
Místo trvalého pobytu (ulice a číslo popisné)
Státní občanství
Ž
E-mail
Vydaný kým
PSČ
Povolání (činnost, profese, pozice)
Platný do
Obec
Odvětví/obor
Změny označené * je nutno doložit kopií nového průkazu totožnos .
2. pojištěný (je-li odlišný od pojistníka)
Údaje o pojištěném (je-li odlišný od pojistníka) se vyplňují při změnách těchto údajů a při sjednání / zrušení jeho připojištění či při změně jeho pojistné částky / denní dávky (pojištěný pak musí tento
návrh podepsat). Vždy se vyplní aktuální údaje, tj. v případě jejich změny, údaje po změně. Je-li kterýkoliv z těchto údajů uveden v nové aktualizované podobě, považuje se tato skutečnost za žádost
o změnu těchto údajů.
Příjmení *
Jméno
Titul
Pohlaví*
Telefon
M
Rodné číslo*
Průkaz totožnos
OP
Pas jiný
Místo narození (město a země)
Číslo průkazu
Místo trvalého pobytu (ulice a číslo popisné)
Státní občanství
Vydaný kým
PSČ
Ž
E-mail
Platný do
Obec
Originál pro pojišťovnu; 1. kopie pro poradce; 2. kopie pro klienta
Rodné číslo*
Změny označené * je nutno doložit kopií nového průkazu totožnos .
Daně
změna pojistné smlouvy do daňově nezvýhodněného režimu s možnos mimořádných výběrů podílových jednotek
Lze jen u produktů, jejichž pojistné podmínky možnost mimořádných výběrů podílových jednotek připouš . Pojistná smlouva po změně již nebude splňovat podmínky zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů,
ve znění pozdějších předpisů, pro daňovou odečitatelnost životního pojištění a pojistník je povinen dle uvedeného zákona dodanit případné na pojistné smlouvě již v minulos uplatněné daňové odpočty.
strana 1 ze 5
LI ZPS E 12 verze 5/2015 514436b
Inflace
Je-li sjednán tzv. pro inflační program, pojišťovna vždy k výročí počátku pojištění zvýší běžné pojistné o stejný počet procent jako je míra inflace, popř. o 5 %, je-li inflace nižší. Současně se odpovídajícím způsobem (v souladu
s příslušnou sazbou pojistného) zvýší pojistná částka. Novou výši pojistného a pojistné částky pojišťovna oznámí pojistníkovi před výročím, k němuž má být zvýšení provedeno. Nestanoví-li pojistná smlouva jinak, pojistník může
každý rok trvání pro inflačního programu zvýšení pojistného a pojistné částky jednotlivě odmítnout, a to ve lhůtě, kterou pojišťovna stanoví v oznámení nové výše pojistného a pojistné částky (blíže viz pojistné podmínky).
Sjednat pro inflační program
Trvale zrušit pro inflační program
Jednorázové odmítnu inflačního navýšení pro aktuální výročí
Sjednání připojištění – 1. pojištěný
Počátek nově sjednaných připojištění bude v případě přije návrhu stanoven k datu nejbližší splatnos pojistného po doručení tohoto návrhu pojišťovně, není-li zde vyplněno pozdější datum splatnos
pojistného
Max. věk, ve kterém
nejpozději zaniká
připojištění
Název připojištění
CSO3
smrt následkem nemoci nebo úrazu
varianta pojistné částky – konstantní, není-li dále uvedeno jinak
0012
smrt následkem úrazu
0314
trvalé následky úrazu s progresivním
plněním
3+1
Kód
Rizik. skupina
Rizikové pojistné dle
frekvence
konstantní pojistná částka
lineárně klesající pojistná částka
Provozované sporty
Čistý roční příjem
(pravidelně 2x týdně
Pla pouze v případě
a častěji a/nebo ak vně sjednání CNL1, kde denní
s registrací v klubu)** dávka je vyšší než 500 Kč
denní dávky za dobu nezbytného léčení
úrazu s progresí v případě hospitalizace
CNL1
Pojistná částka / denní dávka /renta
let
Kč
Kč
let
Kč
Kč
let
Kč
Kč
let
Kč
Kč
CUD2
invalidita následkem úrazu (3. stupeň)
let
Kč
Kč
CID3
komplexní invalidita následkem nemoci nebo úrazu (1., 2. a 3. stupeň)
let
Kč
Kč
CZV1
závažná onemocnění (včetně rakoviny)
let
Kč
Kč
CZR1
rakovina
let
Kč
Kč
CHO1
hospitalizace – výplata od 1. dne
let
Kč
Kč
CHU1
hospitalizace následkem úrazu – výplata od 1. dne
let
Kč
Kč
Kč
Kč
let
Kč
Kč
let
Kč
Kč
let
Kč
Kč
let
Kč
Kč
nebo
let
Při zájmu o rentu
uveďte její výši.
