Imunoterapie hmyzími jedy

Indikační kritéria pro
imunoterapii hmyzími jedy
M. Vachová, P. Panzner a kol.
ÚIA FN Plzeň
1. Alergie na jed blanokřídlého hmyzu.
2. Imunoterapie hmyzím jedem.
3. Indikační kritéria imunoterapie.
• Doporučený postup EAACI z roku 2005:
Biló BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude-Elberink JN; EAACI
Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity. Diagnosis of
Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005;60:1339-49.
• Bonifazi F, Jutel M, Biló BM, Birnbaum J, Müller U; EAACI Interest
Group on Insect Venom Hypersensitivity. Prevention and treatment of
hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy
2005;60:1459-70.
Úvod
• Nejčastější původci alergických reakcí:
Včela medonosná
Vosa obecná
• Klinické projevy alergie na hmyzí jed
Velká lokální reakce
Systémové alergická reakce
Klasifikace systémové reakce
po bodnutí dle H.L.Műllera
Stupeň
Příznaky
I.
generalizovaná urtikarie, svědění, nevůle nebo úzkost
II.
některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících:
generalizovaný otok, sevření na hrudi, bolesti břicha, průjem, nauzea a
zvracení, závratě
III.
některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících:
dysartie, stridor, dyspnoe, sípání, dysfagie, zmatenost nebo pocit
hrozící katastrofy (smrti)
IV.
některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících:
pokles tlaku, kolaps, inkontinence, bezvědomí, cyanoza, anafylaktický
šok
Alergie na jed blanokřídlého hmyzu
• 56,6 – 94,5 % dospělé populace je minimálně 1x v životě bodnuto
• Prevalence
velké lokální reakce
4,0 - 26,4 %
systémové reakce
0,3 - 8,9 %
asymptomatická senzibilizace k hmyzím jedům
9,3 - 28,7 %
• Mortalita
0,03-0,48 úmrtí na 1 000 000 osob ročně
Alergie na jed blanokřídlého hmyzu
• Cíl imunoterapie:
• Snížení rizika opakování systémové reakce po bodnutí v průběhu
Jediná
léčba alergie na hmyzí jed.
léčby a po kauzální
léčbě.
Účinnost imunoterapie v průběhu léčby:
95%
vosí jed
75 - 85% včelí jed
Dlouhodobá ochrana po ukončení léčby:
85 - 90% až 7 let po ukončení 5-leté imunoterapie
• Zlepšení kvality života (pocit bezpečí, odstranění strachu).
Imunoterapie hmyzími jedy
•
Imunoterapie indikována:
- Anamnéza systémové reakce po bodnutí minimálně I.stupně dle
Müllera.
- Průkaz IgE senzibilizace k příslušnému hmyzímu jedu.
•
Imunoterapie není indikována:
- Pokud se neprokáže IgE senzibilizace k hmyzímu jedu bez ohledu
na stupeň systémové reakce.
- Velké lokální reakce.
- Neobvyklé reakce.
