Mozkové krvácení po intravenózní trombolýze

Mozkové krvácení po intravenosní
trombolýze
Dagmar Sváčková
Iktové centrum, neurologické
oddělení,
Nemocnice Chomutov, KZ a.s.
Skřivánkův lékařský večer, Chomutov 16.10.2013
Cévní mozková příhoda
l 
2. nejčastější příčina úmrtí v ČR
Nejčastější příčina invalidity
Incidence 250-400/ 100 000 obyvatel
l 
85-90% CMP = ischemie
l 
Mortalita poklesla od r. 1986 do r. 2007 o 62% (!), i
přesto zůstává vysoká
l 
l 
Intravenosní trombolýza v léčbě CMP
l 
l 
l 
l 
Podání IVT – o 30% zvyšuje pravděpodobnost žádných nebo
malých následků (NINDS, 1995)
Od r. 2002 (NINDS, ECASS) – léčba ischemické CMP do
3 hodin od vzniku
Od r. 2009 (ECAS III) – do 4,5 hod. od vzniku (doporučení
ESO)
Čím dříve, tím lépe! (každých 15 min. zprodlení
snižuje pravděpodobnost úspěchu o 5%)
l 
NNT – 2 (1,5 hod.), 7 (3 hod.), 14 (3-4,5 hod.)
2008
l 
Snaha o door- to- needle time< 60 min.
Hacke et al. 2004,
Časná rekanalizace mozkových tepen
l 
Metaanalýza 53 studií (2066 pacientů) Rha JH et al, Stroke 2007,38,967-973
l 
24,1% spontánní
46,2 % intravenosní trombolýza, až 35% uzávěrů a. cerebri media
l 
(Roubec et al., 2012)
l 
l 
l 
l 
63,2 % intraarteriální trombolýza
67,5 % IVT + IAT
83,6% mechanická rekanalizace
Sonolýza – potenciace trombolýzy
ultrazvukem (2MHz)- efekt zatím
neprokázán ve velkých studiích
(Clotbust-ER)
IVT (tPA, alteplase, Actilyse) v léčbě iktu
l 
l 
l 
Ischemická CMP do 4,5 hod. od vzniku obtíží
NIHSS 4-25 bodů (klinická 11-bodová škála)
18-80 let
l 
0,9 mg/kg, max. 90 mg – 10% bolus,
zbytek během 60 min.
l 
TK pod 185/110
CT – časné známky
ischemie <1/3 povodí
l 
a. cerebri media
Molekula alteplasy
IVT u CMP
l 
l 
l 
2008 - v ČR léčeno IVT 3% pacientů s CMP
Cíl: 10% (Rakousko, Skandinávie)
Celoevropský registr trombolýz – SITS – 94 256
pacientů z 1369 center
IC Chomutov
l 
l 
IKTA 2009-2012 – 1512 pacientů
9,9% všech iktů léčeno IVT
IC Chomutov – počet IVT – 2002-2013
(celkem 260 pacientů)
60
50
40
30
20
10
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
IC Chomutov – 2009-2013
472
500
442
450
400
350
359
353
309
2009
2010
2011
2012
2013
300
250
200
150
100
29 32
50
40
0
Počet CMP
IVT
59
55
Krvácení po IVT
§ 
§ 
§ 
Systémové podání – jiná indikace než CMP – riziko mozkového
krvácení cca 0,4 – 3%
IVT pro CMP – riziko mozkového krvácení
cca 6-10% (ischemie mozk. tkáně)
Analýza registru SITS- ČR- 2003-2010 –3053 pac.- SICH 2%
(Bar et al. 2011)
Krvácení po IVT
Hemorhagická infarzace – petechiální krvácení bez
expanzivních projevů
- HI 1 – malé izolované petech. krvácení
- HI 2 – splývavé petech. krvácení
Nemá vliv na výsledný stav pacienta
l 
Krvácení po IVT
Parenchymový hematom – hemorhagie s expanzivním
chováním (v místě ischemie nebo i v jiné části mozku)
- PH 1 – hematom <30% ischemického ložiska s mírným
expanzivním chováním
- PH 2 - >30% ischem. ložiska s výrazným expanzivním
chováním
Může vést ke zhoršení klinického stavu (PH 2)
l 
Symptomatické intrakraniální krvácení - SICH
l 
l 
l 
l 
l 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
PH 2 + zhoršení NIHSS >= 4 body (SITS, ECASS III)
Vyšší riziko krvácení- pacienti s NIHSS > 12
- vyšší glykemie
- městnavé srdeční selhání
- špatně korigovatelná hypertenze v úvodu
Zhoršení pacienta během IVT – STOP, CT kontrola
Actilyse – krátký biologický poločas, maximum hladiny za 30 min.