COP2
zproštění od placení pojistného s možnos výplaty měsíční renty (invalidita 3. stupně) – pojištěným je pojistník
CPN3
CPU1
pracovní neschopnost – výplata od 29. dne
(s bonusem za prvních 28 dní)
pracovní neschopnost úrazem – min. 15 dnů
– výplata od 1. dne
CPU3
pracovní neschopnost úrazem – min. 29 dnů
– výplata od 1. dne
CRDF
CARDIF – zproštění od placení pojistného při ztrátě zaměstnání nebo pracovní neschopnos (měsíční pojistné činí 3,20 % z měsíčního předpisu pojistného na pojist. smlouvě celkem)
Pojistník a pojištěný potvrzuje, že má zájem o připojištění CRDF a souhlasí s prohlášením k připojištění CRDF uvedeným v závěru tohoto formuláře.
Zaměstnanec
OSVČ nemocensky pojištěná
OSVČ bez nemocenského pojištění
Čistý roční příjem zaměstnanec – s denní dávkou
vyšší než 300 Kč; OSVČ – s denní
dávkou vyšší než 500 Kč
Sjednání připojištění – 2. pojištěný
Počátek nově sjednaných připojištění bude v případě přije návrhu stanoven k datu nejbližší splatnos pojistného po doručení tohoto návrhu pojišťovně, není-li zde vyplněno pozdější datum splatnos
pojistného
0012
smrt následkem úrazu
0314
trvalé následky úrazu s progresivním
plněním
CNL1
Max. věk, ve kterém
nejpozději zaniká
připojištění
Rizik. skupina
Provozované sporty
Čistý roční příjem
(pravidelně 2x týdně
Pla pouze v případě
a častěji a/nebo ak vně sjednání CNL1, kde denní
s registrací v klubu)** dávka je vyšší než 500 Kč
denní dávky za dobu nezbytného léčení
úrazu s progresí v případě hospitalizace
Pojistná částka / denní dávka /renta
Rizikové pojistné dle
frekvence
let
Kč
Kč
let
Kč
Kč
let
Kč
Kč
CUD2
invalidita následkem úrazu (3. stupeň)
let
Kč
Kč
CID3
komplexní invalidita následkem nemoci nebo úrazu (1., 2. a 3. stupeň)
let
Kč
Kč
CZV1
závažná onemocnění (včetně rakoviny)
let
Kč
Kč
nebo
CZR1
rakovina
let
Kč
Kč
CHO1
hospitalizace – výplata od 1. dne
let
Kč
Kč
CHU1
hospitalizace následkem úrazu – výplata od 1. dne
let
Kč
Kč
CPN3
let
Kč
Kč
CPU1
pracovní neschopnost – výplata od 29. dne
(s bonusem za prvních 28 dní)
pracovní neschopnost úrazem – min. 15 dnů
– výplata od 1. dne
let
Kč
Kč
CPU3
pracovní neschopnost úrazem – min. 29 dnů
– výplata od 1. dne
let
Kč
Kč
let
Kč
Kč
Zaměstnanec
OSVČ nemocensky pojištěná
OSVČ bez nemocenského pojištění
Čistý roční příjem zaměstnanec – s denní dávkou
vyšší než 300 Kč; OSVČ – s denní
dávkou vyšší než 500 Kč
Originál pro pojišťovnu; 1. kopie pro poradce; 2. kopie pro klienta
Název připojištění
3+1
Kód
LI ZPS E 12 verze 5/2015 514436b
Maximální věk pojištěného, ve kterém nejpozději zanikají připojištění, je u připojištění CSO3, CSO4, 0012 a 0026 věk 75 let, u připojištění CNL1 a 0314 věk 70 let a u ostatních připojištění věk 65 let – tento max. věk
pla , není-li vyplněn věk nižší. **Pokud necháte pole na vyplnění sportu prázdné, má se za to, že nesportujete.
