Revmatoidní artritida

LABORATORNÍ
LISTY č.24/2013
Červen 2013
Vážené kolegyně a kolegové,
v tomto čísle Laboratorních listů Vám přinášíme podrobnější informace o revmatoidní artritidě. Příjemné čtení.
Vaše Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
REVMATOIDNÍ ARTRITIDA
Artritida patří mezi nejstarší známé nemoci. Zkoumání kloubů prehistorických lidí a egyptských mumií ukázalo, že artritidou trpěli jak
neandrtálci, tak faraoni. Výzkumy kosterních pozůstatků prehistorických zvířat ukazují, že postihovala kupříkladu i dinosaury.
Revmatoidní artritida (RA) zkracuje život v průměru o 10-15 let a končí převážně invaliditou. Vyskytuje se prakticky na celém světě,
prevalence choroby je kolem 1%. Nemocí jsou častěji postiženy ženy, a to třikrát častěji než muži. Objevit se může v kterémkoliv
věku, nejčastěji mezi dvacátým a padesátým rokem. Jedná se o nemoc chronickou, obtíže bývají často doživotní.
RA patří do skupiny autoimunitních onemocnění, tedy onemocnění neznámé etiologie. Předpokládá se společná účast dědičných
a zevních faktorů. Většina nemocných s RA je nositelem některých alel HLA DR4 či HLA DR1 (70-90%). Z hlediska zevních faktorů
se nejčastěji uvažuje o „nastartování“ patologického procesu virovou nebo bakteriální infekcí. Imunitní systém stimulovaný spouštěcím mechanismem (infekt) ztrácí toleranci, reaguje proti zdravé tkáni vlastního těla, poškozuje ji a způsobuje chronický zánět.
Revmatoidní artritida je chronická, destruktivní, zánětlivá choroba, charakterizovaná synoviální hypertrofií a infiltrací kloubního
prostředí zánětlivými buňkami, progredujícími erozemi kosti a chrupavky, s místní dekalcifikací kosti a celkovými rysy zahrnujícími
výraznou tvorbu proteinů akutní fáze a produkci autoprotilátek. Primárně postihuje klouby, ale může postihovat i mimokloubní
struktury a orgány, například plíce, srdce, oči či kůži. V revmatoidním kloubu nejdříve dochází k nahromadění zánětlivých buněk,
které je doprovázeno novotvorbou cév v synoviální membráně. Vzniká bohatě vaskularizovaná granulační tkáň, tzv. panus, která
přerůstá povrch chrupavky a eroduje ji. Současně se dostává přes kostní kompaktu do kostní dřeně. Celý proces zánětu je pravděpodobně započat reakcí komplexu, který tvoří antigen, antigen-prezentující buňka a T-lymfocyt s příslušným receptorem. To vede
ke stimulaci především Th-1 lymfocytů, sekreci prozánětlivých cytokinů (interferon gama, interleukin 2) a aktivaci monocytomakrofágového systému.
Tyto buňky produkují cytokiny, jako tumor necrosis factor alfa, či interleukin 1, jejichž účinky mohou vysvětlit většinu patologických
reakcí v revmatoidním kloubu. Zatím ne zcela jasnou úlohu mají v indukci a udržování zánětu autoprotilátky vyskytující se při RA.
Nejčastější a typickou protilátkou jsou revmatoidní faktory (RF), což jsou protilátky namířené proti Fc části imunoglobulinu G (IgG).
Jsou produkovány zejména plazmatickými buňkami v synoviální membráně. Mohou klasickou cestou aktivovat komplement a štěpné
produkty komplementu přispívají ke tkáňovému poškození, chemotaxi zánětlivých buněk a dalším projevům zánětu. V tomto jsou
zvláště účinné imunokomplexy tvořené IgG-RF.
Spektrum klinických projevů u RA může být rozdílné a zahrnuje mírné případy s lehkou a krátkodobou ranní ztuhlostí, ale i těžké
a imobilizující artritidy s rychlou destrukcí kloubních tkání a závažnými mimokloubními příznaky. Nástup nemoci může být akutní
nebo plíživý. Od počátku se může projevovat postižením kloubů nebo začínat pouze obecnými příznaky zánětu, jako je zvýšená
teplota, hubnutí nebo zduření uzlin, mohou se manifestovat i mimokloubní příznaky, jako jsou kožní uzly, tendosynovitidy,
osteoporóza, vaskulitidy, uveitida, anemie, neuropatie. Charakteristickým příznakem RA jsou bolestivé otoky drobných kloubů na
rukou a zápěstí, se ztuhlostí a ranními pesimy. Déletrvající aktivní onemocnění může vyústit v destrukci a deformaci kloubů
(typicky ulnární deviace).
Pro správnou diagnostiku RA je stěžejní klinické vyšetření, biochemické a imunologické vyšetření krve a rentgenové vyšetření
postižených kloubů.