5 min. po ukončení – 50% hladiny léku
20 min. po ukončení – 10% hladiny léku
Metabolizace v játrech, štěpení na aminokyseliny
Většinou není nutné podávat léky na obnovení hemostázy
(lze zvážit – koagul. faktory, plazma atd.)
Naše krvácivé komplikace 2013
l 
l 
l 
l 
l 
SICH 1/55 = 1,82%
Celkem 3/55 = 5,45%
HI2, PH1, PH2
2x bez změny v klinickém výsledku
1x výrazné zhoršení klinického stavu (PH2)
- 67-letá pacientka, kardioembolizační iktus (parox. FiS)
- IVT podána 4h 29 min od vzniku CMP
- vstupní NIHSS 11 bodů
- vstupně dekapitovaná hypertenze
(TK 240/130), nutnost i.v. medikace
Kazuistika V.F., nar. 1943
l 
l 
l 
l 
l 
70-letý muž, dosud zdráv, bez pravidelné medikace
10.1.2013 v 5,50 ráno po návratu z WC nalezen manželkou
nekomunikující, ochrnutý vpravo
RZP Most– IC Chomutov
Při přijetí – 7,15 hod. (1h 25 min.): TK 245/145, ostatní interní
nález norm.
Neurologicky: globální afázie, těžká pravostranná hemiparesa,
hlavu a bulby stáčí doleva, centr. paresa n. VII l.dx.
– NIHSS 18b. – teritoriální iktus z povodí levé a. cerebri media
Kazuistika V.F., nar. 1943
l 
CT mozku, CT perfuse, CT angiografie, – 7,35 hod. (1h 45 min.)
Uzávěr kmene a. cerebri media vlevo, drobná nekrosa v BG, většina penumbra
Kazuistika V.F., nar. 1943
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
l 
Laboratoř- normální
Dekapitovaná hypertenze – urapidil – bolusy + kontinuálně i.v.
8,15 hod. (2h 25 min.)- TK stále kolem 200 TKS – sonolýza UZ
– insonace M1 vlevo, celkem 60 min.
IVT – Actilyse celkem 77 mg – 8,25 hod. (2h 35 min.)
Klinicky – zhoršení stavu, pravostranná hemiplegie, NIHSS 23b.
Sonograficky – trvá okluze ACM vlevo
Konzultace vyššího pracoviště (KCC)
Překlad k intervenčnímu výkonu
– 9,20 hod. (3h 30 min.)
Kazuistika V.F., nar. 1943
l 
Mechanická rekanalizace ACM – 12,29 hod. (6h 39 min.)- MNUL
(celková anestesie)
Úplná rekanalizace
a. cerebri media
Kazuistika V.F., nar. 1943
l 
Kontrolní CT mozku 11.1.13 (2. den po výkonu), 12.1.
stacionární
Hematom v basálních gangliích
vlevo – PH1
Klinicky zlepšování hybnosti
pravostranných končetin, trvá
afázie
Monitorace –střídá se sinusový
rytmus s fibrilací síní = v.s.
kardioembolizační etiologie iktu
Kazuistika V.F., nar. 1943
l 
CT kontrola – 22.1.13 (13.den po CMP) –ischemie v basálních
gangliích + části povodí a. cerebri media vlevo, hematom
resorbovaný
Léčba: Sedacoron,
Prestarium Neo forte, Agen,
Furon, Amoksiklav, Ofloxin,
LMWH
Doporučení: antikoagulační
léčba s odstupem
23.1.13 (14.den po CMP)Lehká pravostranná
hemiparesa, instabilita PHK
i PDK v Mingazziniho
poloze, schopen chůze po
místnosti s pomocí 1 osoby,
trvá těžká smíšená afázie,
NIHSS 13b.
Souhrn
l 
l 
I přes rizika je intravenosní trombolýza bezpečná
metoda léčby ICMP, asi o 30% zvyšuje
pravděpodobnost nezávislosti pacienta 3 měsíce po
iktu
Čím dříve od vzniku CMP je IVT podána, tím je
účinnější a tím menší je riziko komplikací včetně
mozkového krvácení (time is brain)