strana 2 ze 5
Dotazy pojišťovny k ohodnocení pojistného rizika a prohlášení pojištěného
Je pravda, že dle svého vědomí:
– nemáte žádné zdravotní problémy (vyjma alergií a alergických onemocnění, běžných viróz a chřipkových onemocnění) a nejste nebo nemáte
být ve sledování prak ckým či jiným odborným lékařem ani vám nebyl naplánován žádný chirurgický zákrok,
– jste v období posledních 3 kalendářních měsíců nepodstoupil/a žádné lékařské vyšetření, jehož výsledek není k dnešnímu dni znám,
– nejste práce neschopen (neschopna) a za uplynulých 12 měsíců jste nebyl/a práce neschopen (neschopna) po dobu delší než 20 po sobě následujících dní?
Povinně u CPN3 s denní dávkou do 300 Kč, u hl. kry a CSO3/CSO4 při věku do 50 let s PČ od 100.001 do 1.000.000 Kč. Je-li při tomto věku PČ vyšší
nebo je-li při věku 51 let a více PČ vyšší než 100.000 Kč, popř. je-li u CPN3 denní dávka vyšší, vyplňte zdravotní dotazník.
Je pravda, že se neléčíte ani jste se nikdy neléčil/a inzulínem, nebo jinými an diabe ky, a nebylo vám zjištěno onemocnění meziobratlové ploténky?
Povinně u CUD2 s PČ do 48.000 Kč. Je-li PČ u CUD2 vyšší, vyplňte zdravotní dotazník.
1. pojištěný
2. pojištěný
ANO
ANO
NE
NE
(v případě nesouhlasu vyplňte zdravotní dotazník)
ANO
ANO
NE
NE
(v případě nesouhlasu vyplňte zdravotní dotazník)
Jste pojištěn/a pro případ úrazu a/nebo pracovní neschopnos s pojistným plněním formou denních dávek u jiné pojišťovny?
Pokud ano, uveďte u které pojišťovny, jaký typ pojištění, s jakou výší dávky. Necháte-li pole prázdné, má se za to, že vaše odpověď je záporná.
Sjednání připojištění dě
Počátek nově sjednaných připojištění bude v případě přije návrhu stanoven k datu nejbližší splatnos pojistného po doručení tohoto návrhu pojišťovně, není-li zde vyplněno pozdější datum splatnos
pojistného
Příjmení a jméno připojištěného dítěte – vyplňuje se pouze, pokud není uvedeno výše jako 1. pojištěný.
Rodné číslo
1. dítě
2. dítě
3. dítě
Max. věk, ve kterém nejpozději
zaniká připojištění
Název připojištění
CTN2
trvalé následky úrazu dítěte s progresivním plněním
3+1
Kód
CNL2
ednání
čném sj
%
Při spoleNL2 – sleva 10
C
CTN2 a
denní dávky za dobu nezbytného léčení úrazu dítěte
s progresí v případě hospitalizace
Rizikové pojistné dle
frekvence
Pojistná částka / denní dávka
let
Kč
Kč
let
Kč
Kč
CHO2
hospitalizace dítěte – výplata od 1. dne
let
Kč
Kč
CHU2
hospitalizace dítěte následkem úrazu – výplata od 1. dne
let
Kč
Kč
CZV2
závažná onemocnění dítěte s bonusem 20 %
let
Kč
Kč
Maximální věk pojištěného dítěte, ve kterém nejpozději zanikají připojištění, je 18 let – tento max. věk pla , není-li vyplněn věk nižší.
pojistník žádá o snížení celkového pojistného o odpovídající část v případě, že se na základě tohoto návrhu zároveň nedohodne s pojišťovnou na sjednání některého ze shora uvedených připojištění 1. pojištěného
a/nebo 2. pojištěného (včetně dětských připojištění) (jinak bude celkové pojistné zachováno).