Indikační kritéria imunoterapie
• Indikace k provedení:
- pacient s anamnézou systémové reakce po bodnutí hmyzem
• Doporučené testy:
- in vivo - kožní testy
- in vitro - IgE k extraktům včelího a vosího jedu
diagnostika pomocí složek alergenů
test aktivace bazofilů
Průkaz IgE senzibilizace – Diagnostické testy
• KOŢNÍ TESTY
- diagnostický test 1.volby
- standardizované extrakty včelího a vosího jedu (ALK-Abello)
- prick testy
s jedy o koncentraci 100 a 300 μg/ml
- intradermální testy s jedy o koncentraci 0,01 - 0,1 - 1 μg/ml
• VYŠETŘENÍ SPECIFICKÉHO IgE (ImmunoCap Phadia)
- k extraktu včelího a vosího jedu (I1,I3)
Průkaz IgE senzibilizace – standardní testy
• 20 – 60% pacientů – pozitivita výsledků na včelí i vosí jed
• Příčiny dvojí pozitivity:
1. „true double sensitization“
klinicky relevantní
senzibilizace k různým alergenům v jedu vosy i včely
např. Phospholipase A2 (Api m1) a Antigen 5 (Ves v5)
2. „protein specific cross-reactivity“
klinicky relevantní
senzibilizace k podobným alergenům ve včelím a vosím jedu
např. Hyaluronidáza (Api m2/Ves v2)
3. „CCD cross-reactivity“
klinicky nerelevantní
senzibilizace k CCD (fukosylované N-glykany)
Dvojí pozitivita výsledků (DP)
• Lze s výhodou využít v nejasných případech:
- u pacientů s negativitou diagnostických testů
►potvrzení IgE senzibilizace
- u pacientů s dvojí pozitivitou výsledků diagnostických testů
►rozlišení dvojí senzibilizace x zkřížená
reaktivita
TEST AKTIVACE BAZOFILŮ (BAT)
DIAGNOSTIKA POMOCÍ SLOŢEK ALERGENŮ (CRD)
Průkaz IgE senzibilizace – další in vitro testy
• stanovení procenta aktivovaných bazofilů po inkubaci krve
pacienta s hmyzím jedem
• hodnocení pomocí průtokového cytometru
• markery na aktivovaných bazofilech :
CD 63, CD 203c
Pozitivní výsledek
aktivované bazofily (CD 123+, HLA Dr-,
CD 63+)
Test aktivace bazofilů (BAT)
Jed
včely
Api m 1
Phospholipase
A2
Api m 2
Hyaluronidase
Jed
vosy
Ves v 1
Phospholipase
A1
Ves v 2
Hyaluronidase
Api m 3 Acid
Phosphatase
Ves v 3
DPP IV
Api m 4
Melittin
Ves v 4
CUB-Protease
Api m 5
Alergen C/DPP
IV
Ves v 5
Antigen 5
• výroba alergenů v rekombinantní
neglykosylované (CCD free) formě
• potvrzení senzibilizace
k rekombinantním alergenům
rozliší skutečnou dvojí
senzibilizaci x zkříţená reaktivita
senzitivita rApi m 1…………….. 80%
senzitivita rVes v 5…………….... 90%
rVes v 5 + rVes v 1…… 96%
Api m 6, 7, 8 a
další
Průkaz IgE senzibilizace – Diagnostika
pomocí složek alergenů
Pacienti s alergií na včelí jed
Senzitivita a specificita dostupných diagnostických metod
Metodika
Pacienti s alergií na vosí jed
Senzitivita
Specificita
Senzitivita
Specificita
Prick
74%
89%
67%
74%
Prick + i.d.
95%
76%
98%
68%
95%
47%
96%
29%
rVes v 5
87%
62%
rVes v 5 + rVes v 1
100%
52%
74%
81%
Kožní testy
IgE extrakt
IgE extrakt včelího jedu
IgE extrakt vosího jedu
IgE k složkám alergenů
rApi m 1
71%
89%
BAT
0,1μ/ml
67%
87%
Indikační kritéria – srovnání dg. metod
• Specifická imunoterapie v délce trvání 5 let představuje jedinou účinnou a
dlouhodobou profylaxi před život ohrožujícími reakcemi při opětovném
bodnutí.
• Nezbytnou podmínkou indikace specifické imunoterapie je anamnéza
systémové reakce po bodnutí (minimálně I.stupeň dle Müllera) a správné
potvrzení IgE senzibilizace k příslušnému hmyzímu jedu.
• K potvrzení IgE senzibilizace slouží kožní testy, vyšetření specifického IgE
k extraktům hmyzích jedů, diagnostika pomocí složek alergenů a test aktivace
bazofilů. Nejvyšší senzitivitu a specificitu mají koţní testy (prick + i.d.) a
diagnostika pomocí sloţek alergenů (CRD).
Závěr:
MUDr.Martina Vachová
Ústav imunologie a alergologie
Fakultní nemocnice Plzeň
Alej Svobody 80
Plzeň 304 60
e-mail: [email protected]
tel. 377103399