Klinická kritéria:
• ranní ztuhlost
• artritida tří nebo více kloubních oblastí
• artritida ručních kloubů
• revmatoidní uzly
Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
diagnostické centrum
Bezručova 10
360 01 Karlovy Vary
INFOLINKA ZDARMA
800 183 675, 800 100 590
e-mail: [email protected]
www.sanglab.cz
Sang Lab - klinická laboratoř s.r.o. je:
zakládajícím členem
České laboratoře, z.s.p.o.
a členem Privalab
Laboratorní parametry/nálezy:
• FW a CRP
• hypochromní anémie
• často trombocytóza
• přítomnost revmatoidních faktorů - séropozitivita až u 80% pacientů s RA
• CAVE! nepřítomnost revmatoidních faktorů (séronegativita) nevylučuje diagnózu RA!!!
• Anti-CCP - 96% specifičnost právě pro RA (96%), lze je nalézt v ranném stadiu (až 79%), vysoká prediktivní hodnota ,vyšší
riziko pro nepříznivý průběh onemocnění.
Rentgenové vyšetření:
• eroze nebo nepochybná kostní dekalcifikace lokalizovaná v kloubech nebo jejich okolí.
Diferenciálně diagnosticky je třeba od revmatoidní artritidy odlišovat ankylozující spondylitidu, psoriatickou artritidu, osteoartrózu,
dnu, systémový lupus erytematodes, sklerodermii, polymyozitidu, dermatomyozitidu, revmatickou horečku a parainfekční artritidu.
Protože anti-CCP protilátky mohou být detekovány ve velmi časných stadiích nemoci, významně přispívají k časnému odhalení
nemoci a také k odlišení od jiných druhů autoimunitních onemocnění. Kombinace revmatoidního faktoru s anti-CCP protilátkami
zvyšuje pravděpodobnost diagnózy RA až na 97%. Dle údajů Americké revmatologické společnosti (American College of Rheumatology, ACR) lze anti-CCP nalézt přibližně u 50-60% nemocných v časném stadiu RA – již 3 až 6 měsíců po vzniku příznaků
onemocnění.
Diagnóza je založena především na klinických projevech. V současnosti se používají nově navržená diagnostická kritéria vypracovaná Americkou revmatologickou společností (American College of Rheumatology, ACR) z roku 2009. Nová diagnostická
kritéria nahrazují původní ACR kritéria z roku 1988. Liší se v požadované přítomnosti synovitidy alespoň jednoho kloubu a dále
pak v požadovaném splnění dalších kritérií, kdy se zohledňuje velikost postižených kloubů. Zároveň zapracovávají faktory imunologické, kdy se hodnotí pozitivita či negativita revmatoidního faktoru a anti-CCP protilátek, reaktantů akutní fáze a rovněž se
hodnotí délka trvání symptomů. Diagnóza revmatoidní artritidy může být nově vyslovena pouze v případě, kdy jsou vyloučena jiná
onemocnění a bodovací skóre dosáhne alespoň šesti bodů (viz tabulka). Dle ACR přibližně u 95% nemocných s pozitivitou
anti-CCP dojde v budoucnu k rozvoji RA.
Přítomnost synovitidy alespoň jednoho kloubu, vyloučení jiných onemocnění
KLOUBY
1 střední - velký
0
2 - 10 středních - velkých
1
1 - 3 malé klouby rukou/nohou nebo zápěstí
2
4 -10 malých kloubů rukou/nohou nebo zápěstí
3
> 10 alespoň jeden kloub z rukou/nohou nebo zápěstí
5
SEROLOGIE
RF a anti-CCP obojí negativní
0
RF a anti-CCP obojí nízce pozitivní
2
RF a anti-CCP obojí vysoce pozitivní
3
TRVÁNÍ SYMPTOMŮ
< 6 týdnů
0
> 6 týdnů
1
REAKTANTY AKUTNÍ FÁZE
Normální CRP a FW
0
Abnormální CRP a FW
1
Pro stanovení diagnózy je nezbytné skóre 6 a více bodů.
Včasná diagnostika a časné zahájení léčby u RA jsou nezbytné k udržení kontroly nad nemocí.
Literatura:
1. ZIMA, T. et al. Laboratorní diagnostika. 2. doplněné a přepracované vydání, Praha: Galén-Karolinum, 2007, 906 s.
2. Čes. Revmatol., 13, 2005, No. 3, p. 79-83.
3. KASPER, DL. et al. (2005). Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, McGraw Hill.
4.Pavel Klener,Vnitřní lékařství, Galén 1999
Sang Lab - klinická laboratoř, s.r.o.
diagnostické centrum
Bezručova 10
360 01 Karlovy Vary
INFOLINKA ZDARMA
800 183 675, 800 100 590
e-mail: [email protected]
www.sanglab.cz
Sang Lab - klinická laboratoř s.r.o. je:
zakládajícím členem
České laboratoře, z.s.p.o.
a členem Privalab