Zrušení připojištění
Připojištění se ruší k datu nejbližší splatnos pojistného po doručení tohoto návrhu pojišťovně, není-li zde vyplněno pozdější datum splatnos pojistného
Kód stávajícího připojištění
Zrušení se vztahuje k
Jméno dítěte
1. pojištěný
2. pojištěný
pojištěné dítě
1. pojištěný
2. pojištěný
pojištěné dítě
1. pojištěný
2. pojištěný
pojištěné dítě
1. pojištěný
2. pojištěný
pojištěné dítě
pojistník žádá o zrušení připojištění typově shodných s těmi, které současně požaduje sjednat v nové verzi, i v případě, že se na základě tohoto návrhu zároveň nedohodne s pojišťovnou na sjednání daného
připojištění v nové verzi (není-li vybráno, má se za to, že při zamítnu návrhu na sjednání připojištění v nové verzi, připojištění v původní verzi mají být ponechána).
Změna doby trvání pojištění (hlavní kry ) a/nebo připojištění
Jméno dítěte
1. pojištěný
2. pojištěný
pojištěné dítě
Nová doba – do
let věku pojištěného/pojištěného dítěte
1. pojištěný
2. pojištěný
pojištěné dítě
Nová doba – do
let věku pojištěného/pojištěného dítěte
1. pojištěný
2. pojištěný
pojištěné dítě
Nová doba – do
let věku pojištěného/pojištěného dítěte
1. pojištěný
2. pojištěný
pojištěné dítě
Nová doba – do
let věku pojištěného/pojištěného dítěte
pojistník žádá, aby se při změně doby trvání pojištění (hlavního kry ) obdobným způsobem změnila i doba trvání všech na pojistné smlouvě sjednaných připojištění (při dodržení limitů stanovených pojišťovnou)
U pojištění kapitálového typu (vyjma 2120, 3220, 3260, KD1C, KZ1C, KR1C) nutné současně zvolit 1 variantu dopadu změny doby trvání na pojistnou částku a výši pojistného:
zachování pojistných částek a odpovídající navýšení celkového pojistného
zachování celkového pojistného a odpovídající snížení pojistných částek
Změna pojistné částky /denní dávky
Pojistná částka / denní dávka se mění k datu nejbližší splatnos pojistného po doručení tohoto návrhu pojišťovně, není-li zde vyplněno pozdější datum splatnos pojistného
Kód stávajícího pojištění / připojištění
Změna se vztahuje k (u dítěte doplňte i jméno)
Nová výše pojistné částky / denní dávky (Kč)
1. pojištěný
2. pojištěný
pojištěné dítě
1. pojištěný
2. pojištěný
pojištěné dítě
1. pojištěný
2. pojištěný
pojištěné dítě
1. pojištěný
2. pojištěný
pojištěné dítě
Jméno dítěte
Změna celkového pojistného
Pojistné celkem dle frekvence
Kč
z toho zaměstnavatel
z toho pojistník
Kč
Kč
Změna celkového pojistného – pojištění (hlavní kry ) a/nebo připojištění
samostatně ANO (tj. změna v každém případě)
samostatně NE (tj. změna jen jako důsledek jiných návrhů, např. změny v připojištění)
Není-li uvedena částka pojistného hrazená zaměstnavatelem, má se za to, že je nulová. Při návrhu na snížení pojistného, nesmí být požadovaná výše pojistného nižší než minimální běžné pojistné stanovené
pojišťovnou. V souvislos s m si pojišťovna vyhrazuje právo provést odpovídající/přiměřené snížení pojistné částky v případě, že sjednaná pojistná částka ve vztahu ke sníženému pojistnému neodpovídá
koeficientu maximální pojistné částky ve vztahu k výši pojistného a věku pojištěného.
strana 3 ze 5
Originál pro pojišťovnu; 1. kopie pro poradce; 2. kopie pro klienta
Změna se vztahuje k (u dítěte doplňte jméno; prodloužení doby je možné jen u inves čních typů pojištění)
LI ZPS E 12 verze 5/2015 514436b
Kód stávajícího pojištění / připojištění
Příspěvek zaměstnavatele
Jde-li o sjednání nebo změnu, vyplňují se i údaje o zaměstnavateli.
sjednat
zrušit
změnit zaměstnavatele
změna údajů o existujícím zaměstnavateli
Obchodní firma / Jméno
IČO
Sídlo (ulice a číslo popisné)
PSČ
Obec
Kontaktní telefon
Číslo skupiny
Číslo bankovního účtu
Kód banky
Splacený stav (redukce), přerušení placení
Převod pojištění do splaceného stavu / redukce pojištění (lze jen u pojištění typu: M320, T150, T250, U120, U140, U150, U540, 3260, A150, B150, B2J0, B250, B350, B450, B550, E150, UM1C, UM3C)
Přerušení placení (lze jen u pojištění typu B150, B250, B350, B450, B550, E150, T150, T250, U140, U150, UM1C, UM3C, 3260, UM2C, UM4C, KR1C, UZ1C, UZ2C).
Pojistník si je vědom všech důsledků spojených s převedením pojištění do splaceného stavu nebo přerušením placení dle příslušných pojistných podmínek k jeho pojištění.
Převod podílových jednotek mezi finančními fondy
Stávající jednotky v následujícím procentuálním množství z uvedených finančních fondů
nebo všechny stávající jednotky (vybere se jen jedna z těchto dvou variant převodu)
Fond obligací – FUN1
%
Fond obligací – FUN1
%
Fond flexibilních inves c – FUN4
%
Fond flexibilních inves c – FUN4
%
Fond českých akcií – FUN7
%
Fond českých akcií – FUN7
%
Fond dividendové strategie – FUN8
%
Fond dividendové strategie – FUN8
%
Smíšený fond Plus – FUN9
%
Smíšený fond II – FU10
%
Fond světových akcií II – FU11
%
Mul fond – FU15
%
Fond světových trendů – FU21
%
Růstový fond – FU22
Smíšený fond Plus – FUN9
Pojistník žádá převést
a umís t v následujícím
poměru do těchto finančních Smíšený fond II – FU10
fondů
všechny jednotky
➡
Fond světových akcií II – FU11
%
%
součet musí být 100 %
%
Mul fond – FU15
%
Fond světových trendů – FU21
%
%
Růstový fond – FU22
%
Fond cizích měn – FUN3
%
Fond cizích měn – FUN3***
%
Fond JUNIOR – JUNI
%
Fond JUNIOR – JUNI***
%
%
Garantovaný fond – FGAR
%
Je vyloučeno převádět podílové jednotky z Garantovaného fondu – FGAR.
Změna alokačního poměru běžného pojistného
%
Smíšený fond II – FU10
%
Fond cizích měn – FUN3***
%
Fond flexibilních inves c – FUN4
%
Fond světových akcií II – FU11
%
Fond JUNIOR – JUNI***
%
Fond českých akcií – FUN7
%
Mul fond – FU15
%
Garantovaný fond – FGAR
%
Fond dividendové strategie – FUN8
%
Fond světových trendů – FU21
%
Smíšený fond Plus – FUN9
%
Růstový fond – FU22
%
Mimořádné pojistné
Sjednání nebo změna alokačního poměru opakovaného mimořádného pojistného. Níže se uvede, v jakém poměru má být opakované mimořádné pojistné pravidelně umisťováno do jednotlivých finančních fondů. Hradí
se pod variabilním symbolem: 50 + č. pojistné smlouvy, popř. u produktu Rodina variabilním symbolem 34 + č. pojistné smlouvy.
vklad jednorázového mimořádného pojistného ve výši
a určení jeho alokačního poměru. Níže se uvede, v jakém poměru má být jednorázové mimořádné pojistné
umístěno do jednotlivých finančních fondů. Hradí se pod variabilním symbolem: 51 + č. pojistné smlouvy; platbu je nutné uskutečnit do 30 kalendářních dnů od podpisu tohoto návrhu.
U produktu NN Smart Senior lze k úhradě jednorázového mimořádného pojistného použít pouze variabilní symbol 32 + č. pojistné smlouvy. Tento lze použít i u produktu ZFP ŽIVOT+. Při použi variabilního
symbolu s předčíslím 32 se umís mimořádné pojistné v souladu s pojistnými podmínkami do příslušného Garantovaného fondu a není tedy potřeba mto návrhem sjednávat alokační poměr.
Jaký je zdroj příjmu tohoto mimořádného vkladu? (nutné vyplnit u vkladů vyšších než 350 000 Kč)
příjem ze zaměstnání
příjem z podnikání
dědictví
výnosy z prodeje obchodní společnos
jiné – uveďte:
Fond obligací – FUN1
%
Smíšený fond II – FU10
%
Fond cizích měn – FUN3***
%
Fond flexibilních inves c – FUN4
%
Fond světových akcií II – FU11
%
Fond JUNIOR – JUNI***
%
Fond českých akcií – FUN7
%
Mul fond – FU15
%
Garantovaný fond – FGAR
%
Fond dividendové strategie – FUN8
%
Fond světových trendů – FU21
%
Smíšený fond Plus – FUN9
%
Růstový fond – FU22
%
*** U produktu NN Smart je vyloučeno umísťovat podílové jednotky a běžné nebo mimořádné pojistné do fondů Fond JUNIOR a Fond cizích měn.
Účet pro pojistné plnění z připojištění
Číslo účtu pro výplatu poj. plnění z připojištění, nebude-li 1. pojištěný pro zdravotní stav schopen
o výplatu zažádat sám:
Předčíslí
Číslo účtu
Kód banky
Číslo účtu pro výplatu poj. plnění z připojištění, nebude-li 2. pojištěný pro zdravotní stav schopen
o výplatu zažádat sám:
Předčíslí
Číslo účtu
Kód banky
strana 4 ze 5
LI ZPS E 12 verze 5/2015 514436b
Fond obligací – FUN1
Originál pro pojišťovnu; 1. kopie pro poradce; 2. kopie pro klienta
Níže se uvede, v jakém poměru má být běžné pojistné (budoucí platby) pravidelně umisťováno do jednotlivých finančních fondů. Umístění do fondů v poměru (součet musí být 100 %)
Pokud se mto návrhem na změnu rozšiřuje pojistné kry o nové připojištění, stávají se nedílnou součás pojistné smlouvy zvláštní pojistné podmínky těchto připojištění (ZPP), a to ve znění účinném ke sjednanému
dni počátku těchto připojištění (tj. ke dni, kdy navrhovaná změna pojistné smlouvy nabude účinnos ). Pokud tyto ZPP odkazují na všeobecné pojistné podmínky pojišťovny pro životní pojištění (VPP), rozumí se jimi
VPP ve znění účinném ke dni uzavření pojistné smlouvy, ledaže se strany výslovně dohodly jinak (např. v rámci konverze).
Pojistník (a pojištěný) potvrzuje svým podpisem převze kopie návrhu a v případě, že se mto návrhem rozšiřuje pojistné kry o nové připojištění, také převze veškerých shora specifikovaných ZPP k připojištěním
tvořících přílohu tohoto návrhu. Pojistník (a pojištěný) dále potvrzuje, že před podpisem tohoto návrhu byl řádně seznámen s těmito ZPP, a že návrhu na změnu i uvedeným ZPP rozumí. V případě, že se mto
návrhem rozšiřuje pojistné kry o nové připojištění, pojistník (a pojištěný) podpisem tohoto návrhu rovněž výslovně přijímá tučně vyznačená ustanovení ZPP k těmto připojištěním a stvrzuje, že neobsahují pro něj
zvláště nevýhodná ustanovení. Pojistník (a pojištěný) bere na vědomí, že právo na pojistné plnění nevznikne, dojde-li ke škodné událos následkem nemoci (včetně komplikací s ní spojených), která již byla před
počátkem pojištění diagnos kována a stejně tak dojde-li ke škodné událos následkem úrazu, k němuž došlo před počátkem pojištění, a tuto skutečnost pojistník (a pojištěný) stvrzuje níže připojeným podpisem.
Pojistník bere na vědomí a souhlasí s m, že shora uvedené výše pojistného/pojistných částek/denních dávek, které mají být předmětem navrhované změny, nemusí být konečné. V případě přije navrhované
změny se však od konečných výši vypočtených pojišťovnou nebudou lišit o více jak 5 %. Pojišťovna sdělí pojistníkovi konečnou výši těchto částek v pojistce, která je po přije návrhu doručována pojistníkovi jako
potvrzení o provedené změně. Pokud by v období posuzování tohoto návrhu pojišťovnou zároveň došlo k navýšení pojistného/pojistných částek/denních dávek v souvislos s přije m tzv. pro inflačního programu
a/nebo možnos zvyšování pojistné částky bez zkoumání zdravotního stavu (ve smyslu Všeobecných pojistných podmínek pro životní pojištění), může se konečná výše těchto částek lišit ve větším rozsahu než o 5 %.
Návrh je nutné doručit do sídla pojišťovny: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 (tj. doručením pojišťovně se rozumí výhradně doručení do sídla pojišťovny). Změny se neprovádí zpětně, přičemž sjednání/zrušení připojištění,
změna pojistného/pojistné částky/denní dávky (včetně příspěvku zaměstnavatele), převod pojištění do splaceného stavu a přerušení placení může být provedeno pouze s účinnos k datu splatnos pojistného. Změna
pro inflačního programu a změna doby trvání pojištění/připojištění může být nadto provedena pouze s účinnos k datu výročí počátku pojištění/připojištění. Tzn. přijme-li pojišťovna tento návrh, účinnost příslušné
změny nastane a) u změn, které lze provést jen k datu splatnos pojistného, k datu nejbližší splatnos pojistného po doručení tohoto návrhu pojišťovně, není-li dohodnuto datum pozdější, b) u změn, které lze provést
jen k výročí, k datu výročí po doručení tohoto návrhu pojišťovně, a c) u ostatních změn účinnost nastane nejpozději k nejbližšímu pracovnímu dni po doručení tohoto návrhu pojišťovně. Bude-li tento návrh neúplný
nebo vykazovat vady, považuje se za doručený až dnem doplnění veškerých chybějících údajů a odstranění všech vad. Pojišťovna je oprávněna přijmout nebo odmítnout jednotlivé požadavky změn na tomto návrhu
samostatně.
Datum a podpis
Dne
Přikládám /
Odmítám poskytnout fotokopii průkazu totožnos ****
Pokud neuvedete, že fotokopii průkazu totožnos přikládáte, má se za to, že ji odmítáte poskytnout.
**** V případě provedení změny, kde je nutno doložit kopii nového průkazu totožnos , není možné
poskytnu průkazu totožnos odmítnout.
Podpis pojistníka / popřípadě jeho zástupce
Podpis 1. pojištěného / popř. jeho zástupce Podpis 2. pojištěného / popř. jeho zástupce
zákonný zástupce
plná moc
opatrovník
Příjmení a jméno zástupce pojištěného / pojistníka
Podpis pojištěného je nutný v případě sjednání / zrušení jeho připojištění, při změně jeho pojistné částky/denní dávky a/nebo případě, že se mění údaje o pojištěném.
Je-li pojištěný zastoupen a příslušný zástupce není současně pojistník, pak je nutné předložit také vyplněný formulář „Doplnění iden fikace“ s uvedením kompletních iden fikačních údajů zástupce. Obdobně
to pla pro případného zástupce pojistníka.
Poradce
Příjmení a jméno osoby oprávněné jednat za pojišťovnu
Kontaktní telefon
Název makléřské společnos poradce
E-mail
Registrační číslo poradce u ČNB
IDMA
Osobní číslo poradce
–
Podpis poradce
Poradce ověřil iden fikační údaje a shodu podob iden fikovaných osob dle předložených průkazů totožnos .
UPOZORNĚNÍ:
Při návrhu na snížení pojistného u inves čního životního pojištění během prvních 2 let trvání pojistné smlouvy, může dojít k situaci, kdy snížené pojistné nebude postačovat na úhradu poplatků na pokry počátečních nákladů pojišťovny účtovaných za období prvních 3 let od počátku pojištění. To může vést k situaci, že na pojistné smlouvě nebude navyšována hodnota inves ční složky, protože celá platba pojistného
bude použita na úhradu rizikového pojistného a uvedeného poplatku dokud tento poplatek nebude v plné výši uhrazen. Aby byl poplatek řádně uhrazen, může pojišťovna také požadovat vložení jednorázového
mimořádného pojistného. Tento stav se nazývá “akumulovaný dluh” a jeho detailní popis najdete ve zvláštních pojistných podmínkách.
LI ZPS E 12 verze 5/2015 514436b
FATCA:
Foreign Account Tax Compliance Act je zákon Spojených států amerických, dle kterého se sleduje, zda klien jsou či nejsou daňově povinní vůči Spojeným státům americkým. Pokud je klient daňově povinný, je
označován jako daňový rezident a má povinnost přiznávat daně na území Spojených států amerických.
Originál pro pojišťovnu; 1. kopie pro poradce; 2. kopie pro klienta
CARDIF:
Ve vztahu k pojištění CRDF (CARDIF – zproštění od placení pojistného při ztrátě zaměstnání nebo pracovní neschopnos ) prohlašuje pojištěný, že je mladší 60 let, je zdráv, není v pracovní neschopnos a za uplynulých 12 měsíců nebyl v pracovní neschopnos delší než 30 po sobě jdoucích dní, není v pravidelné lékařské péči či pod pravidelným lékařským dohledem v důsledku zjištěného chronického onemocnění s trvalým
užíváním léku, je zaměstnán v pracovním poměru na dobu neurčitou a byl zaměstnán v pracovním poměru nepřetržitě v uplynulých 12 měsících a není ve zkušební době, nedal a ani mu nebyla dána výpověď
z pracovního poměru, nezrušil se zaměstnavatelem okamžitě pracovní poměr ani mu nebyl takto zrušen ze strany zaměstnavatele a že neobdržel od zaměstnavatele ani nezaslal zaměstnavateli návrh na skončení
pracovního poměru dohodou. Dále prohlašuje, že se seznámil s Rámcovou pojistnou smlouvou č. IMGZ 1/2010 uzavřenou mezi BNP Paribas Cardif Pojišťovnou, a.s. (dříve: POJIŠŤOVNA CARDIF PRO VITA, a.s.),
IČ: 25080954 jako pojis telem a NN Životní pojišťovnou (dříve: ING Životní pojišťovna) jako pojistníkem a Všeobecnými pojistnými podmínkami pro soukromé životní a neživotní pojištění č. 1/2010, které jsou její
přílohou, a že s jejich obsahem souhlasí a vyjadřuje souhlas s pojištěním v rozsahu sjednaném v uvedené Rámcové pojistné smlouvě – zproštění od placení pojistného pro případ pracovní neschopnos a pro případ
ztráty zaměstnání. Zároveň výslovně souhlasí s m, že pojistné plnění při pojistné událos pracovní neschopnos a/nebo ztráty zaměstnání z tohoto pojištění CRDF bude vyplaceno pojistníkovi jako oprávněné
osobě.
strana 5 ze 5